Новые возможности эндокринной терапии при распространенном раке молочной железы

Статья в формате PDF.

Обзор современных рекомендаций 

Распространенный рак молочной железы (РМЖ) поддается лечению, но по-прежнему остается слабо курабельным заболеванием, основными целями терапии которого являются увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в терапии HER2-позитивного и люминального подтипов РМЖ, медиана общей выживаемости среди всех пациентов с распространенными стадиями заболевания составляет 2-3 года, хотя диапазон в пределах группы достаточно велик.
Несмотря на бесспорные результаты в применении таргетной терапии при РМЖ, эндокринная терапия (ЭТ) ингибиторами ароматазы III поколения (летрозолом, анастрозолом и экземестаном) при гормонположительном распространенном РМЖ позволяет улучшить общую выживаемость больных и является стандартом лечения первой линии для женщин в постменопаузе. В то же время первичная и приобретенная резистентность заметно ограничивают успех этой терапевтической стратегии. На сегодняшний день предложены конкретные опции для назначения и переключения ЭТ при лечении гормонположительного и HER2-негативного РМЖ, основанные на последних данных клинических исследований, что позволяет увеличить показатели общей и безрецидивной выживаемости. 

В настоящее время существует ряд признанных терапевтических стандартов для лечения РМЖ. В 2005 г. была создана целевая группа онкологов для разработки международных рекомендаций и поиска новых стратегий контроля распространенного РМЖ, которые могут быть применены по всему миру, а также выявления областей, в которых необходимы дальнейшие исследования. Первая Международная конференция по созданию рекомендаций по диагностике и лечению распространенного РМЖ (АВС1) состоялась в ноябре 2011 г. и была ориентирована на создание четких рекомендаций. Вторая Международная конференция (ABC2) состоялась в ноябре 2013 г. и была направлена на обновление существующих рекомендаций.

В рекомендациях АВС1 (2011) были представлены убедительные доказательства того, что ЭТ является предпочтительным вариантом для гормонположительного РМЖ даже при наличии висцеральных метастазов, а также в случаях, когда отсутствуют признаки резистентности к ЭТ или когда заболевание быстро прогрессирует, что требует быстрой терапевтической реакции. Для женщин в пременопаузе подавление функции яичников или их удаление в сочетании с дополнительной ЭТ является терапией первого выбора.
В 2011 г. было предложено применять ингибитор ароматазы (ИА) в качестве первой линии ЭТ у пациенток в постменопаузе. В то же время тамоксифен был представлен как возможный вариант первой линии терапии у ряда пациенток в странах с низким и средним уровнем доходов, а также при отсутствии резистентности к тамоксифену.
После рецидива на терапию ИА в качестве возможных вариантов были представлены различные препараты ЭТ с разными механизмами действия (фулвестрант, мегестрол ацетат).
В последние годы возникла необходимость в пересмотре и модернизации существующих рекомендаций, что было вызвано накоплением результатов исследований, посвященных изучению сочетания эверолимуса и ИА при лечении HER2-негативного и гормонположительного РМЖ у пациенток с приобретенной устойчивостью ЭТ. Также требовалось введение ряда новых определений, которые отсутствовали в рекомендациях АВС1.
В рекомендации ABC2 (2014) были включены определения, касающиеся таких понятий, как «висцеральный криз» и «резистентность к ЭТ». Висцеральный криз – тяжелая дисфункция внутренних органов, определяемая по симптомам и результатам лабораторных исследований, а также быстрое прогрессирование заболевания. Висцеральный криз подразумевает под собой не просто наличие висцеральных метастазов, но и «висцеральное ухудшение», то есть клиническое показание для более быстрой, агрессивной, терапии.
Первичная резистентность к ЭТ – это развитие рецидива в течение первых 2 лет адъювантной ЭТ или прогрессирование заболевания в течение первых 6 мес первой линии ЭТ при метастатическом РМЖ.
Вторичная (приобретенная) резистентность к ЭТ – развитие рецидива во время адъювантной ЭT после первых 2 лет лечения или в течение 12 мес после завершения адъювантной ЭТ, или прогрессирование заболевания после 6 мес после проводимой ЭТ у пациенток с метастатическим РМЖ.
Как и ранее, в рекомендациях АВС2 было отмечено, что ЭT является предпочтительным вариантом для гормонположительного и HER2-негативного РМЖ даже при наличии висцеральных метастазов. В качестве первой линии ЭТ у пациенток в постменопаузе применяются ИА или тамоксифен, в зависимости от типа и продолжительности адъювантной ЭТ. Схема с использованием высоких доз (500 мг) фулвестранта в данном случае может быть как вариант терапии.
Комбинация эверолимуса в ИА является допустимым вариантом для пациенток в постменопаузе при наличии прогрессирования заболевания после использования нестероидных ИА. Данное решение было основано на представленных результатах исследования BOLERO-2.
Напомним, что в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании III фазы BOLERO-2 было показано, что эверолимус (mTOR-ингибитор) расширяет возможности лечения для женщин в постменопаузе с гормонположительным, HER2-негативным распространенным РМЖ, который прогрессирует на фоне терапии нестероидным ИА. Эверолимус при добавлении к экземестану обеспечивает значительное продление выживаемости без прогрессирования (около 5 мес). Данные, представленные консенсусом ABC2, продемонстрировали также увеличение общей медианы выживаемости на 4 мес, однако оно не было статистически достоверным.

Кроме того, в пользу включения терапии эверолимусом в рекомендации АВС2 свидетельствуют результаты исследования TAMRAD, в котором сравнивали лечение комбинацией эверолимуса с тамоксифеном с монотерапией тамоксифеном у пациентов с резистентностью к ИА. В исследовании TAMRAD было показано продление общей выживаемости на фоне комбинированного лечения.
В рекомендации АВС2 вошло положение, что добавление эверолимуса к ингибиторам ароматазы является допустимым вариантом для пациенток в постменопаузе с прогрессированием заболевания после терапии нестероидным ИА, поскольку приводит к значительному продлению выживаемости без прогрессирования. При принятии решения о назначении комбинированного лечения нужно учитывать токсичность, связанную с применением данной комбинации, и основываться на специфике конкретного клинического случая. Преимущества, достигаемые при применении комбинированной терапии, должны быть оценены с учетом развития токсических эффектов, таких как стоматит, пневмония, явления гипергликемии. Назначение комбинированного лечения эверолимуса с экземестаном должно производиться врачами, имеющими опыт в управлении побочными эффектами, которые развиваются при применении этих препаратов.
Таким образом, согласно рекомендациям ABC2 оптимальный режим терапии после ИА на сегодняшний день не определен. Доступные варианты лечения включают (но не ограничиваются таковыми) тамоксифен, ИА с другим механизмом действия (фулвестрант, мегестрола ацетат) и эверолимус в сочетании с ИА.
Эверолимус используется перорально, что оптимально для пациента. Кроме того, использование комбинации с экземестаном характеризуется оптимальным профилем безопасности, что расширяет возможности терапии для пациентов с прогрессирующим гормонположительным и HER2-негативным распространенным РМЖ после ИА.

Рис. 1. Терапевтический алгоритм после адъювантной терапии тамоксифеном

 

Учитывая тот факт, что в рекомендациях АВС2, NCCN отсутствуют четкие алгоритмы переключения последовательности ЭТ при развитии прогрессирования заболевания, с практической точки зрения представляют интерес рекомендации немецкой группы специалистов AGO 2013. Для пациенток в постменопаузе рекомендовано несколько вариантов ЭТ. Обновленный анализ исследований SWOG и FACT поддерживает назначение фулвестранта в дозе 500 мг после адъювантной терапии ИА. Фулвестрант стал одним из предпочтительных вариантов в первой или второй линиях ЭТ первичного РМЖ. Фулвестрант в дозе 250 мг остается утвержденным вариантом лечения, согласно результатам современных исследований его эффективность сопоставима с ИА (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Терапевтический алгоритм после адъювантной терапии ИА

Источники
1. AGO Recommendations for Diagnosis and Treatment of Patients with Advanced and Metastatic Breast Cancer: Update 2013.
2. ESO-ESMO 2-nd international consensus guidelines for advanced breast cancer, ABC2, 2014.

Подготовила Катерина Котенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

15.01.2021 Онкологія та гематологія Клінічні настанови ESMO щодо діагностики, лікування та спостереження пухлин із невідомим первинним вогнищем

Пухлини з невідомим первинним вогнищем (ПНПВ) – ​гетерогенна група метастатичних пухлин, при яких стандартна діагностика не дає змоги ідентифікувати місце походження первинної пухлини. ПНПВ становлять 3-5% усіх злоякісних новоутворень. Унікальна біологія цих пухлин залишається майже не відомою [1]. Тим не менше, сучасні дані свідчать про те, що метастатична дисемінація може відбуватися за відсутності росту первинної пухлини внаслідок метастатичної агресивності, властивої раковим клітинам. Явище хромосомної нестабільності нещодавно було запропоновано як пояснення частини незвичайних клінічних проявів, хіміорезистентності та поганих результатів лікування пацієнтів із ПНПВ [2]….

15.01.2021 Онкологія та гематологія Вроджені коагулопатії: сучасні погляди на діагностику та лікування

Сьогодні до вроджених коагулопатій належать такі захворювання: гемофілія А та В, хвороба Віллебранда й рідкісні дефіцити факторів згортання крові (І, ІІ, V, VII, X, XI, XII та XIII). Серед них найпоширенішим захворюванням є гемофілія А (рис.). Термін «гемофілія» вперше застосував Friedrich Hopff у 1828 р. [1]. Сучасне тлумачення терміна «гемофілія» включає два основних захворювання: гемофілія А, коли виявляють дефіцит фактора згортання крові людини VIII (FVIII), та гемофілія В при дефіциті фактора IX (FIX). …

Ещё не вечер! Новое в лечении рака | Здоровая жизнь | Здоровье

В мире от этой болезни ежегодно погибают полмиллиона женщин. А в России один этот вид рака в год уносит почти столько же жизней, сколько и все ДТП (24 и 27 тысяч человек соответственно).

Наши эксперты:

—  химиотерапевт, ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, доктор медицинских наук Елена Артамонова;

—  исполнительный директор Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), кандидат медицинских наук Илья Тимофеев;

—  руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодёжи с онкологическими заболеваниями ФГБУ ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачёва, доктор медицинских наук Николай Жуков.

Красный уровень опасности

Прогноз заболевания и шанс на излечение зависит от стадии опухоли (от I до IV). На первой стадии показано только хирургическое лечение (иногда — вместе с гораздо более щадящей, чем при запущенных стадиях, лекарственной терапией). Но таких больных в России — всего 13,1% от общего числа. При этом результаты лечения I стадии наиболее оптимистичны — благодаря современной терапии удаётся вылечить почти 100% больных. В случае если заболевание выявлено на более поздних стадиях, больным необходимо гораздо более агрессивное комплексное лечение, которое не может гарантировать столь же успешных результатов. Благодаря современной диагностике (маммографии, УЗИ молочных желёз) и, в не меньшей степени, просвещению населения частота выявления болезни на поздних стадиях снизилась (с 36,4% в 2010 году до 31,9% в 2013-м), однако до сих пор в России в трети случаев болезнь выявляется уже на III–IV стадии. На данный момент 5 лет и более у нас живут лишь около 15% больных с IV стадией заболевания, в то время как в США черту 5‑летней выживаемости пересекают 24% таких больных. Во многом это обусловлено различиями в обеспеченности инновационными препаратами.

Надо ли лечиться, если нельзя вылечиться?

Многие люди уверены, что онкологические заболевания фатальны и лечиться от них бесполезно. Это не так. На ранней стадии в подавляющем большинстве случаев любой рак излечим. Но с ростом стадии шансы на выздоровление стремительно тают, а при появлении отдалённых метастазов (IV стадия) при большинстве опухолей полное излечение становится невозможным. Поэтому тема метастатического рака — одна из самых тяжёлых в медицине. Тем не менее в последнее время и в этой области стали происходить изменения, которые не могут не радовать.

Так, несмотря на то что полностью вылечить распространённый рак молочной железы, когда метастазы появились в отдалённых органах, сегодня, к сожалению, невозможно, это не значит, что лечение бессмысленно. Если ещё недавно половина подобных больных не переживала и двух лет с момента выявления отдалённых метастазов, то сегодня буквально на наших глазах в онкологии происходят существенные перемены. Эта болезнь из неизлечимого заболевания с быстрым финалом превращается в хроническую болезнь. Да, вылечить её нельзя, но уже сегодня в большинстве случаев можно её довольно успешно и долго сдерживать. При этом при проведении эффективного лечения больная практически ничем не отличается от здорового человека — так же работает, отдыхает и радуется жизни. Единственное отличие — ей приходится периодически посещать врача для получения противоопухолевой терапии. Ведь когда-то и сахарный диабет считался смертельным заболеванием, а сегодня это лишь особый образ жизни. И похожая тенденция уже наметилась и в онкологии!

Будем жить!

При этом арсенал лекарств для контроля метастатического рака молочной железы уже столь велик, что оставляет врачу и пациентке возможность выбора лечения. Для выбора оптимальной тактики необходимо правильно классифицировать заболевание по молекулярно-генетическому профилю, так как оно неоднородно. Наиболее распространённым подтипом РМЖ является так называемый гормон-рецептор положительный HER2 — негативный рак молочной железы, составляющий до 70% опухолей этого органа. Отличительной особенностью данного подтипа является его зависимость от «гормональной подпитки» — уровня женских половых гормонов в организме пациентки. В связи с этим гормонотерапия (а точнее — антигормонотерапия) оказалась крайне эффективным и при этом гораздо менее токсичным, чем традиционная химиотерапия, методом лечения гормонозависимого метастатического рака молочной железы.

И хотя большинству пациенток рано или поздно потребуется проведение химиотерапии, но эта потребность возникнет гораздо позже, когда опухоль потеряет чувствительность к более «мягкой» гормональной терапии. Но начинать лечение гормонозависимого рака сегодня рекомендуется именно с гормональных препаратов. Однако у химиотерапии, к сожалению, нет альтернативы, когда у пациентки имеется висцеральный криз — то есть множественное поражение внутренних органов с нарушением их функции.

Смотрите также:

Иммунотерапия при онкологии: современная методика лечения рака

Иммунотерапия – это новое слово в лечении онкологических заболеваний. В ее основе лежит более детальное понимание взаимодействия организма и опухоли.

В последние несколько лет в лечении онкологии происходит революция, где на помощь традиционной химиотерапии приходит более узконаправленное и эффективное лечение.

Если коротко проследить эволюцию лекарственной терапии злокачественных опухолей, то химиотерапия – это воздействие специальными цитостатическими препаратами на клетки опухоли. Эти препараты поражают в первую очередь клетки, которые быстро делятся. Отсюда прямое следствие, что поражаются не только опухолевые, но и здоровые ткани. Но химиотерапия универсальна и может быть назначена практически при любой опухоли на всех этапах лечения. Следующим ключевым этапом было появление таргетной терапии, которая избирательно воздействует на сигнальные пути межклеточных взаимодействий. Таргетная терапия бьет в определенную мишень, но опухолевые клетки со временем приобретают возможность находить новые пути для своего развития. Возможности применения таргетной терапии ограничены наличием этих мишеней, что в большинстве случаев удается выяснить при проведении иммуногистохимического исследования. Примером таргетной терапии является добавление трастузумаба пациентам с Her-позитивным раком молочной железы.

Лечение рака иммунотерапией

Сравнительно недавно (первый препарат вошел в широкую клиническую практику в 2013 г.) появился принципиальный вид лечения. Дело в том, что в организме каждого человека происходит постоянная борьба иммунной системы с опухолевыми клетками, и во многом появление злокачественной опухоли связано с дефектом иммунной системы. Используя специальные механизмы внутреннего контроля опухолевые клетки приобретают способность «ускользать» от иммунной системы.

Ответ иммунной системы на опухоль представляет собой цепь реакций, где дефект одного звеньев блокирует весь цикл. В целом этот цикл можно описать так:

• клетки опухоли экспрессируют антигены, которые в различной степени отличают опухоль от нормальной ткани
• эти антигены захватываются и обрабатываются антигенпрезентирующими клетками, такими как дендритные клетки
• далее антиген презентуется клеткам иммунной системы, в т.ч. Т- и В-лимфоцитам
• иммунная система узнает и отвечает на эти антигены, в особенности за счет выработки цитотоксических Т-клеточных антигенспецифических ответов и развития иммунологической памяти
• цитотоксические эффекторные Т-клетки перемещаются к опухоли и атакуют клетки, экспрессирующие антиген

Множество опухолевых клеток уничтожается еще до появления клинических признаков рака, а некоторые опухоли находятся в состоянии равновесия с иммунной системой до тех пор, пока какое–либо событие не изменит баланс в ту или иную сторону. Однако опухолевые клетки адаптируются и меняются путем своего естественного развития, чтобы ускользнуть от иммунного ответа.

Сегодня мы можем воздействовать на как минимум 2 звена, запуская этот цикл заново:

1. Анти–CTLA4 (Ипилимумаб) блокирует рецептор на мембране Т-лимфоцитов, который выключает активацию иммунитета. В нашем организме все сбалансировано, и если иммуная система будет «слишком активна», то начнет атаковать нормальные клетки организма – так возникают аутоиммунные заболевания. Данный препарат блокирует механизм «блокирования» иммунной системы, позволяя ей «раскрутить» противоопухолевый иммунитет и увеличить количество Т-лимфоцитов, которые будут атаковать опухоль.  
2. Ингибиторы контрольных точек. Это моноклональное антитело, блокирующее рецепторы клеточной гибели PD1 (пембролизумаб, ниволумаб) и их лиганды PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб). Активация рецепторов PD1 специальным лигандом, который находится на поверхности опухолевых клеток, запускает механизм клеточной гибели клеток иммунной системы. Этот механизм предусмотрен в норме для соблюдения баланса иммунитета, но используется опухолевыми клетками для «ускользания». Препараты этой группы блокируют этот механизм, позволяя иммунной системе снова видеть и атаковать опухолевые клетки.

Данная терапия сегодня активно изучается и используется в лечении метастатической меланомы, немелкоклеточного рака легких, рака мочевого пузыря, колоректального рака, лимфомы Ходжкина, карциномы Меркеля, рака головы и шеи, печени и некоторых других опухолях в определенных обстоятельствах.

Но, к сожалению, пока она работает лишь в ограниченном числе случаев — 10-30%.

Иммунотерапия эффективна тогда, когда противоопухолевый иммунный ответ имеется, но он заблокирован.

Но в большинстве случаев (более 70%) по тем или иным причинам иммунный ответ не реализуется. В настоящее время ведется множество исследований, направленных на моделирование иммунного ответа.

Одной из отличительных особенностей является то, что если на иммунотерапию возникает ответ, то он часто может быть очень длительным.

На фоне иммунотерапии также возникает токсичность, в том числе и серьезная. Она имеет другой профиль, нежели чем при стандартной химиотерапии. Связаны эти побочные действия с аутоиммунными реакциями на фоне «гиперактивного» иммунитета. Среди них отмечают:

• кожную сыпь и витилиго
• энтероколит
• гепатит
• тиреоидит
• пневмонит
• гипофизит
• увеит
• надпочечниковую недостаточность
• нефрит
• артрит и дерматомиозит
• панкреатит, аутоиммунный диабет

Очень важно, чтобы проведение этой терапии осуществлялось врачами-онкологами, имеющими опыт как проведения данной терапии, так и выявления на ранней стадии этих осложнений и их лечения. Раннее распознавание осложнений позволяет провести эффективное лечение коротким курсом глюкокортикостероидов, однако ряд побочных эффектов может длиться постоянно и требовать заместительной терапии (например, при аутоиммунном поражении щитовидной железы).

Что вы получите от иммунотерапии в клинике Рассвет

В клинике Рассвет проводятся все виды противоопухолевого лечения, в том числе и иммуноонкологичекими препаратами. Наличие у нас врачей практически всех специальностей позволяет привлекать их для решения сложных случаев и совместно обеспечивать лучший контроль над побочными действиями.

Иммунотерапия РМЖ и опухолей ЖКТ – подходы и перспективы

14-15 мая 2020 г. мы организовали онлайн-конференцию НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» «Современные возможности терапии опухолей ЖКТ и рака молочной железы». В трансляции приняли участие 17 лекторов и более 200 зрителей из 9 стран мира, включая Западную Европу и Южную Америку.

Первый день конференции был посвящён достижениям иммунотерапии колоректального, гепатоцеллюлярного рака и рака желудка. Второй – стратегиям диагностики и лечения РМЖ, в том числе в условиях COVID-19. 

Иммунотерапия и опухоли ЖКТ

Зав. отделением комбинированных методов лечения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Андрей Альбертович Мещеряков открыл онлайн-конференцию лекцией «Опухоли ЖКТ: актуальные нерешенные вопросы». Он напомнил, что колоректальный рак занимает 2 место по заболеваемости и смертности в России, на момент постановки диагноза отдаленные метастазы обнаруживают у 25 % больных, метастазы развиваются у ½ всех пациентов с данным видом рака. Большинство пациентов с метастатическим КРР инкурабельны. Тем не менее, появляются новые линии терапии, и медиана выживаемости больных КРР растет. Лектор привел рекомендации RUSSCO и АОР по лечению больных с с микросателлитной нестабильностью и с мутацией BRAF. Также автор отметил существенное расширение возможностей лечения гепатоцеллюлярного рака:

— в 2007 г. в первой линии терапии ГЦР одобрен Сорафениб;

— в 2017 г. FDA и EU одобрили Нивололумаб и Регорафениб для пациентов, получавших ранее Сорафениб;

— в 2018 г. одобрение FDA и EU получил Ленватиниб для лечения распространенного ГЦР в 1 линии.

В течение первого года после постановки диагноза «рак желудка» умирают 50% больных. Андрей Альбертович напомнил о значимых биомаркерах (PD-L1, HER2+, MSI-H), определение которых влияет на выбор схемы терапии при данном виде рака, в том числе иммунопрепаратами.

Иммунотерапия при микросателлитной нестабильности

О «золотом стандарте» в определении микросателлитной нестабильности, рассказала к.м.н. Анастасия Ильинична Cендерович, генетик лаборатории иммуноморфологии и молекулярной генетики ЦКБ с поликлиникой̆ УДП РФ. Диагностика MSI становится все более востребованным тестом при колоректальном раке (КРР) и раке желудка и является важным прогностическим показателем, в частности, для установления чувствительности к иммунотерапии ингибиторами контрольных точек.

Д.м.н. Алексей Александрович Трякин, главный научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии онкологического центра им. Н.Н. Блохина, подтвердил, что MSI-H является точным предиктивным маркером, позволяющим максимально персонифицировать лечение пациентов с мКРР, и привел данные исследований терапии Ниволумабом +- Ипилимумабом или Пембролизумабом в качестве нового стандарта для пациентов с распространенным КРР с dMMR/MSI-H, уже получавших терапию.

Об опыте применения двойной иммунотерапии в лечении молодой пациентки с раком поперечно-ободочной кишки с метастатическими поражениями печени, забрюшинных и внутригрудных лимфоузлов, с выявленной микросателлитной нестабильностью рассказала заведующая отделением химиотерапии Московской городской клинической онкологической больницы №1 к.м.н. Марина Александровна Лядова.

Клинические случаи эффективного применения Ниволумаба в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком и микросателлитной нестабильностью продемонстрировали химиотерапевт ГКБ им. Д.Д. Плетнёва д.м.н. Владимир Александрович Лукьяненко и к.м.н. Вячеслав Андреевич Чубенко, заведующий онкологическим химиотерапевтическим отделением солидных опухолей Санкт­-Петербургского клинического научно­-практического центра специализированных видов медицинской помощи.

Иммунотерапия ГЦР и рака желудка

Об эффективности иммунотерапии в лечении гепатоцеллюлярного рака, изменения подхода к классификации ГЦР и клинических исследованиях лекарственной терапии ГЦР в России рассказал д.м.н. Валерий Владимирович Бредер, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии No17 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Клинический случай применения иммунотерапии в лечении ГЦР представила к.м.н. Полина Сергеевна Феоктистова, заведующая отделением химиотерапии МКНЦ им. А.С. Логинова.

К.м.н. Наталья Сергеевна Бесова, старший научный сотрудник отделения химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина продемонстрировала данные, показавшие вероятность того, что рак желудка с MSI-H мало чувствителен к химиотерапии, а экспрессия PD-L1 является негативным прогностическим фактором общей выживаемости. О клиническом опыте применения иммунотерапии в лечении пациентов с опухолями ЖКТ рассказали Шепель Артем Олегович, заведующий 2­ онкологическим отделением ГКБ им.  Д.Д. Плетнёва, и к.м.н. Альбина Сергеевна Жабина, врач­ Санкт­-Петербургского клинического научно­практического центра специализированных видов медицинской помощи.

Рак молочной железы и COVID-19

Большой интерес слушателей вызвал доклад д.м.н. Ирины Владимировны Колядиной, профессора кафедры онкологии РМАНПО. Ирина Владимировна привела данные китайских коллег, согласно которым риск развития тяжелого течения COVID-19 у пациенток с онкопатологией, перенесших операцию или ХТ в последний месяц перед заражением коронавирусной инфекцией, в 5,4 раза выше, чем у больных с COVID-19 без онкопатологии.

Лектор суммировала рекомендации ACS, NCCN, ESMO и ASCO и ответила на следующие вопросы:

• Когда операция должна быть выполнена пациенткам с РМЖ, а когда можно предложить альтернативное лечение?
• Каким может быть алгоритм лечения первично-операбельного РМЖ в условиях пандемии в фазе I?
• Какие правила по ведению хирургических больных соблюдать во время пандемии?
• Как оптимизировать лекарственные режимы? Есть ли рекомендации по иммунотерапии в условиях пандемии?
• Когда лучевая терапия должна быть выполнена, а когда может быть отложена?
• Как лечить пациентов с онкопатологией и COVID?

Рак молочной железы: типы, диагностика, тактика лечения

HR+HER2-негативный РМЖ – лидирующий биологический вариант как при ранних, так и при распространенных стадиях. Выживаемость больных зависит от биологического подтипа распространенного РМЖ, подчеркнул д.м.н. Андрей Альбертович Мещеряков и порекомендовал клиницистам быть предельно внимательными при прочтении заключений патоморфолога, оставаться на связи с морфологом, уточнять детали, если их нет в описании, чтобы избежать недопонимания в интерпретации диагноза.

Об особенностях, на которые необходимо обращать внимание клиницистам и морфологам при диагностике и лечении люминального рака, рассказал к.м.н. Николай Александрович Козлов, врач­ патологоанатом отдела морфологической и молекулярно­генетической диагностики опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Лектор напомнил о необходимости контроля изменчивости суррогатных маркеров (ER, PR, HER2/neu), что позволяет динамически менять и оптимизировать тактику лечения.

При отсутствии признаков висцерального криза гормонотерапия является стандартом первой линии лечения гормоночувствительного HER2- мРМЖ, рассказала к.м.н. Елена Ивановна Борисова, старший научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина. При принятии решения о последующих линиях лечения автор рекомендует учитывать чувствительность к гормонотерапии, указывает на целесообразность биопсии метастатического очага с определением ГР, HER2, PIK3CA мутации.

О результатах исследований препарата Абемациклиб, о роли и возможных побочных эффектах и ограничениях применения CDK4/6 ингибиторов подробно рассказала к.м.н. Инна Петровна Ганьшина, ведущий научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина.

С обзором российских и зарубежных клинических рекомендаций по лечению метастатического рака молочной железы выступила д.м.н. Марина Борисовна Стенина, ведущий научный сотрудник онкологи­ческого отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтического) №2 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Об исследовании MONARCh2 (исследовании II фазы по оценке препарата Абемациклиб у пациентов с ГР+ HER2- метастатическим раком молочной железы, получавших предшествующую терапию) рассказала к.м.н. Дарья Александровна Филоненко, онколог отделения комбинированных методов лечения НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина, и представила клинический случай. 

Технический организатор мероприятия – ООО «Медицина Сегодня».

Хотите принять участие в следующей конференции? Напишите нам: [email protected].

При поддержке:

ФАРМАТЕКА » Трастузумаб эмтанзин в терапии HER2-положительного метастатического рака молочной железы у пациенток с висцеральным кризом

Актуальность

В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е или 2-е место (20–25 % всех случаев рака). Более чем у половины больных РМЖ на том или ином этапе заболевания развиваются отдаленные метастазы. Метастатический РМЖ (мРМЖ) – неизлечимое заболевание, однако современные лечебные подходы позволяют достигать клинически значимых результатов. Выявление все новых и новых молекулярно-генетических и иммуногистохимических маркеров и их корреляций позволяет индивидуализировать тактику лечения больных [1]

К наиболее значимым факторам неблагоприятного прогноза при мРМЖ относится избыточная экспрессия HER2 – трансмембранного рецептора с активностью тирозинкиназы, что служит результатом амплификации гена HER2 в 17-й хромосоме [2, 3]. Исследования показали, что HER2-положительный подтип чаще встречается среди молодых женщин с распространенными стадиями болезни, характеризуется высокой агрессией и быстрой диссеминацией опухолевого процесса, не зависит от размеров опухоли. Даже при минимальных размерах карцином и в отсутствие поражения регионарных лимфоузлов гиперэкспрессия HER2 ассоциирована с неблагоприятным течением заболевания [3, 4]. Сегодня определение HER2-статуса при РМЖ обязательно для всех стадий заболевания, необходимо для оценки прогноза и выработки оптимального лечебного алгоритма. Определение HER2-статуса в опухоли стандартизировано и выполняется на парафиновых блоках опухоли с помощью иммуногистохимического анализа и при сомнительном результате анализа (HER2-2+) дополняется определением амплификации гена методом гибридизации in situ (ISH) [5–7].

Анти-HER2-терапия в настоящее время является стандартным подходом к лечению больных раком молочной железы (РМЖ) с гиперэкспрессией HER2 или амплификацией гена HER2 и обычно дополняет химио- или гормонотерапию [8].

Трастузумаб эмтанзин (T-DM1) представляет собой конъюгат антитела и химиопрепарата (ADC), доставляющий последний непосредственно в HER2-положительные раковые клетки, благодаря чему ограничивается повреждение здоровых тканей [8, 9].

Механизм противоопухолевого действия T-DM1 складывается из эффектов трастузумаба и DM1 и является многоступенчатым: на I этапе трастузумаб связываясь с HER2-рецептором, осуществляет весь спектр своего противоопухолевого воздействия, а именно вызывает блокаду сигнальных путей HER2, активирующих рост опухоли, и маркирует опухолевую клетку для иммунной системы. Далее образовавшиеся комплексы поступают внутрь клетки посредством обычного эндоцитоза, где при участии внутриклеточных ферментов происходит разрушение линкера и высвобождение химиопрепарата DM1, который вызывает гибель клетки за счет нарушения полимеризации микротрубочек и остановки клеточного цикла [8, 9].

Применение трастузумаба эмтанзина в монотерапии во второй линии лечения метастатического HER2-позитивного РМЖ позволяет добиваться существенного увеличения общей выживаемости до 2,5 лет и увеличить медиану времени до прогрессирования заболевания на 50% по сравнению со стандартной комбинацией лапатиниба и капецитабина (по данным исследования EMILIA) [10–12]. Представленные данные крупных рандомизированных исследований говорят о том, что современная терапия HER2-положительного РМЖ позволила перевести фатальное течение заболевания в длительно контролируемую форму [11, 12].

Задачей нашего исследования стала оценка эффективности и связанной с ним токсичности препарата трастузумаб эмтанзин (T-DM1) при лечении метастатического РМЖ у пациенток с висцеральным кризом.

Методы

В исследование включены пациентки с HER-2 положительным статусом мРМЖ, у которых имело место прогрессирование после адъювантной химио- или гормонотерапии с трастузумабом либо прогрессирование на 1-й линии химиотерапии (ХТ) и трастузумаба с развитием висцерального криза, ECOG≤2, с адекватной функцией печени, почек, костного мозга. Т-DM1 применялась в качестве 2-й линий лечения мРМЖ. Препарат назначался в дозе 3,6 мг/кг 1 раз 3 недели. Оценку эффекта проводили каждые 2–3 курса, согласно критериям RECIST 1.0, по результатам спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Оценивали непосредственный противоопухолевый эффект. Токсичность проведенного лечения оценивалась согласно критериям CTCAE 4, анализ общей и безрецидивной выживаемости – по Каплану–Майеру. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0.

В исследование были включены 14 пациенток в возрасте 30–49 лет, средний возраст составил 44 года (табл. 1).

По рецептурному статусу женщины распределялись следующим образом: ER+ и/или PR+ – 6 (42,9%), ER- и/или PR – 8 (57,1%).

Все больные мРМЖ исходно имели различные стадии заболевания, представленные в табл. 2.

У 71,42% пациенток исходно имела место III стадия процесса. Независимо от исходной стадии болезни к началу терапии у всех пациенток был метастатический распространенный опухолевый процесс.

У 7 (50%) пациенток отмечено прогрессирование заболевания на фоне адъювантной терапии трастузумабом, у 2 (14,3%) – на фоне гормонотерапии и трастузумаба, у 5(35,7%) – на фоне таксанов и трастузумаба.

В табл. 3 представлено распределение висцеральных метастазов: в процесс было вовлечено более трех органов и систем 4 (28,6%) пациенток: кости, печень, легкие. Метастатическое поражение одного органа у 5 (35,7%) пациенток было представлено поражением легких, сочетанное поражение легких и головного мозга у 5 (35,7%). Терапию трастузумабом эмтанзином начинали при относительно удовлетворительном состоянии пациентов (ECOG-1–2), удовлетворительных гематологических и биохимических показателях крови.

Проведено от 3 до 8 курсов лечения препаратом Т-DM1, терапию продолжали до достижения максимального эффекта или прогрессирования заболевания, или неприемлемой токсичности.

Таким образом, 3 (21,4%) больным проведено 8 курсов; 5 (35,7%) – 3 курса и в связи с прогрессированием процесса пациентки подверглись другому лечению. Остальные 6 (42,8%) пациенток получили по 6 курсов противоопухолевой терапии.

Результаты

Результаты проведенного лечения представлены на рис. 1.

Общий ответ составил 71,4% (10 пациенток), из них у 1 (7,1%) наблюдалась полная ремиссия (ПР), у 2 (14,3%) – частичная (ЧР), у 7 (50%) пациенток – стабилизация процесса. Прогрессирование процесса отмечено у 4 (28,6%) пациенток.

Медиана безрецидивной выживаемости не достигнута из-за небольшого срока наблюдения. Общая безрецидивная выживаемость составила 58%, медиана общей выживаемости – 9 месяцев. Общая годичная выживаемость составила около 71,4% (рис. 2).

Полученные данные по безрецидивной и общей выживаемости подтверждают мнение многих авторов об эффективности применения препарата трастузумаб эмтанзин в группе больных, ранее получавших лечение таксанами и трастузумабом, а продолжительность изучаемых показателей соответствовала литературным данным [3, 10].

При изучении токсичности проводимой химиотерапии, согласно CTC AE 4.0, нами было проанализировано 76 курсов ХТ. Согласно публикациям, к наиболее частым серьезным побочным эффектам относятся астения, тромбоцитопения, рвота, боли в животе. Из негематологических осложнений в нашей группе больных преобладали гастроинтестинальные (72%). Из них (гастроинтестинальных осложнений) чаще наблюдались тошнота – в 26,3%, боли в животе – 26,3%.

Спектр и выраженность токсических проявлений терапии препарата Т-DM1 представлены в табл. 4.

В целом следует отметить удовлетворительную переносимость препарата, несмотря на перечисленные возможные побочные эффекты, следует обратить внимание на астению 1–2-й степеней – 73,7%. Побочные эффекты в основном были слабо выражены, при появлении 3-й степени и более адекватно поддавались лекарственной коррекции.

Имея собственный опыт применения препарата Т-DM1, хотелось бы продемонстрировать наиболее впечатливший нас результат применения препарата первой линии терапии метастатического HER2-положительного РМЖ при прогрессировании во время проведения адъювантной терапии препаратом трастузумаб.

Клинический случай

Пациентка Д. 62 лет находилась на обследовании и лечении в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ с 07.12.2016.

Образование в железе обнаружила в ноябре 2016 г., самостоятельно обратилась в РНИОИ. Обследована, выполнена трепанбиопсия опухоли правой молочной железы 07.12.2016. Верификация процесса ГА № 102350-351: карцинома. При иммуногистохимическом исследовании опухоли левой молочной железы выявлено отсутствие экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогена (ER-и PR-, Ki-67 80%). Реакция антител с рецепторами HER2/neu 3+. Спиральная рентгеновская компьютерная томография (СРКТ) головного мозга от 07.12.2016: без очагов.

СРКТ органов шеи, грудной клетки (ОГК), брюшной полости (ОБП) и органов малого таза (ОМТ) от 07.12.2016: легкие без очагов, печень без очагов, внутригрудные, забрюшинные лимфоузлы не увеличены, патологических объемных образований в полости малого таза не выявлено.

В костях без деструкции. Остеохондроз L5–S1. В правой молочной железе опухоль 3,4×3 см, аксиллярные л/у справа до 4 см.

В результате проведенного обследования пациентке установлен диагноз «рак правой молочной железы T4N2Mo, St IIIB, нелюминальный HER-2-позитивный, кл. гр. т2».

С 12.12.2016 проведено комплексное лечение: 4 курса препаратами доксорубицин, эндоксан (циклофосфамид), далее 4 курса пертузумаб, трастузумаб, доцетаксел.

На этапах выполнялось контрольное обследование: СРКТ головы, шеи, ОГК, ОБП и малого таза от 09.06.2017: без онкопатологии.

22.06.2017 выполнена радикальная мастэктомия справа. ГА № 55368-78/17 инфильтрирующая карцинома неспецифического типа, склероз, лечебный патоморфоз 2-й степени, № 55368-78/17, в оставшейся молочной железе, клетчатках и лимфоузлах опухолtq нет.

С 13.07 по 09.08.2017 проведен курс лучевой терапии на послеоперационный рубец СОД 50 гр, на подключичную зону справа СОД 44 гр. Затем таргетная адъювантная терапия трастузумабом в течение года.

В январе 2018 г. на фоне таргетной адъювантной терапии трастузумабом появились жалобы на кашель, одышку, головокружение, головные боли.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием от 13.01.2018. Заключение: МР-картина солитарного опухолевого поражения левой затылочной доли 7×7 мм интракортикально с наличием перифокального отека до 11×11 мм. Кортикальная атрофия, лейкодистрофия (рис. 3а).

При дообследовании СРКТ органов шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 13.01.2018: с обеих сторон множественные метастатические очаги до 1,3 см, увеличение предаортальных лимфоузлов 1,2 см (рис. 4а).

Принято решение о назначении пациентке препарата трастузумаб эмтанзин в дозе 3,6 мг/кг внутривенно 1 раз в 21-й день. На текущий момент проведено 18 циклов терапии препаратом, достигнут полного ответа.

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием от 07.12.2018. Заключение: МР-картина незначительной диффузной кортикальной атрофии мультифокальных супратенториальных очагов глиоза сосудистого генеза. Метастатическое поражение не определяется (рис. 3б).

СРКТ органов шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 07.12.2018: данных за метастатическое поражение легочной ткани не выявлено (рис. 4б). Пациентка ведет активный образ жизни, работает. Из побочных эффектов, связанных с терапией, тошнота 1–2-й степеней. Планируется продолжение терапии препаратом трастузумаб эмтанзин.

Заключение

Проведенный нами анализ применения препарата Т-DM1 показал, что препарат обладает достаточно высокой эффективностью для пациенток с HER-2-положительным мРМЖ при достаточно благоприятном профиле токсичности.

1. Кит О.И., Шатова Ю.С., Новикова И.А. и др. Экспрессия р53 и BCL2 при различных подтипах рака молочной железы. Фундаментальные исследования. 2014;10:85–8.

2. Саманева Н.Ю., Владимирова Л.Ю., Новикова И.А. и др. Опыт определения HER2 статуса циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови у больных с местно-распространенным раком молочной железы приHER2-негативном подтипе опухоли. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(4):634–37. Doi: https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13124.

3. Сидорова С.С., Панферова Е.В., Пономаренко Д.М. и др. Применение T-DM1 (Кадсила) при метастатическом HER2-позитивном раке молочной железы. Эффективная фармакотерапия. 2018;31:16–8.

4. Белохвостова А.С., Рагулин Ю.А. Возможности терапии Her-2-позитивного местно-распространенного рака молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2015;11(1):43–47. Doi: https://doi.org/10.17650/1994-4098-2015-1-43-47.

5. Стенина М.Б. Персонализированный подход к терапии распространенного HER2-положительного рака молочной железы. Современная онкология. 2014;03:21–6.

6. Колядина И.В., Поддубная И.В. Современные возможности терапии HER2-положительного рака молочной железы (по материалам клинических исследований).Современная онкология. 2014;04:10–20.

7. Семиглазова Т.Ю., Дашян Г.А., Семиглазов В.В.и др. Качество жизни – принципиальный критерий эффективности таргетной терапии метастатического HER2-положительного рака молочной железы. Современная онкология. 2015;01:19–24.

8. Стенина М.Б. Нer-2 как мишень современной противоопухолевой терапии рака молочной железы. Эффективная фармакотерапия. 2015;10:24–31.

9. Сакаева Д.Д. Клинический случай успешного применения препарата кадсила при метастатическом her2-положительном раке молочной железы. Медицинский совет. 2017;14:56–8. Doi: 10.21518/2079-701X-2017-14-56-58.

10. Krop I.E., Lin N.U., Blackwell K., et al. Trastuzumab emtansine (T-DM1) versus lapatinib plus capecitabine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer and central nervous system metastases: a retrospective, exploratory analysis in EMILIA. Ann Oncol. 2015;26(1):113–19. Doi: 10.1093/annonc/mdu486.

11. Ross J.S., Fletcher J.A. The HER-2/neu oncogene in breast cancer: prognostic factor, predictive factor, and target for therapy. Oncologist. 1998;3(4):237–52.

12. Verma S., Miles D., Gianni L., et al., for EMILIA Study Group. Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2012;367(19):1784–91. Doi: 10.1056/NEJMoa1209124.

Автор для связи: Л.Ю. Владимирова, д.м.н., профессор, рук. отдела лекарственного лечения опухолей, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону, Россия; e-mail: [email protected]
Адрес: 344037, Россия, Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63

мы лечим не органы, а пациента — Кто есть Кто в медицине

— В основе нашей деятельности лежат лучшие традиции академического подхода к лечению: все используемые нами методы научно обоснованы и признаны. При этом мы продолжаем внимательно следить за развитием медицины, в борьбе с заболеваниями применяем новейшие разработки, которые используются в самых современных клиниках Европы и США, — рассказывает Анна Юрьевна. — Коллектив врачей клиники состоит из специалистов, получивших фундаментальное медицинское образование в лучших вузах страны. При этом все наши специалисты постоянно повышают свою квалификацию, особое внимание уделяется сертификации, аттестации медицинского персонала, согласно государственным стандартам оказания медицинской помощи. В составе клиники — отделения эндоскопии, неврологии и восстановительного лечения, терапии, кардиологии, эндокринологии, урологии, онкологии, химиотерапии, лучевой терапии, паллиативной помощи, хирургическое отделение. Работает круглосуточный стационар, оснащённый новейшим оборудованием. Нашим пациентам доступна ультразвуковая и функциональная диагностика, рентгенография, рентгеноскопия, магниторезонансная томография, компьютерная томография; выполнение биопсии любой сложности, верификация диагноза с проведением цитологического, гистологического, иммуногистохимического и молекулярного исследования. Диагностика проводится с использованием инновационных инструментальных и лабораторных методов. Для точности исследований, постановки диагноза и лечения принципиально важна современная и высокоточная аппаратура. В нашей клинике используется аппаратура экспертного класса, что гарантирует пациенту медицинскую помощь самого высокого качества.

Специалисты клиники проводят лечение острых и хронических тромбозов, в том числе флотирующих, лечение почечной и печёночной недостаточности, плевритов и асцитов, проводят подбор самых эффективных схем лечения с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста и сопутствующей патологии с привлечением ведущих экспертов страны и зарубежных коллег.

Для успешного лечения важно понимание того, что каждый пациент индивидуален, все органы в его организме работают в тесной взаимосвязи друг с другом и зависят от личных особенностей больного, поэтому мы лечим не органы, а пациента: проводим подбор индивидуальной программы реабилитации после инсульта, инфаркта, обезболивания, восстановления после хирургического, лучевого, химиотерапевтического лечения. В лечении нами используются только самые современные и передовые методы: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, сочетанная химиолучевая терапия; мы применяем исключительно оригинальные и эффективные колониестимулирующие агенты.

Пациент может позвонить врачу в любое время суток и получить помощь или консультацию.

Нам важно не просто выполнить ряд манипуляций, но действительно вылечить человека, с тем чтобы он вернулся к здоровой и полноценной жизни.

Диагностика РМЖ обеспечивает раннее выявление заболевания, что является залогом успешного лечения, считает Гаяне Геворковна Казарян, врач ультразвуковой диагностики высшей категории со стажем работы более 10 лет, соискатель учёной степени кандидата медицинских наук.

— Рак молочной железы представляет собой злокачественную опухоль железистой ткани молочной железы и является наиболее частой формой рака среди женщин, каждая десятая женщина подвержена риску заболевания, в зависимости от возраста и региона проживания. В популяции рак молочной железы занимает второе место среди онкологических заболеваний после рака лёгкого. Ежедневно в мире регистрируются более 3830 новых случаев рака молочной железы, это 2,7 случая в минуту. Риск возникновения патологии увеличивается с возрастом, большая часть пациентов (77 %) старше 50 лет, на долю молодых девушек приходится 0,3 %.

Неоценим вклад зарубежных и оте­чественных онкологов в совершенствование методов диагностики и лечения рака молочной железы. Ежедневно ведутся разработки новых методик лечения.

В последние три десятилетия наряду с совершенствованием лечения проводятся программы по изучению эффективности различных методов, направленных на более раннее выявление злокачественных опухолей молочных желёз.

По мнению экспертов ВОЗ, наиболее перспективный подход для сокращения смертности от РМЖ — проведение мероприятий по раннему выявлению заболевания. Учёными установлена высокая эффективность маммографического и ультразвукового скрининга РМЖ. Более дешёвые программы скрининга, такие как самообследование, не показали своей эффективности.

Скрининговые программы хорошо развиты в Швеции, Норвегии, Голландии, Бельгии. И сегодня опыт этих стран даёт нам возможность говорить о реальности снижения смертности от РМЖ на 30 %.

В мире «золотым стандартом» скрининга РМЖ является маммография, проведение которой позволяет снизить смертность на 30–50 %. Качественный маммографический скрининг РМЖ, по данным ВОЗ, предполагает наличие парка современного диагностического оборудования (комплексы для выполнения стереотаксической биопсии непальпируемых опухолей, высокочувствительные ультразвуковые аппараты), активное участие в скрининге женского населения (>75 % популяции), направление на скрининг только здоровых, не предъявляющих жалоб женщин, возраст обследуемых 40–69 или 50–69 лет; наличие Канцер-регистра — для учёта показателей заболеваемости и смертности.

Система скрининга — сложная многоуровневая структура. При этом маммографическое исследование только первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающие заболевания. Следующий этап — это ультразвуковое исследование, которое также широко используется при реализации скрининговой программы по ранней диагностике РМЖ. Среди женского населения в возрасте до 40 лет данный метод обследования является единственно возможным скрининговым тестом. Наибольшую ценность, однако, представляет выявление очаговой доброкачественной патологии у женщин указанной возрастной категории. Последующее обязательное лечение предопухолевых заболеваний является мерой первичной профилактики, направленной на снижение заболеваемости РМЖ.

В последние годы наряду с использованием серошкального режима широкое применение получило ультразвуковое исследование с использованием цветового доплеровского и энергетического картирования, эластографии и ультразвукового контрастирования. Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом распознавания рака молочной железы.

Метод не имеет противопоказаний, не даёт лучевой нагрузки и позволяет проводить прицельную пункционную биопсию опухолей молочной железы.

Ультразвуковое исследование выполняется в масштабе реального времени с помощью датчиков 9–12 МГц. Обязательно исследуются обе молочные железы в горизонтальном положении, в положении на боку, сидя, с поднятой рукой на исследуемой стороне. Наиболее частыми эхографическими признаками опухоли являются сниженная эхогенность и неоднородность внутренней структуры узла, неровные и нечёткие контуры, дорсальная акустическая тень, наличие микро- и макрокальцинатов. При цветовом доплеровском и энергетическом картировании выявляется разной степени васкуляризация опухоли. Чувствительность УЗИ в выявлении рака молочной железы составляет почти 89,8 %. Использование в сложных для диагностики случаях доплерографии, эластографии, контрастирования и пункционной биопсии опухолей под контролем УЗИ позволяет установить правильный диагноз и повысить чувствительность ультразвукового исследования с 89,8 % до 97 %.

Стоит отметить, что только комплексная диагностика, включающая маммографию, ультразвуковое исследование, ультразвуковую ангиографию, позволяет получить максимально уточнённый диагноз, разработать более точные рекомендации для оперативного лечения больных. Разработанные дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных образований, а также определение распространённости опухолевого процесса молочной железы позволяют в каждом конкретном случае подобрать адекватное лечение в короткий срок. При комплексном применении всех выше­указанных методов лучевого исследования чувствительность составляет 93,8 %, специфичность — 88,6 %.

Шкала BI-RADS позволяет расставить правильные акценты при формировании ультразвукового заключения, указывая конкретный план дальнейших медицинских действий, направленных на постановку окончательного диагноза, выработку тактики ведения пациенток с образованиями молочных желёз.

Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) — система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы — разработана Американским колледжем радиологов в сотрудничестве с другими организациями. Шкала BI-RADS предназначена для стандартизации оценки результатов рентгеновской маммографии по степени риска наличия злокачественных образований молочной железы и впоследствии распространена на оценку результатов МР- и УЗ-исследований.

Основой формирования заключения являются данные УЗИ, выполненного в В-режиме. Результаты, полученные с помощью дополнительных методик (ЦДК, ЭК, спектральный анализ кровотока, эластография любого вида и др.), а также выявление изменённых лимфатических узлов в зонах регионарного лимфооттока позволяют более чётко определить категорию (чаще в спорных случаях между категориями 3 и 4 или между подкатегориями последней), чаще в сторону повышения.

Введение системы интерпретации и протоколирования результатов УЗИ молочной железы по шкале BI-RADS в повседневную практику врача ультразвуковой диагностики позволило систематизировать полученные результаты, определить тактику оптимального дальнейшего обследования и ведения пациенток с новообразованиями молочных желёз, обеспечить преемственность лечебно-диагностических мероприятий.

На сегодняшний день лечение планируется на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога, после проведения тщательного и полного обследования пациентки, установления стадии заболевания и верификации диагноза путём проведения гистологического и иммуногистохимического исследования. Немаловажно определение сопутствующей патологии, так как предстоящее противоопухолевое лечение зачастую приводит к обострению хронической патологии, а декомпенсация хронических заболеваний является противопоказанием для проведения специфического противоопухолевого лечения.

Целесообразно проведение генетического исследования, если возраст начала заболевания до 40–45 лет, больным с первично множественными опухолями (рак молочной железы и рак яичников; синхронные и метахронные опухоли), пациентки с отягощённым семейным онкологическим анамнезом (рак молочной железы, рак яичников, рак желудка), у пациенток с негативным статусом рецепторов (ER, PR, HER2) — только для BRCA1-ассоциированных опухолей.

На основании данных о стадии опухолевого процесса, биологических особенностях характеристик опухоли оценивается прогноз заболевания и вырабатывается оптимальный план лечения конкретной пациентки. К прогностическим факторам относят размер опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, отёк молочной железы, наличие инвазивных свойств протоковой карциномы, степень дифференцировки опухоли, рецепторы эстрогенов, Her2-neu-статус, наличие мутаций BRCA1, BRCA2, CHEK.

Положительный опыт врачей клиники в лечении онкологических заболеваний — результат профессионализма и вдумчивого отношения к каждому конкретному пациенту. Врач-онколог, радиолог, химиотерапевт Маргарита Олеговна Скорина анализирует опыт лечения наиболее часто встречающегося у женщин заболевания — рака молочной железы.

— Чрезвычайно важно раннее выявление опухолевого процесса, так как это позволяет провести радикальное лечение, что даёт возможность значительно улучшить результаты и прогноз заболевания, позволяет использовать органосохраняющие операции. Например, для долькового и протокового рака in situ — TisN0M0 возможно выполнение лампэктомии, секторальной резекции молочной железы, резекция молочной железы подмышечной лимфаденэктомией, обязательно выполнение срочного гистологического исследования краёв резекции, возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе. Обязательно проведение курса лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы РОД2Гр СОД 50 Гр, возможно гипофракционирование РОД 2,5 Гр СОД45 Гр, при наличии признаков сосудистой инвазии, опухолевых клеток в краях резекции, G 3, а также молодым пациенткам моложе 50 лет проводится облучение клиппированного ложа опухоли РОД 2 Гр СОД 10–16 Гр. При глубине залегания опухоли более 28 мм от кожи дополнительно применяется внутритканевая лучевая терапия РОД5–12Гр. Для стадий IIА T1N1M0 и IIВ T2–3N0M0 возможно выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией, подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, также обязательно выполнение срочного гистологического исследования краёв резекции, возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе. При кожесохранной мастэктомии и показаниях к проведению лучевой терапии — размер опухоли более 5 см, наличие опухолевых клеток на расстоянии менее 1 мм от края резекции — проводится лучевая терапия РОД 2 Гр СОД 48–50 Гр, при поражении 1–3 л/у, молодым пациенткам при G3 целесообразно включение в зону облучения передней грудной стенки и шейно-надключичной зоны. До хирургического лечения обязательна консультация радиолога, так как реконструктивный этап целесообразно провести по завершении курса лучевой терапии. Адъюватная лекарственная терапия подбирается исходя их биологического подтипа опухоли: Люминальный А — в большинстве случаев эндокринотерапия, Люминальный В Her2 отрицательный — химиотерапия для большинства больных с использованием антрациклинов и таксанов, эндокринотерапия всем больным; Люминальный В Her2 положительный — химиотерапия с использованием антрациклинов, таксанов, анти-Her2-терапия, эндокринотерапия. Her2 позитивный, нелюминальный — химиотерапия с использованием антрациклинов, таксанов и анти-Her2-терапия. Тройной негативный — химиотерапия с использованием антрациклинов и таксанов. К местнораспространённому раку молочной железы относят стадии IIIA, IIIВ, IIIС T0–2N2M0 T3N1–2M0 T4а, в, dN0–2M0, T любая N3 M0. Лечение проводят комбинированным методом: предоперационное лекарственное лечение, при наличии положительного ответа хирургического лечения, послеоперационная лучевая терапия, лекарственная терапия по показаниям. При отсутствии эффекта на первую линию лекарственного лечения возможно применение альтернативного лекарственного лечения, при отсутствии эффекта лучевая терапия проводится до хирургического этапа лечения, далее продолжается по индивидуальной программе. Основной целью лекарственной терапии и при первично неоперабельном раке молочной железы является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. Лечение проводится по тем же принципам, что и первично операбельного рака молочной железы. При успешно проведённом лекарственном лечении проводится мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией, объём оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от расположения опухоли, соотношения размера опухоли и объёма молочной железы. После проведения радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций показан курс лучевой терапии на мягкой ткани грудной клетки зоны регионарного лимфооттока РОД 2 Гр СОД50 Гр. При наличии оставленных поражённых надключичных и подключичных л/у возможно их локальное облучение до СОД 60–645 Гр. Предоперационный курс лучевой терапии на молочную железу, все зоны регионарного лимфооттока на ипсилатеральные и парастернальные л/у РОД 2,5 Гр СОД 40–45 Гр (11). В случае неоперабельного опухолевого процесса или отказе от хирургического лечения возможно проведение радикального курса лучевой терапии РОД 2,5 Гр СОД 50–55–60 Гр, затем локально на опухоль до СОД 60–65–70 Гр, зоны лимфооттока РОД 2,5 Гр СОД 40–+50 Гр, локально на определяемые поражённые л/у до СОД 55–50–65 Гр.

Отдалённые результаты лечения принято оценивать по пятилетней выживаемости, которая напрямую зависит от стадии заболевания, при которой начато лечение. Современные методы лечения позволяют достичь пятилетней выживаемости при I стадии у 96 %, IIА стадии — 90 %, IIВ стадии — 80 %, IIIА стадии — у 87 %, IIIВ стадии — у 67 % больных.

К сожалению, на долю III и IV стадий рака молочной железы в нашей стране приходится более 30 % вновь выявленных случаев. Для диссеминированных форм рака молочной железы противоопухолевое лечение является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. На сегодняшний день для Люминальных А и В опухолей назначается всем больным диссеминированным раком молочной железы, за исключением быстро прогрессирующих опухолей и болезни, осложнившейся висцеральным кризом, при которых необходимо быстрое достижение эффекта. При выборе варианта гормонотерапии следует учитывать функцию яичников (пре- и постменопауза), предшествующую гормонотерапию и её эффективность, сопутствующую патологию. Стандарта химиотерапии первой линии рецидивного и метастатического рака молочной железы нет. Выбор режима должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухоли больного, а также эффективность предшествующего лекарственного лечения. Больные с Her2-положительным раком молочной железы должны получать анти-Her2-терапию в сочетании с химиотерапией или гормонотерапией.

Хирургические вмешательства проводятся у 30–40 % всех больных с раком молочной железы на поздних стадиях. При распадающихся опухолях с формированием язв, при массивных кровотечениях, с целью купирования кровотечения, предотвращения развития инфекционных осложнений и септического шока проводятся паллиативные санационные мастэктомии, при которых проводится полное или частичное удаление ткани молочной железы, а также окружающих тканей — фасций большой и малой грудных мышц, соединительной ткани; резекция регионарных лимфоузлов. Особую сложность представляет оказание помощи больным, не подлежащим хирургическому лечению из-за распространённости опухолевого процесса или при неэффективности проводимой терапии. В этом случае рассматривается вопрос о проведении фотодинамической терапии. Введённые в организм молекулы фотосенсибилизатора избирательно фиксируются на мембранах опухолевых клеток и митохондриях. Причём максимальная концентрация препарата в тканях достигается через 24–72 часа. При облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани лазерным излучением происходит переход нетоксичного триплетного кислорода (IIIO2) в синглетный (I O2) кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Синглетный кислород, несмотря на короткое время действия, успевает полностью разрушить опухолевые клетки. При этом цитотоксический эффект зависит от концентрации фотосенсибилизатора, глубины проникновения света в ткани опухоли (14). Уже после первого сеанса достигается частичная остановка кровотечения из опухоли. Иногда у пациенток с большими по объёму опухолями для полного облучения всей поверхности требуется несколько сеансов. В этом случае сначала облучают наиболее кровоточащие участки. В процессе лечения происходит очищение опухоли от некротических масс, что приводит к исчезновению зловонного запаха распадающейся опухоли и формированию плотного струпа к 7–8 суткам после начала лечения. Купируется воспалительный отёк молочной железы. Из негативных факторов в процессе лечения отмечается усиление боли в области опухоли.

Проведение дистанционной лучевой терапии при распадающихся опухолях молочной железы невозможно ввиду высоких рисков кровотечения.

Современные информационные системы широко освещают достижения и успехи современной онкологии при раннем выявлении опухолевого процесса, для большинства пациентов понятна необходимость ранней диагностики и лечение опухолевого заболевания. Однако остаётся ряд пациентов, которые не спешат прибегать к медицинской помощи. Особого внимания врачей и клинических психологов требует этап диагностики и лечения, на котором больной узнаёт от врача и всё в большей и большей мере осознаёт, что болен тяжёлой болезнью, несущей угрозу его благополучию и самой жизни, требующей проведения труднопереносимого лечения (операция, химиотерапия, длительный постельный режим). Это вызывает у больного тревожные опасения за жизнь и здоровье, мрачные размышления о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, ощущение краха карьеры, а подчас и всей жизни. Боль, слабость, физический дискомфорт усугубляют реакцию больного на психическую травму, в роли которой выступает тяжёлое и опасное заболевание. Выделяются как адекватные, так и патологические личностные реакции на болезнь и лечение, а также связанные с ними реальные и/или ожидаемые последствия. Личностная реакция квалифицируется как адекватная, если: 

а) поведение больного, его переживания и представления о болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести заболевания и лечения, а также их возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача; в) больной в состоянии контролировать свои эмоции.

При выявлении представленной ниже психопатологической симптоматики у онкологических больных ставится диагноз невротической реакции на заболевание (реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, раздел F43 МКБ 10) или нозогении.

Наиболее часто в онкологии встречается депрессивная, фобическая и анозогнозическая реакция. Проявляется сниженным настроением, пессимистической оценкой перспективы, внутренней напряжённостью, предчувствием надвигающейся беды. Отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима, характерен страх перед лечением, опасения прогрессирования процесса, метастазированием опухоли, внезапной смертью. Приведённые психологические реакции характерны для преморбидно психически здоровых лиц. Спустя несколько месяцев личностные реакции на болезнь и её последствия постепенно исчезают. Через 6–12 месяцев от начала заболевания или физической травмы у большинства больных наступает психологическая реадаптация, приспособление к изменившимся условиям жизни. У остальных больных психические изменения, связанные с тяжёлой травмой, с труднопереносимым лечением, возникновением и развитием онкологического, соматического или неврологического заболевания, подчас вразрез с удовлетворительным соматическим состоянием, усугубляются, закрепляются, формируются неврозы. В некоторых случаях в отдалённом периоде после начала заболевания или физической травмы наблюдается патологическое развитие личности больного с «уходом в болезнь»: сужение круга интересов (ограниченных состоянием своего здоровья и проблемами, связанными с лечением), нарушение социальных связей и социальной самоизоляцией, рентными установками.

Клинический пример проявления анозогностического типа реакции пациентки с диагнозом рак правой молочной железы с распадом с T4сN3M1 (тотальное Mts поражение печени, Mts в аксиллярные, надключичные л/у справа, парастернальный л/у справа, множественное поражение костей скелета, лёгкие) 4-й стадии.

Больная Н. 59 лет. Из анамнеза: больной себя считает около 7 лет, когда в 2012 году самостоятельно обнаружила опухолевидное образование в правой молочной железе. К врачам не обращалась, «подозревала, что образование в правой молочной железе — опухоль, но не придала этому значения, не было времени идти в поликлинику» (со слов больной). На протяжении этого времени опухоль увеличивалась в размерах, несколько лет назад (точно не помнит) на месте опухоли образовалась кровоточащая зловонная язва, которая увеличивалась в размерах, приблизительно в то же время образовалось плотное несмещаемое опухолевидное образование по передней подмышечной линии, которое также увеличивалось в размерах. В течение этого времени больная регулярно посещала терапевта, косметолога, однако от проведения рутинных скрининговых обследований отказывалась. Соматически отягощена артериальной гипертензией 1-й степени, по поводу которой регулярно принимала гипотензивные препараты. В марте 2019 года отметила появление тошноты, рвоту съеденной пищей, снижение аппетита, появилась слабость, живот увеличивался в размерах. Обратилась в частную многопрофильную клинику г. Москвы: осмотрена онкологом, предположительный диагноз — распадающийся рак правой молочной железы; от проведения гистологического исследования и противоопухолевого лечения отказалась, в виду страха перед проведением химиотерапии и потерей волос; по мнению пациентки, врач не проявил должного сочувствия, запугивал осложнениями химиотерапии. В последние месяцы отметила ухудшение самочувствия, тошнота стала постоянной, участилась рвота, в течение последнего месяца отметила резкое увеличение живота в объёме, опухолевая язва в области правой молочной железы стала обильно кровоточить, самостоятельно применяла гемостатическую губку, перекись водорода — без эффекта. По совету знакомых применяла нетрадиционную медицину: использовала заживляющую мазь для собак (название не помнит), также без эффекта. При осмотре: молочная железа слева соответствует полу и возрасту, сосок и ареола нормальной окраски. Ареола соска не приподнимается над поверхностью железы. При пальпации ткань левой молочной железы однородной железистой консистенции, дополнительные образования чётко не пальпируются. Отделяемого из соска левой молочной железы нет. На месте правой молочной железы кратерообразная безболезненная язва до 12 х 10 см, с подрытыми обильно кровоточащими краями и налётом серого фибрина в дне язвы, с гнилостным запахом, глубиной до 2,0 см, в дне раны пальпируется ребро. В проекции 2–3-го межрёберья справа по переднее подмышечной линии крупный вколоченный конгломерат л/у до 4,5 х 3,0 см. Кожа над ним без изъязвлений, в аксиллярной области справа множественные увеличенные л/у до 2,0 см в диаметре. Остальные группы л/у чётко не пальпируются.

При дообследовании КТ ОГК и ОБП с контрастом определяется опухоль в области правой молочной железы 98 х 85 х 39 мм (поперечный, вертикальный, переднезадний размер). Структура солидная, несколько неравномерно накапливает контрастный препарат, в центральных отделах определяется язвенный дефект. Распространяется на кожу железы, на нижние отделы большой и малой грудной желёз справа, прилежит к передней поверхности межрёберных мышц в области передних отделов 4–5-го межрёберья справа, нельзя исключить инвазию. В медиальных отделах правой молочной железы определяется два опухолевых узла аналогичной структуры, размерами 16 х 16 мм (распространяется на большую грудную мышцу) и 20 х 28 мм (распространяется на кожу). Большинство поражённых подмышечных л/у сливаются в конгломерат размерами до 33 х 51 х 52 мм. Одиночный правый надключичный л/у до 7 х 10 мм, левые надключичные л/у до 5 мм, одиночный правый парастернальный л/у на уровне опухоли до 5 х 10 мм. В обоих лёгких определяются немногочисленные мелкие размером 2–3 мм очаги уплотнения. Определяется 2-сторонний небольшой гидроторакс, толщина слоя жидкости справа до 17 мм, слева до 10 мм. Визуализируются остеосклеротические очаги (наиболее вероятно, Mts природы в 3-м ребре справа, в 7-м ребре с обеих сторон, в телах Th 5, Th 6, Th 10Th 11 позвонков, размерами до 16 х 21 мм (Th 11). В отделах брюшной полости — свободная жидкость. Печень увеличена: вертикальный размер правой доли — 221 мм. В структуре многочисленные сливные Mts до 70 мм. В костях множественные бластические, литические и смешанные Mts до 33 мм. Патологический перелом верхней ветви правой лобковой кости.

Выполнена биопсия опухоли правой молочной железы. Гистология: инвазивный рак молочной железы, НСТ, с инвазией в жировую клетчатку, мышечную ткань, стенку сосудов, наличием опухолевых эмболов в просвете сосудов, распространёнными деструктивными изменениями. ИГХ — РЭ 8 б, РП 6 б, Her2 — 0, ki 67 — 10 %, РЭА 8888,0 нг/мл, СА 15–3 9930 ед/мл.

В биохимическом анализе крови гипопротеинемия 1-й стадии, гипербилирубинемия выше 3 ВГН, повышение АДТ и АСТ, ЩФ выше 6 ВГН. В общем анализе крови анемия 1-й степени.

По данным МРТ головного мозга с контрастом, патологических изменений головного мозга не выявлено.

Консультация психиатра — эндогенная депрессия, анозогнозия.

Пациентка ознакомлена с результатами инструментальных и лабораторных обследований, однако не проявила интереса к возможным вариантам лечения и прогнозу, в стационаре проводилась симптоматическая, гемостатическая, гепатопротекторная, дезинтоксикационная терапия, без особого эффекта, на 7-й день от момента верификации диагноза больная скончалась.

Опыт лечения пациентки с явной анозогностической реакцией на опухолевое заболевание доказывает необходимость участия в лечении психолога. Психокоррекционную работу следует проводить и с членами семьи больного, в первую очередь с супругами и детьми больных. Это необходимо для формирования у лиц ближайшего окружения больного адекватных представлений о болезни, путях её преодоления и последствиях.

Амбулаторному терапевтическому и хирургическому звену следует обращать особое внимание на пациенток, отказывающихся от прохождения скрининговых обследований, консультаций маммолога, стараться уточнять истинную причину отказов, стараться привлекать психологов к работе с такими пациентами. Учреждениям, занимающимся лечением онкопациентов, необходимо иметь штатного психолога/психиатра для своевременной и эффективной психологической помощи больным и их близким.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

15161718192021

22232425262728

293031    

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

висцеральный кризис означает короткую выживаемость среди пациентов с метастатическим раком молочной железы в просвете А: ретроспективное когортное исследование | Сбитти

Висцеральный кризис означает короткую выживаемость среди пациентов с метастатическим раком молочной железы в просвет просвета А: ретроспективное когортное исследование

Ясир Сбитти, Хаула Слимани, Адил Деббаг, Ануар Мохлис, Хабиба Кадири, Абделила Лараки, Хасан Эррихани, Мохамед Ичу

Абстрактные

Справочная информация: Пациенты с висцеральным кризом из-за метастатического рака молочной железы (мРМЖ) часто лечатся паллиативной химиотерапией.Ни в одном исследовании не анализировалась агрессивность лечения висцерального криза у пациентов с мРМК просвета. Целью этого исследования была оценка практики в этой обстановке на отделении медицинской онкологии университета.

Методы: Это ретроспективное исследование включало всех пациентов, которым проводилось лечение по поводу мРМ в просвете в период с января 2013 года по апрель 2016 года. Анализ был сосредоточен на характеристиках пациентов, способах лечения рака и задержках между висцеральным кризом и смертью.

Результаты: Тридцать пять пациентов, прошедших предварительное лечение двумя линиями гормональной терапии, были включены ретроспективно. У пациентов с висцеральным кризом наблюдались ухудшение работоспособности и более высокая доля тяжелой органной дисфункции для просветных мРК. Шестьдесят пять процентов пациентов получали цитотоксическое лечение. Большинству пациентов был назначен один курс химиотерапии. Паллиативная помощь была оказана 35% пациентов. В настоящем исследовании химиотерапия не оказала значительного влияния на результаты лечения пациентов.Среднее время между висцеральным кризом и смертью составило 4,7 недели (стандартное отклонение = 1,9).

Заключение: Наше исследование показало, что висцеральный криз у пациентов с просветным мРМЖ представляет собой сложную проблему. Нам необходимо более глубокое понимание молекулярного патогенеза висцерального криза, чтобы предложить эффективные методы лечения этих пациентов и определить подгруппу пациентов, которым требуется химиотерапия с последующей поддерживающей эндокринной терапией.

World J Oncol. 2017; 8 (4): 105-109
doi: https: // doi.org / 10.14740 / wjon1043w

Ключевые слова

Висцеральный кризис; Метастатический рак груди; Люминал А; Химиотерапия

Полный текст: HTML PDF

Успешное лечение эрибулином при висцеральном кризе: случай лимфангитного карциноматоза от метастатического рака груди | BMC Cancer

В 2010 году 37-летней чернокожей женщине была проведена мастэктомия и гомолатеральное рассечение подмышечной впадины по поводу инвазивной карциномы левой груди.Стадия pTNM была мультицентрической (диаметр 53 мм для самого большого) pN2 (семь положительных лимфатических узлов) и без метастазов. Индекс пролиферации был высоким (Ki-67 = 40%). Иммуногистохимия показала 90% положительности ER и 60% PR положительности. Не было обнаружено сверхэкспрессии рецепторов HER2. Согласно многопрофильному согласованию, пациент проходил адъювантную химиотерапию с шестью курсами FEC 100 (LV5FU 500 мг / м ² , эпирубицин 100 мг / м ² , циклофосфамид 500 мг / м ² ) каждые 3 недели.После этого она лечилась тамоксифеном в дозировке 20 мг / день и трипторелином (аналог агониста высвобождающего гормона лютеинизирующего гормона) в течение 4 лет, до февраля 2014 года. В феврале 2014 года клиническое обследование показало рецидив кожи вместо рубец мастэктомии. КТ показала множественные и двусторонние поражения легких и левый плевральный выпот. Была начата химиотерапия паклитакселом 80 мг / м ² и бевацизумабом 10 мг / кг. Последующие визуализации показали положительный частичный ответ, поэтому поддерживающая терапия фулвестрантом и бевацизумабом была начата в августе 2014 года.

В феврале 2016 года в связи с дальнейшим прогрессированием в легких и множественных участках костей ее лечили экземестаном 25 мг и эверолимусом 10 мг с первоначальным частичным ответом.

В октябре 2016 года она сообщила об одышке с сухим кашлем. Левый плевральный выпот и неспецифическая инфильтрация наблюдались на рентгенограмме грудной клетки. Мы впервые выявили неинфекционный пневмонит, связанный с ингибиторами mTOR [10]. В соответствии с рекомендациями для пациентов с нежелательными явлениями 3 степени эверолимус был отменен и назначены кортикостероиды.Было лишь небольшое клиническое улучшение. Пациент был подвергнут бронхоскопии, которая показала диффузную инфильтрацию лимфангиитного вида в верхнем левом стволе. Жидкость бронхоальвеолярного лаважа была отрицательной на бактерии, кислотоустойчивые бациллы и грибки. Однако было обнаружено много клеток аденокарциномы (рис. 1).

Рис. 1

В жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаружено много клеток аденокарциномы. a HPS × 200. b Иммуногистохимия (× 200) была положительной на рецептор эстрогена. c Иммуногистохимия (× 400) составила 2+ для HER2 (FISH-отрицательный)

Таким образом, мы пришли к выводу, что заболевание прогрессировало, что привело к висцеральному кризу, и эрибулин был назначен 17.11.2016.

12.5.2016, была проведена исходная компьютерная томография, которая выявила инфильтрацию и диффузные узелки, распределенные по лимфатическим сосудам, что подтвердило лимфангитный карциноматоз (рис. 2а). После всего лишь одного курса терапии, то есть 14 дней, была отмечена замечательная клиническая реакция на одышку и кашель.

Рис. 2

КТ показала нерегулярное утолщение межлобулярной перегородки и микронодулярные помутнения. Инфильтрация и диффузные узелки, распределенные по лимфатическим сосудам, вызвали лимфангитный карциноматоз. b Компьютерная томография после четвертого цикла химиотерапии показала исчезновение микронодулярной инвазии и уменьшение легочных узелков. c Компьютерная томография через 6 месяцев лечения эрибулином

После четырех курсов лечения эрибулином была проведена компьютерная томография, которая показала значительное уменьшение легочных поражений и исчезновение ранее идентифицированных микронузел (рис.2б). КТ через 6 месяцев подтвердила радиологическое улучшение (рис. 2с).

В целом этому пациенту было улучшено лечение эрибулином в течение 8,5 месяцев со значительной клинической пользой. В августе 2017 года компьютерная томография показала серьезное прогрессирование заболевания с несколькими поражениями легких, печени и костей. Она начала новую терапию фторурацилом и винорелбином с удовлетворительной эффективностью при всех поражениях. Выживаемость без прогрессирования составила 7 месяцев. В марте 2018 г. у пациента появилась сильная астения, одышка, разлитая боль в костях.Химиотерапия была прекращена, и ей была оказана лучшая поддерживающая терапия. Смерть наступила в больнице 24.04.2018, общая выживаемость с момента постановки диагноза составила 50 месяцев.

(PDF) Висцеральный кризис означает короткую выживаемость среди пациентов с метастатическим раком молочной железы в просвете А: ретроспективное когортное исследование

Статьи © Авторы | Составление журнала © World J Oncol и Elmer Press Inc ™ | www.wjon.org 107

Sbitti et al. World J Oncol. 2017; 8 (4): 105-109

выживаемость у пациентов с мРК просвета просвета с висцеральным кризом, и главный вопрос

, с которым сталкивается врач, — как лечить или предлагать паллиативную помощь

этой популяции пациентов.

Материалы и методы

Это исследование было разработано ретроспективно. Комиссия по надзору за этикой

военно-учебного университетского госпиталя одобрила текущее исследование

. Для доступа к медицинской документации было получено разрешение от администрации больницы

.

Участники и сбор данных

Набор данных из онкологической больницы военного университета medi-

Ретроспективно проанализирован

для выявления пациентов с раком груди.Мы включили

пациентов с метастатическим поражением в просвет

во время висцерального криза. Для исследования были выбраны пациенты, которым был поставлен диагноз между

2013 г. и апрелем 2016 г.

Демографические и клинические характеристики пациентов

получены из регистрационных записей больниц. В контексте

мб до н.э. висцеральный криз определяется как наличие: карциноматозного

менингита или лептоменингеальных метастазов и значительных метастазов в печень

: обычно вызывающих функциональное нарушение функции печени

— гепатоцеллюлярная недостаточность — повышенный билирубин при отсутствии экстра-

печеночной обструкции, значительно повышенных трансаминаз с диффузными метастазами в печени

, лимфангиитных метастазов в легкие или объемных легочных

метастазов, дыхательной недостаточности и замещения костного мозга.

Также были получены данные о плане ведения, первичной злокачественной опухоли, стадии

и сроках химиотерапии при висцеральном кризе.

. На момент постановки диагноза «висцеральный криз» пациенты

, как правило, прошли полное медицинское обследование и дополнительные

лабораторий, которые обычно включали базовый анализ крови (полный подсчет клеток

и полный химический анализ крови, включая кальций и

функции печени и почек. тесты) и сывороточные опухолевые маркеры, такие как

раковый антиген (CA) 15-3.Сканирование костей и компьютерная томография —

phy (CT) сканирование биопсий метастатических участков было выполнено

, когда это было возможно. Цитотоксическая химиотерапия была рассмотрена для всех

пациентов в зависимости от их ожиданий или решения врача. Лечение на основе химиотерапии было следующим: пакли-

,

таксела и бевацизумаба, доксорубицин плюс циклофамид, док-

этаксел или золедроновая кислота вводили пациентам с костной тканью

мет. Общая выживаемость была рассчитана для оценки влияния химиотерапии

на клинические исходы.

Статистический анализ

Был проведен ретроспективный обзор клинических данных и данных о лечении для всех

пациентов, и данные были введены в анонимизированную базу данных an-

для сбора данных. Наши клинические данные:

, выраженные в виде среднего и стандартного отклонения (SD), медианы или

процентов. Общая выживаемость (ОС) рассчитывалась по методу ограничения продукта Ka-

plan-Meier. OS была рассчитана как время

от даты висцерального криза до даты смерти или последнего контакта

.Для статистического анализа использовалась программа SPSS 20.0.

Результаты

С января 2013 г. по апрель 2016 г. в отделении медицинской онкологии из

Учебного военного госпиталя Мохамед V Марокко прошли лечение 315 пациентов с люминальной

A mBC. Тридцать пять

пациентов с распространенным раком молочной железы ER + / HER2- и висцеральным кризисом

были включены в это ретроспективное исследование. В исследуемую популяцию

вошли все пациенты, получившие

двух линий гормональной терапии.Основные характеристики пациента и опухоли

представлены в таблице 1. Средний возраст составлял 48 лет

(SD 8,7), а медиана функционального статуса (PS) Восточной совместной онкологической группы

(ECOG) составляла 2. Согласно гистограмме.

патологии, у 32 пациентов (91,4%) была диагностирована инвазивная карцинома протоков

, а у трех (8,6%) — инвазивная долевая карцинома

. Все (100%) пациенты имели de novo mBC с ER

и / или положительными по рецепторам прогестерона (PgR) первичными опухолями

и HER2-.Большинство включенных в исследование пациентов имели висцеральное заболевание

(60,5%), более 54% пациентов имели единичный метастаз метастаза

и 10% пациентов имели множественные метастатические участки,

со средним числом двух участков. . Все (100%) из

пациентов получали эндокринное лечение по поводу запущенного заболевания, при этом

— это среднее число из двух линий. Эндокринная терапия включает подавление яичников

у семи пациентов (20%), тамоксифен у

35 пациентов (100%), ингибитор ароматазы у 35 пациентов (100%),

и фулвестрант у трех пациентов (8.5%). Средняя продолжительность гормонального лечения

составила 18 месяцев (SD = 4,3). Висцеральный криз

распределялся следующим образом: карциноматозный менингит или леп-

в менингеальные метастазы в 20%, значительные метастазы в печень

, вызывающие функциональные нарушения печени — гепатоцеллюлярная недостаточность

— повышение билирубина при отсутствии внепеченочной непроходимости

выведенных трансаминаз у 55%, метастазы в лимфангит в легкие,

или массивные метастазы в легкие вызывают дыхательную недостаточность у 35%.

Что касается химиотерапии висцерального криза при запущенном заболевании

, 20% пациентов получали паклитаксел

и бевацизумаб, 20% пациентов получали доцетаксел,

и 25% пациентов лечились с помощью антрациклины regi-

мужчин для лечения запущенных заболеваний, соответственно. Первый цикл химиотерапии

был проведен у большинства из

пациентов (91%). Паллиативная помощь оказана 34 (30%)

пациентам (таблица 2).Прогрессирование заболевания было наиболее частой причиной смерти у 17 пациентов (48,57%), за которым следовало

тикового шока у двух пациентов (5,71%), дыхательная недостаточность у нескольких пациентов (20%). печеночная недостаточность — у девяти пациентов

(25,71%). В течение 5-недельного периода, предшествующего смерти, 65%

пациентов получали активное лечение (Таблица 3). Среднее время между висцеральным кризом и смертью

составило 4,7 недели (SD =

2.9). В целом, у пациентов с мРМК просвета с висцеральным кризом OS была на

значительно короче. Использование химиотерапии в качестве индекса тер-

Таблица 2. Характеристики госпитализаций пациентов

с запущенным раком груди и висцеральным кризисом

Причины смерти Эффект Процент

Прогресс болезни 17 пациентов 48,57%

Печеночная недостаточность Девять пациентов 25,71%

Дыхательная недостаточность Семь пациентов 20%

Септический шок Два пациента 5.71%

Влияние висцеральных метастазов на эффективность и безопасность эверолимуса у женщин в постменопаузе с распространенным раком молочной железы: анализ подгрупп из исследования BOLERO-2

Резюме

Предпосылки

Эверолимус (EVE; ингибитор рапамицина, являющегося мишенью для млекопитающих) [mTOR]) расширяет возможности лечения для женщин в постменопаузе с гормоно-рецептор-положительным (HR ⁺ ), рецептор-2-отрицательным рецептором эпидермального фактора роста человека (HER2 ^—) распространенным раком груди (ABC), у которых прогрессирует не ингибитор стероидной ароматазы (НПВП).Это особенно актуально для пациентов с заболеванием внутренних органов, которое связано с плохим прогнозом. Исследование BOLERO-2 (испытание рака реаста B O ra L E ve RO limus- 2 ) показало, что комбинированное лечение EVE и экземестан (EXE) по сравнению с плацебо (PBO) + EXE увеличила выживаемость без прогрессирования (ВБП) как исследователем (7,8 против 3,2 месяца соответственно), так и независимой (11,0 против 4,1 месяца, соответственно) центральной оценкой у женщин в постменопаузе с HR ⁺ , HER2 ^— ABC, повторяющимся / прогрессирующим во время / после терапии НПВП.В исследование BOLERO-2 была включена значительная часть пациентов с висцеральными метастазами (56%).

Методы

Предварительно определенный исследовательский анализ подгруппы, проведенный для оценки эффективности и безопасности EVE + EXE по сравнению с PBO + EXE в проспективно определенной подгруппе пациентов с висцеральными метастазами.

Результаты

При среднем сроке наблюдения 18 месяцев EVE + EXE значительно продлил медианное значение PFS по сравнению с PBO + EXE у пациентов с висцеральными метастазами ( N = 406; 6.8 против 2,8 месяцев) и без висцеральных метастазов ( N = 318; 9,9 против 4,2 месяца). Улучшение PFS с EVE + EXE по сравнению с PBO + EXE также наблюдалось у пациентов с висцеральными метастазами независимо от статуса работы Восточной совместной онкологической группы (ECOG PS). У пациентов с висцеральными метастазами и ECOG PS 0 средняя ВБП составляла 6,8 месяцев с EVE + EXE по сравнению с 2,8 месяцами с PBO + EXE. Среди пациентов с висцеральными метастазами и ECOG PS ≥1 лечение EVE + EXE более чем в три раза увеличивало медианное значение PFS по сравнению с PBO + EXE (6.8 против 1,5 месяца).

Интерпретация

Добавление EVE к EXE заметно увеличило ВБП на ≥4 месяцев среди пациентов с HR ⁺ HER2 ^— ABC независимо от наличия висцеральных метастазов.

Ключевые слова

Рак груди на поздней стадии

Эверолимус

Экземестан

Висцеральные метастазы

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

Copyright © 2013 Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Поверхность практических вопросов лечения при HR-положительном метастатическом раке молочной железы

Joyce A. O’Shaughnessy, MD

Новые и появляющиеся препараты создают новые захватывающие возможности для пациентов с гормональными рецепторами (HR) — положительный метастатический рак молочной железы (МБК), что приводит к необходимости подумать, как лучше всего ввести и установить последовательность этих агентов в графике лечения, говорят эксперты.

Два эксперта по раку груди, Джойс А.О’Шонесси, доктор медицины, и Эндрю Д. Сейдман, доктор медицины, приняли участие в OncLive Peer Exchange ^® , обсуждая нерешенные вопросы, с которыми онкологи сталкиваются при повседневном взаимодействии с пациентами из этой группы населения.

О’Шонесси сказал, что их цель состояла в том, чтобы ответить на практические вопросы, которые решают онкологи, например: «Всем ли нужна комбинированная терапия, начинающаяся с эндокринной терапии, при метастазах? Как мы упорядочиваем варианты лечения? И когда мы введем химиотерапию в наш ER [рецептор эстрогена] — пациентов с положительными метастазами? » В частности, эксперты изучили, как ингибиторы CDK4 / 6 изменили парадигмы лечения, и обсудили многообещающие новые химиотерапевтические агенты для ER-положительного MBC.

Такие вопросы имеют жизненно важное значение для значительной части пациентов с раком груди. HR-положительный рак молочной железы — наиболее распространенный подтип заболевания, на который приходится не менее двух третей случаев. ^1,2 Большинство HR-положительных опухолей молочной железы очень чувствительны к эндокринной терапии, и эндокринный режим является стандартной терапией первой линии для HR-положительных, HER2-отрицательных MBC у пациентов, не испытывающих висцерального криза. ^2,3 Однако эндокринная терапия редко бывает излечивающей, и часто встречается первичная или приобретенная эндокринная резистентность. ³

Включение ингибиторов CDK4 / 6

Хотя химиотерапия обычно рекомендуется пациентам с эндокринной резистентностью или висцеральным кризом, токсичность текущих схем должна быть сопоставлена ​​с их ограниченным преимуществом выживания ( таблица ). ^2,3 Единственным вариантом для пациентов с прогрессированием заболевания или плохой работоспособностью после нескольких курсов химиотерапии является поддерживающая терапия. ³ FDA одобрило 3 пероральных ингибитора CDK4 / 6 для HR-положительных и HER2-отрицательных MBC: палбоциклиб (Ibrance), ⁴ рибоциклиб (Kisqali), ⁵ и абемациклиб (Verzenio). ⁶ Хотя ингибиторы CDK4 / 6 имеют несколько разные показания, все они обычно вводятся с ингибитором ароматазы (AI) в режиме первой линии или с фулвестрантом (Faslodex), инъекционным селективным модулятором ER, в режиме второй линии. . Рибоциклиб — единственный ингибитор CDK4 / 6, показанный для терапии первой линии у женщин в пре- или перименопаузе, а также у женщин в постменопаузе. ⁵

«Трудно привести веские доводы против использования эндокринной терапии и ингибиторов CDK4 / 6», — сказал Сейдман.В рандомизированных клинических испытаниях добавление ингибитора CDK4 / 6 к AI значительно увеличивало выживаемость без прогрессирования (PFS) у женщин с нелеченным HR-положительным, HER2-отрицательным распространенным раком молочной железы. ⁷ Основываясь на последовательных результатах многочисленных исследований, Сейдман сказал, что ему удобно заверить этих пациентов, что они, вероятно, смогут продолжать эндокринную терапию в течение многих лет, прежде чем их болезнь прогрессирует.

О’Шонесси сказала, что она не хотела комбинировать ингибитор CDK4 / 6 с AI для подгруппы женщин с de novo MBC и низкой опухолевой нагрузкой до результатов фазы III исследования MONALEESA-2, которые были обновлены в прошлом году. , показали особенно выраженное улучшение ВБП в этой популяции при добавлении рибоциклиба к летрозолу. ⁸ «Я подумал:« Как же я мог не предложить это кому-нибудь? »- сказал О’Шонесси, который был одним из ключевых исследователей первоначального исследования. Хотя О’Шонесси и Зайдман согласились, что фулвестрант является эффективной терапией первой линии для позднего HR-положительного рака молочной железы, применяемой отдельно или с ингибитором CDK4 / 6, оба обычно резервируют его для терапии второй линии, поскольку большинство пациентов предпочитают пероральные препараты. Фулвестрант вводится внутримышечно.

Сейдман сказал, что «вопрос на 64 тысячи долларов» заключается в том, какой ингибитор CDK4 / 6 сочетать с ИИ при выборе схемы лечения первой линии.Он сказал, что соотношение рисков для всех ингибиторов CDK4 / 6 постоянно составляет около 0,55, и что «с точки зрения эффективности трудно утверждать, что мы наблюдаем какие-либо большие различия». Он сказал, что решение может быть связано с различиями в простоте использования и токсичности. Абемациклиб вызывает больше желудочно-кишечных проблем, чем палбоциклиб и рибоциклиб, тогда как палбоциклиб и рибоциклиб с большей вероятностью вызывают нейтропению, чем абемациклиб. ⁹ Риск фебрильной нейтропении, однако, низок при использовании всех одобренных ингибиторов CDK4 / 6 по сравнению с частотой, наблюдаемой при цитотоксической химиотерапии. ⁷ Только рибоциклиб увеличивает риск удлинения интервала QT и требует от пациентов проведения периодических электрокардиограмм. ⁵ Зайдман рекомендовал клиницистам «получить опыт работы со всеми этими лекарствами и позволить этому опыту руководить ими».

В отличие от абемациклиба, который принимается постоянно, палбоциклиб и рибоциклиб назначаются 21-дневным циклом с 7-дневным перерывом между курсами. О’Шонесси сказала, что восстановление пролиферации, когда пациенты с сильно пролиферативным заболеванием навсегда прекращают прием ингибиторов CDK4 / 6, повышает вероятность того, что она выберет абемациклиб в качестве терапии первой линии.

Приближение к оральному таксану

Оба онколога разделяют мнение, что они редко продолжают терапию ингибиторами CDK4 / 6 после прогрессирования заболевания. «Я не продолжаю прием ингибитора CDK4 / 6, который был прогрессирующим, даже если был замечательный ответ… У нас нет клинических данных», — сказал О’Шонесси. Она добавила, что текущие рандомизированные испытания оценивают различные подходы, включая «продолжение CDK4 / 6 или переход на другой CDK4 / 6 или даже добавление ингибитора контрольной точки».Другие испытания оценивают различные классы агентов, такие как ингибиторы PARP и PI3K, которые, по словам О’Шонесси, однажды могут позволить пациентам еще больше продлить время до химиотерапии. Сеть рекомендует использовать последовательную химиотерапию с одним агентом для пациентов с резистентной к эндокринной системе. ³ Сейдман сказал, что пероральный капецитабин обычно является его первым выбором, но он часто использует паклитаксел или другой таксан, если у пациента тяжелая опухоль или симптомы.Некоторые химиотерапевтические агенты, в том числе таксаны, вызывают анасарку, невропатию, кожную сыпь и выпадение волос — явление, которое О’Шонесси описал как особенно неприятное для пациентов. Двойные химиотерапевтические препараты обычно назначают пациентам с многочисленными метастатическими очагами, быстрым прогрессированием или висцеральным кризом. ³ Часто капецитабин сочетается с таксаном, таким как паклитаксел или доцетаксел, что может привести к необратимой потере ногтей.

Tesetaxel

О’Шонесси сказал, что с момента одобрения FDA паклитаксела почти 25 лет назад исследователи стремились разработать менее токсичные пероральные таксаны.Один из них — тезетаксел, который комбинируется с низкими дозами капецитабина в исследовании III фазы CONTESSA. ¹⁰ CONTESSA планирует набрать 600 пациентов с HR-положительным и HER2-отрицательным MBC, история лечения которых включает таксановую и эндокринную терапию. О’Шонесси, один из главных исследователей исследования, объяснил, что тезетаксел не является паклитакселом новой формулы, а представляет собой уникальную молекулу. «У него такая же структура таксана, но в нем есть 2 части, основанные на азоте… чтобы помочь с пероральной биодоступностью», — сказала она.Поскольку тезетаксел не является субстратом для P-гликопротеина (PGP), она сказала, что он эффективен против опухолевых клеток, зависящих от сверхэкспрессии PGP, что препятствует цитотоксической терапии.

Согласно О’Шонесси, у тезетаксела период полувыведения составляет 8 дней, что значительно больше, чем период полувыведения паклитаксела и доцетаксела, равный 11 часам, и позволяет использовать интервал между дозами один раз в 3 недели. Режим дозирования оценивался в исследовании II фазы монотерапии тезетакселом у пациентов с предварительно полученным HER2-отрицательным МБК.Частота подтвержденного ответа среди 38 пациентов в анализе эффективности составила 45% (95% ДИ, 29–62%), включая стабильное заболевание у 37% и уменьшение опухоли у большинства участников. ¹¹ «Сюжет с водопадом очень, очень впечатляет, потому что очень немногие пациенты заболели», — сказала она. «Это было очень, очень активно».

Сейдман, ведущий исследователь фазы II исследования, сказал, что алопеция была минимальной: у 29% пациентов была алопеция 1 степени, а у 21% была алопеция 2 степени. ¹¹ Нейтропения была наиболее частым нежелательным явлением степени тяжести ≥3 и возникла у 29% пациентов (фебрильная нейтропения — 4%).Ни у кого не было периферической невропатии ≥3 степени. ¹¹

О’Шонесси сказал, что надежды исследователей тезетаксела состоят в том, чтобы «создать более эффективное, долговременное и долговечное лекарство без ограничивающей лечение токсичности» для пациентов с эндокринной резистентностью, которые обычно получали бы монотерапию капецитабином. Еще одно преимущество состоит в том, что это будет полностью пероральный режим.

Другие новые оральные таксаны

Таблица. Рекомендации NCCN по лечению рецидивирующего заболевания или заболевания стадии IV: ER- и / или PR-положительный, HER2-отрицательный рак молочной железы ^{3, a}

Выводы

Ораксол — еще один пероральный таксан, разрабатываемый для MBC.Сейдман сказал, что он состоит из перорального препарата паклитаксела и перорального ингибитора PGP, которые вводятся отдельно. Ораксол показал активность в небольшом исследовании фазы I / II и в настоящее время сравнивается с внутривенным паклитакселом в исследовании фазы III с участием женщин с МБК. ¹² Другие исследуемые оральные таксаны включают DHP107, липидный состав паклитаксела; ModraDoc001, пероральный препарат доцетаксела; и ортатаксел, пероральный аналог паклитаксела, разработанный для преодоления устойчивости к PGP. Однако ни один из них в настоящее время не исследуется на предмет рака груди.Химиотерапия для HR-положительного MBC связана с побочными эффектами, которых некоторые пациенты опасаются больше всего, такими как алопеция и потеря ногтей, и время без химиотерапии является для них важной конечной точкой при рассмотрении вариантов лечения. Сейдман сказал, что многие пациенты спрашивали его: «Какую часть своей жизни я могу прожить с MBC, прежде чем мне придется перейти мост к химиотерапии?»

Включение ингибиторов CDK4 / 6 в эндокринную терапию первой линии для HR-положительного и HER2-отрицательного распространенного рака молочной железы, который О’Шонесси назвал «серьезным изменением в практике», позволило многим пациентам отложить начало химиотерапии за счет месяцев или даже лет по сравнению с одной только эндокринной терапией.Она и Сейдман согласились, что в конечном итоге они хотели бы, чтобы химиотерапия была заменена менее токсичными целевыми агентами. Ближайшая цель — сделать химиотерапию более эффективной и менее токсичной, и новые пероральные таксаны, такие как тезетаксел, показали многообещающие результаты в этом отношении в клинических испытаниях. Однако по мере появления новых агентов требуется больше данных, чтобы помочь клиницистам определить, как и когда их использовать.

Список литературы

1. Таргетная терапия рака груди.Веб-сайт Американского онкологического общества. race.org/cancer/breast-cancer/treatment/targeted-therapy-for-breast-cancer.html. Опубликовано 1 июля 2017 г. Обновлено 5 июня 2018 г. По состоянию на 6 февраля 2019 г.
2. Matutino A, Joy AA, Brezden-Masley C, Chia S, Verma S. Положительный по рецепторам гормонов, HER2-отрицательный метастатический рак молочной железы : перерисовка линий. Curr Oncol . 2018; 25 (приложение 1): S131-S141. DOI: 10.3747 / co.25.4000.
3. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии (Руководство NCCN).Рак молочной железы, v. 3.2018. Сайт NCCN. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Опубликовано 25 октября 2018 г. По состоянию на 3 февраля 2019 г.
4. Ibrance [информация о назначении]. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer; 2017. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/207103s007lbl.pdf. По состоянию на 8 февраля 2019 г.
5. Кискали [информация о назначении]. Восточный Ганновер, Нью-Джерси: Novartis Pharmaceuticals Corporation, 2018. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/209092s001lbl.pdf.По состоянию на 8 февраля 2019 г.
6. Verzenio [информация о назначении]. Индианаполис, Индиана: Lilly USA, LLC, 2018. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/208716s001lbl.pdf. По состоянию на 8 февраля 2019 г.
7. Pernas S, Tolaney SM, Winer EP, Goel S. Ингибирование CDK4 / 6 при раке груди: текущая практика и будущие направления. Ther Adv Med Oncol . 2018; 10: 1758835918786451. DOI: 10.1177 / 1758835918786451.
8. Хортобаджи ГН. Рибоциклиб для лечения первой линии распространенного рака груди с положительным рецептором гормонов: обзор анализов подгрупп из исследования MONALEESA-2. Резолюция о раке молочной железы . 2018; 20 (1): 123. DOI: 10.1186 / s13058-018-1050-7.
9. Thill M, Schmidt M. Управление побочными эффектами во время лечения рака груди на основе ингибитора циклин-зависимой киназы 4/6 (CDK4 / 6) [опечатка в Ther Adv Med Oncol. 2018; 10: 1758835918810116. DOI: 10.1177 / 1758835918810116]. Ther Adv Med Oncol . 2018; 10: 1758835918793326. DOI: 10,1177 / 1758835918793326.
10. O’Shaughnessy J, Piccart-Gebhart MJ, Schwartzberg LS, et al. Contessa: многонациональное, многоцентровое, рандомизированное исследование регистрации тезетаксела фазы 3 у пациентов (Pts) с HER2-, гормональным рецептором + (HR +) местнораспространенным или метастатическим раком молочной железы (MBC). Дж. Клин Онкол . 2018; 36 (приложение 15): TPS1106. DOI: 10.1200 / JCO.2018.36.15_suppl.TPS1106.
11. Зайдман А.Д., Шварцберг Л.С., Гудена В.К. и др. Активность тезетаксела, перорального таксана, назначаемого в качестве единственного агента пациентам (Pts) с HER2-, гормональным рецептором + (HR +), местнораспространенным или метастатическим раком молочной железы (MBC) в исследовании фазы 2. Дж. Клин Онкол . 2018; 36 (приложение 15): 1042. DOI: 10.1200 / JCO.2018.36.15_suppl.1042.
12. Athenex объявляет обнадеживающие данные о ранней клинической эффективности и безопасности ораксола в клинических испытаниях для лечения рака груди [пресс-релиз].Буффало, штат Нью-Йорк: Афинекс; 22 января 2018 г. -Trial-for-the-Treatment-of-Breast-Cancer.html. По состоянию на 8 февраля 2018 г.

Ведение пациентов с положительной по рецепторам гормоном груди can

Wael A Harb

Horizon Oncology Center, Lafayette, IN, USA

Abstract: Эндокринная терапия — важный вариант лечения для женщин с гормонально-рецепторно-положительным (HR +) распространенным раком молочной железы (ABC), однако многие опухоли либо внутренне резистентны или развивают резистентность к этим методам лечения.Лечение пациентов с ABC с висцеральными метастазами, что связано с плохим прогнозом, также проблематично. Для этой группы пациентов существует неудовлетворенная потребность в эффективных методах лечения. Хотя химиотерапия обычно считается более эффективной, чем эндокринная терапия при лечении висцеральных метастазов, пациентам, у которых нет висцерального криза, может быть полезна эндокринная терапия, избегая токсических эффектов, связанных с химиотерапией, которые могут повлиять на качество жизни. Для улучшения результатов изучается несколько таргетных методов лечения в сочетании с эндокринной терапией для пациентов с эндокринно-резистентной терапией, HR + ABC.Хотя имеющиеся данные рассматривают пациентов с HR + ABC в целом, есть многообещающие данные предварительного анализа фазы III исследования эверолимуса (Afinitor ^® ), мишени для млекопитающих ингибитора рапамицина (mTOR), в комбинации с экземестаном ( Aromasin ^® ) у пациентов с заболеванием внутренних органов, прогрессирующим после терапии нестероидными ингибиторами ароматазы. В этом обзоре будут оценены проблемы и варианты лечения для управления HR + ABC с висцеральным заболеванием, включая рассмотрение терапевтических подходов, проходящих клинические исследования.

Ключевые слова: эндокринная резистентность, эндокринная терапия, таргетная терапия

Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают Некоммерческую лицензию Creative Commons Attribution (непортированная, v3.0). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Для получения разрешения на коммерческое использование этой работы см. Параграфы 4.2 и 5 наших Условий.

Комбинация CDK4 / 6 лучше, чем химиотерапия при запущенном раке молочной железы

Новое исследование показывает, что комбинация блокатора CDK4 / 6 и эндокринной терапии лучше, чем химиотерапия, у молодых женщин с распространенным раком груди.

В частности, это были женщины в пременопаузе с метастатическим гормональным рецептором-положительным (HR +) и человеческим эпидермальным рецептором 2-отрицательным (HER2–) раком молочной железы.

Ингибитор CDK4 / 6 палбоциклиб ( Ibrance , Pfizer) в сочетании с эндокринной терапией значительно улучшил выживаемость без прогрессирования болезни по сравнению с химиотерапией с одним агентом в корейском исследовании KCSG-BR15-10.

Исследование было опубликовано в Интернете 24 октября в журнале Lancet Oncology .

Несмотря на «предпочтение химиотерапии (несоблюдение рекомендаций), комбинированная эндокринная терапия CDK4 / 6 может быть стандартным лечением» при HR +, HER2– метастатическом раке молочной железы », — сообщил ведущий исследователь Ен Хи Пак, доктор медицины, из Медицинского центра Samsung в Сеуле, Южная Корея, сказал Medscape Medical News .

В статье Парк и его коллеги отмечают, что клинические руководства рекомендуют эндокринную терапию в качестве предпочтительного лечения для женщин в пременопаузе, а также в постменопаузе с метастатическим раком молочной железы HR +, HER2–.

«Однако в реальной клинической практике значительное число пациентов лечат химиотерапией», — отмечают они.

Одной из «основных» причин этого было отсутствие доказательств в рандомизированных исследованиях, сравнивающих эндокринное лечение с химиотерапией в условиях первой линии, комментируют Мэри Роберт, доктор медицины, и Николас Тернер, доктор медицины, из Королевской больницы Марсдена, Лондон. , Великобритания, написав в сопроводительной редакционной статье.

Парк сообщил Medscape Medical News , что новые результаты «могут быть интерпретированы в сочетании с исследованием MONALEESA-7, в котором ингибиторы CDK4 / 6 показали заметное общее улучшение выживаемости по сравнению с группой, принимавшей только эндокринную систему».

В исследовании MONALEESA-7, о котором сообщалось ранее в этом году, ингибитор CDK4 / 6 рибоциклиб ( Kisqali , Novartis) в сочетании с эндокринной терапией значительно улучшил общую выживаемость для молодых женщин с распространенным раком груди HR + / HER2– по сравнению с одной только эндокринной терапией.

Несколько исследований показали, что ингибиторы CDK4 / 6 улучшают общую выживаемость, отмечают редакторы. «Во всех исследованиях с ингибиторами CDK4 / 6 было обнаружено устойчивое преимущество ингибиторов CDK4 / 6 у пациентов с висцеральными заболеваниями», — пишут они.

«Все эти результаты в сочетании с результатами KCSG-BR15-10, о которых сообщают Парк и его коллеги, подтверждают, что ингибиторы CDK4 / 6 в сочетании с эндокринной терапией теперь должны быть стандартом лечения первой линии лечения эстроген-положительных рецепторов. , HER2– рак груди, — заключают Роберт и Тернер.

Подробная информация о новом исследовании

KCSG-BR15-10 было многоцентровым открытым рандомизированным исследованием фазы 2, в котором участвовали женщины в пременопаузе с HR +, HER2– метастатическим раком молочной железы, у которого возник рецидив или прогрессирование во время или после предыдущей терапии тамоксифеном.

В общей сложности 184 подходящих пациента были случайным образом распределены (1: 1) для получения палбоциклиба плюс комбинированная эндокринная терапия (пероральный экземестан 25 мг / день в течение 28 дней и пероральный палбоциклиб 125 мг / день в течение 21 дня каждые 4 недели плюс лейпролид 3.75 мг подкожно каждые 4 недели) или химиотерапия (пероральный капецитабин 1250 мг / м ² два раза в день в течение 2 недель каждые 3 недели).

Шесть пациентов в группе капецитабина вышли из исследования до введения препарата, оставив 86 пациентов в группе капецитабина и 92 пациента в группе пальбоциклиба плюс эндокринная терапия для модифицированного анализа намерения лечить.

В течение среднего периода наблюдения в 17 месяцев медиана выживаемости без прогрессирования, являющаяся первичной конечной точкой, была значительно дольше при использовании палбоциклиба в сочетании с эндокринной терапией, чем при применении капецитабина (20.1 против 14,4 месяца; коэффициент опасности 0,66; 95% ДИ, 0,44 — 0,99; односторонний P = 0,0235).

Post-hoc анализ подгрупп показал, что пациенты, которые не получали химиотерапию до включения в исследование и у которых не было висцеральных метастазов, получили наибольшую пользу от палбоциклиба плюс эндокринная терапия по сравнению с химиотерапией. Однако, по словам исследователей, этот результат следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа пациентов.

Не было опасной для жизни токсичности ни в одной из групп.Бессимптомная нейтропения 3-4 степени чаще встречалась в группе палбоциклиба плюс эндокринная терапия, чем в группе капецитабина (75% против 16%), тогда как несколько других симптоматических нежелательных явлений (любой степени) были более распространены при приеме капецитабина, чем при приеме пальбоциклиба в сочетании с эндокринной терапией, включая тошнота (34% против 12%), диарея (39% против 14%) и синдром кистей и стоп (100% против 1%).

Два пациента в группе капецитабина и один в группе палбоциклиба прекратили лечение из-за побочных эффектов.О смертельных случаях, связанных с лечением, не сообщалось.

«Единственная оставшаяся область клинической неопределенности — это пациенты с висцеральным кризом, оптимальное ведение которых все еще неясно», — отмечают Роберт и Тернер в своей редакционной статье.

«Следует ли этим пациентам получать химиотерапию с последующими ингибиторами CDK4 / 6 плюс эндокринную терапию в качестве поддерживающей, или химиотерапию следует продолжать до прогрессирования заболевания, или комбинации эндокринных и ингибиторов CDK4 / 6 также могут заменить химиотерапию для этих пациентов? Текущие исследования будут направлены на оптимальное управление этой оставшейся небольшой группой пациентов », — пишут они.

No related posts.