Симпатоадреналовый криз причины: основные причины, симптомы, неотложная помощь, диагностика, лечение — Элегантный возраст

Содержание

Симпато-адреналовые кризы (панические атаки)

Это неуправляемый, нерациональный, изматывающий и очень интенсивный приступ паники и тревоги, который сопровождается соматическими и психологическими симптомами. Состояние может воздействовать на когнитивные способности и поведенческие реакции.

Они довольно часто встречаются в популяции, примерно в 5% случаев и, что самое интересное, им подвержены молодые работоспособные граждане от 20 до 40 лет, причем женщины страдают этим недугом в 3 раза чаще.

Из-за огромного количества схожих симптомов врачи разных специальностей называют панические атаки по-разному , но в целом все эти названия являются синонимами и очень похожи (поэтому в тексте мы будем использовать все названия):

Вегетативный криз
Симпато-адреналовый криз
Вегетососудистая дистония
Нейроциркуляторная дистония
Кардионевроз

Сразу хочется отметить, что при адекватном, начатом вовремя, а главное комплексном лечении данной проблемы возможен

полный регресс симптомов , это позволит пациенту взять под контроль психические процессы и он сможет продолжить вести полноценную жизнедеятельность без ущерба качеству жизни.

К сожалению, при отсутствии лечения, болезнь может прогрессировать из редких, нечастных приступов в хроническую форму , при которой частота и сила приступов постоянно возрастает и может перейти в более серьезные психические проблемы . Поэтому мы советуем вам записаться на прием к нашим специалистам – они очень эффективно лечат панические атаки в Усть-Каменогорске на базе центра Пульс.
Позвоните и вам помогут.

Перед тем, как переходить к проявлению заболевания, обратимся к небольшой классификации для лучшего понимания.

Выделяют 3 типа панических атак.

Спонтанная паническая атака — самая неблагоприятная форма течения заболевания, когда пациент не может выделить четкого пускового фактора после которого начинается приступ, и соответственно не может к нему подготовиться.
Ситуационная паническая атака – имеет психо-соматические «корни», проявляется в какой-то определенной психотравмирующей ситуации или в ожидании такой ситуации. Вот несколько примеров, которые зачастую рассказывают наши пациенты: ожидание экзамена, скорое публичное выступление, ссора с близкими, предчувствие конфликта, душные пространства и даже незнакомая обстановка.
Условно-ситуационная атака – в данном случае к психологическому триггеру присоединяется химический или биологический. Например, употребление кофе, чая, алкогольных напитков, изменение гормонального фона и др.

Немного о симптомах и патогенезе заболевания.

Что именно происходит с организмом? От чего такие симптомы? Из-за чего это случилось? Именно такие вопросы задают себе пациенты и это не удивительно ! Ведь клиническая картина болезни может быть весьма запутана и разобраться в ней без помощи опытного специалиста очень трудно.

Приступы носят ярко выраженный соматический, т.е. телесный и физический характер, по своим симптомам очень напоминающий классический сердечный приступ сопровождающийся страхом смерти и пр. , поэтому пациенты могут предполагать у себя патологию сердца (отсюда и одно из названий – сердечный невроз). Однако, даже самые сильные проявления атак, следствие дисбаланса нервной и гуморальной систем. Основным механизмом развития криза является активация симпатической нервной системы и мощный выброс

«гормона стресса» адреналина – отсюда происходит еще одно название «симпато-адреналовый криз».

Как мы уже говорили, для вегетативных кризов характерно обилие резко возникающих симптомов. В первую очередь это фобическая тревога , т.е. неконтролируемый панический страх. Так как происходит выброс адреналина, учащается сердцебиение, может появляться боль в груди и области сердца, артериальное

давление поднимается. Пробивает озноб, мышечная дрожь, человек потеет, конечности бледнеют, во рту пересыхает, ощущается нехватка кислорода, становится трудно дышать и завершается полная картина неприятным симптомом — появляется страх смерти.

Так как часто вовлекается психика, то могут наблюдаться ее кратковременные расстройства: человеку кажется, что все это происходит не с ним, возникает ощущение нереальности происходящего, отчуждаются собственные психические процессы, появляется страх перестать контролировать свое поведение

– такие процессы называются дереализация и деперсонализация.

Клиническая картина и ее выраженность имеет широкий диапазон и очень варьируется, существует даже так называемая « безстраховая» форма панической атаки или «паника без паники», когда на первый план выходят именно физические нарушения.

Так же, как и симптомы, изменчива длительность приступов. Они могут появляться на несколько минут, а могут длиться часами, но в среднем укладываются в 15 – 30 минут. Частота таких приступов тоже не имеет четкой зависимости: у кого-то это 1 раз в месяц, у кого-то 3 раза в день.

Такие кризы, как правило, не носят единичного характера.

Пережитый ужасный эпизод накладывает отпечаток на подсознание человека, из-за этого формируется феномен с названием «страх ожидания атаки». Это, естественно, создает благоприятный фон для новых и новых атак. Если же повтор криза случается еще раз и условия повторной атаки схожи с первоначальными, может формироваться хроническое паническое расстройство , а у пациента возникает « поведение избегания» – человек начинает сознательно, самостоятельно избегать и ограничивать свое пребывание в потенциально «панических ситуациях». Все это может существенно осложнять повседневную жизнь.

Как таковые причины панических атак до конца не выяснены, вот некоторые из возможных:

Нарушение системы кровообращения, в частности за счет вертебральных артерий и патологических процессов в шейном отделе позвоночника.
Гормональный дисбаланс, не редко с вовлечением щитовидной железы.
Хроническая соматическая патология, органические поражения центральной нервной системы, недавнее инфекционное заболевание.
Стресс (положительный и отрицательный), пребывание в неблагоприятной обстановке (смерть близкого, частые ссоры в семье, рождение ребенка).

Неправильное воспитание, детские страхи (чрезмерная требовательность и критичность со стороны родителей).
Особенности функционирования психики, личностные особенности, темперамент.
Генетическая предрасположенность.

Есть интересное мнение, что недугу чаще всего подвержены люди, живущие в городах, интеллектуально развитые, тревожные и ответственные от природы. Практически не встречаются люди с вегетативными кризами среди жителей отдаленных районов и деревень.

В связи с многофакторностью причин заболевания установить точную причину и, соответственно, назначить правильное лечение

могут только опытные специалисты . Именно такие врачи ведут прием и успешно лечат панические атаки в медицинском центре Пульс по адресу г.

Усть-Каменогорск ул.Красина д1.

Диагностика.

Данный диагноз можно установить по следующим объективным причинам: повторное возникновение приступа с нарастанием пика на 10-15 минуте и возникновением хотя бы 4х из описанных выше симптомов. Но диагностика не так проста , трудности заключаются в том, что существует большое количество соматических заболеваний со схожей клинической картиной. Многие из них потенциально

опасны для жизни и недостаточная диагностика будет слишком дорогой ошибкой. Вот некоторые: бронхиальная астма, стенокардия, пролапс митрального клапана, транзиторные ишемические атаки, феохромоцитома и другие. Поэтому очень важно обратиться к грамотному врачу, который сможет исключить опасные заболевания и поставить верный диагноз. В нашей клинике успешно проводится диагностика панических атак с самой запутанной клинической картиной и вам гарантируется высококвалифицированная помощь.

Как осуществляется лечение панических атак в Усть-Каменогорске?

После исключения прочих соматических патологий и определения причинны заболевания наступает черед лечения.

Так как данное заболевание затрагивает психо-эмоциональную сферу нам не обойтись без рациональной психотерапии . Бояться этого не стоит, ведь на самом деле главным терапевтическим инструментом при такой терапии является использование аргументированного логического воздействия на искаженную внутреннюю картину болезни, использования разума и мышления. При помощи доктора, пациент учится справляться со своими тревогами самостоятельно и не допускать развития кризов.

Для восстановления баланса процессов возбуждения и торможения в нервной системе используется иглорефлексотерапия, магнито- и лазеротерапия. Хорошие результаты в лечении панических атак дает транскраниальная стимуляция головного мозга.

Если причина связана с нарушением гемодинамики на уровне брахиоцефальных артерий, то применяется мануальная терапия, массаж, вытяжение позвоночника.

Совокупность опыта наших врачей, умение правильно оказать психотерапевтическую помощь, большая база физиотерапевтических аппаратов и знания рефлексотерапии позволяется с успехом лечить панические атаки в центре Пульс . В нашей клинике любого пациента поймут, поддержат и обязательно помогут. Записывайтесь на прием по телефону 8-7

Симпатоадреналовый Криз | Паническая Атака

В этой статье:

Симпатоадреналовый криз имеет несколько тождественных названий: вегетативно-сосудистый криз, церебральный вегетативный криз, паническая атака, вегетативная буря, вегетативные припадки, вегетативные кризы и др.

Международная классификация болезней МКБ-10

Согласно классификации МКБ-10, симпатоадреналовый криз классифицируется, как «рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы».

Симптомы симпатоадреналового криза

Главные симптом симпатоадреналового криза – это приступы страха, накатывающие лавинообразно. Страх немотивированный, беспричинный с бурными эмоциональными реакциями и со сменой поведения. Паника сопровождается безотчетной тревогой, парализует страх смерти. Внутреннее напряжение сопровождается чувством надвигающейся беды. Но не только. Возникают и другие диенцефальные расстройства.

Симпатоадреналовый криз зависит от состояния функционального состояния диенцефальный области мозга

Неврологические проявления при симпатоадреналовом кризе касаются исключительно вегетативного отдела нервной системы. Центральное представительство всех вегетативных функций расположено в диенцефальной области мозга. Поэтому симпатоадреналовый криз называют диенцефальным кризом. Диенцефальная (промежуточная) область мозга (см. рисунок ниже) – это концентрация всех вегетативных неврологических представительств организма. Вегетативная – означает автономная, на зависимая от сознания. Ею практически невозможно управлять. Тем более, что эта зона мозга очень чувствительна к изменениям кровотока.

Диенцефальный отдел мозга имеет прямую связь с гипофизом, который в свою очередь связан с надпочечниками. Надпочечники – единственный в организме орган, который синтезирует стрессовые гормоны.

При симпатоадреналовом кризе возбуждается диенцефальная область мозга, активирует гипофиз, который, в свою очередь, дает команду надпочечникам. Надпочечники выбрасывают в кровь адреналин, провоцируя адреналовый криз. Отсюда такой поток стрессовых реакций эмоциональных и вегетативных реакций.

Диенцефалный (симпатоадреналовый) криз. Неврологические симптомы

Неврологические расстройства при симпатоадреналовом кризе носят вегетативный характер. Вегетативные проявления следующие.

Симпатоадреналовый криз длится от 20 минут до нескольких часов и проявляется в виде немотивированного нарастающего страха в сочетании с вегетативными расстройствами (вегетативная буря). Вегетативные расстройства захватывают практически все отдела симпатической нервной системы, ощутимо меняется поведение. Для такого криза характерна беспричинная тревога, замирание сердца, страх смерти, необоснованное предчувствие беды.

Характерны одышка, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, тахикардия или брадикардия, боли в области сердца, которые заставляют думать об инфаркте миокарда, это усиливает стресс. Приступы ярости.

Может иметь место дискомфорт в верхней части живота (литературное – «тянет под ложечкой»). Может возникать отрыжка, жар или озноб, дрожь. Симпатоадреналовый криз проявляется сосудистыми реакциями со стороны головного мозга — головокружение, головная боль, шум в ушах, онемение или «ползание мурашек» (парестезии) в конечностях, онемение языка, губ. Нередко такой приступ оканчивается обильным мочеиспусканием или диареей.

В зависимости от того, какая области гипоталамуса более задействована, различают симпатоадреналовый и вагоинсулярный (парасимпатический) криз. Такое разделение условно, поскольку при анализе проявлений симпатоадреналового криза оказывается, что имеются проявления со стороны как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной – смешанный криз. К симпатоадреналовым кризам склонны лица с неврозами. Хотя, сами неврозы – это исходные отклонения в эмоциональной сфере, обусловленные с диэнцефальной (гипоталамической) областью.

Криз может провоцироваться стрессом, даже минимальным; неудовлетворенностью чем-либо, иными психогенными факторами. Кризы возникают при изменении эндокринного баланса, особенно у женщин с гормональными перестройками в пременопаузе и при климаксе. Эти кризы более похожи на вагоинсулярные.

Исходные гипоталамо-эндокринные расстройства обостряются при менструации, беременности, лактации… Криз нередко провоцируется некоторыми видами физической нагрузки, особенно интенсивными с повышением внутричерепного давления.

Вегетативные кризы в виде синдрома гипервозбудимости свойственны и детям с функциональными расстройствами центральной нервной системы, последствиями родовой авмы.

Лечение симпатоадреналовых кризов

Исследования, проведенные в Институте Неврологии и Мышечно-скелетной медицины, показали, что у людей, склонных вегетативным кризам имеются характерные отклонения мозгового кровотока. При этом нередко диагностируются некоторые особенности строения головного мозга. Также был определен пул ядер диэнцефальной области, воздействие на которые при симпатоадреналовых кризах приводило к стойкой ремиссии. Определенные МРТ технологии позволяют выявить некоторые изменения в области гипофиза, которые являются характерными для лиц с симпатоадреналовыми кризами и паническими атаками.

Для лечения симпатоадренаовых кризов используют не только медикаменты, но и т.н. вегетотропные методы. Учитывая то, что симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы возникают при патологии гипоталамуса, одним из таких методов является иглотерапия. Метод, способный нормализовать вегетативные функции гипоталамуса.

Следует отметить, что классическая китайская иглотерапия в большинстве случаев справляется с проблемой. Но, при условии адекватной коррекции кровотока и ликворотока в области гипоталамуса и гипофиза (диенцефальная область мозга).

Читать больше о гипоталамусе

Подобные вегетативные бури прослеживались нами при посттравматических стрессовых расстройствах (ПТСР). По своей направленности и клиническим проявлениям чаще их можно характеризовать, как затянувшийся устойчивый стресс с эпизодами «панических атак».

Оборудование, которое мы используем для диагностики
любой неврологической и ортопедической патологии, включая
вегетососудистую дистонию, симпатоадреналовые кризы, панические атаки и др.

МРТ аппарат Toshiba Vantage Elan 1.5 тесла

МРТ открытого типа Hitachi 0.4 тесла

УЗИ аппарат Philips AFFINITY 50

Цифровой рентген «Radspeed» SHIMADZU

доктор медицинских наук В.В.Гонгальский

причины, симптомы и лечение заболевания

Вегетативный криз — это пароксизмальное состояние человека, носящее неэпилептический характер. Он проявляется полиморфным вегетативным расстройством, которое наступает вследствие активизации центральной или, иначе говоря, подсегментарной вегетативной структуры. Во время криза проявляются все симптомы синдрома вегетативной дисфункции, имеющие наиболее яркие и выраженные проявления. Для этого заболевания характерны мучительные приступы необъяснимой тревоги и непонятного страха, которые сопровождают различные симптомы соматического порядка.

Классификация

У вегетативного криза нет единой классификации. Его обычно подразделяют на типы, которые имеют различную степень тяжести и симптомы, связанные в свою очередь, с показаниями артериального давления и работой сердечно-сосудистой системы.

Вегетативный криз делится на несколько типов с разной степенью тяжести. Для легкого характерны непродолжительные приступы по 10-15 мин, с ярко выраженными нарушениями со стороны вегетативной системы и проявлениями моносимптомного характера, при этом нет посткризовой астении. Приступы средней тяжести могут длиться от 15-20 мин до часа, при этом присутствуют полисимптомные проявления и посткризовая астения, которые продолжаются в течении 24-36 часов. Во время тяжелого приступа наблюдается комбинация полисимптомных кризов вместе с судорогами и гиперкинезами, это состояние длится больше одного часа и сопровождается многодневной астенией.

Вегетативный криз по симптоматике подразделяют на: вагоинсулярный, симпатоадреналовый и смешанный.

Симптомы

Вегетативный криз чаще всего первый раз проявляется в определенном возрасте — в основном это 20-30 лет. Но были отмечены случаи диагностирования заболевания у детей до 15 лет и пожилых людей после 65. Основная категория людей, подвергающаяся приступам вегетативного криза — женщины. У мужчин это заболевание диагностируют в 2-3 раза реже, чем у представительниц слабого пола. Во время приступов панической атаки обычно вырисовывается следующая клиническая картина: ⅔ всех симптомов приходится на вегетативные, остальные — это эмоционально-аффективные расстройства. У каждого вида вегетативного криза свои симптомы, они зависят от степени тяжести панического расстройства и определяются при помощи специальной шкалы.

Для симпатоадреналового криза характерны следующие симптомы: нарушение работы сердца и учащенное сердцебиение, боли и пульсация в голове, повышенная температура, побледнение кожи, озноб, необъяснимое чувство страха. Заканчивается он внезапно, при этом выделяется большое количества мочи. После этого начинает развиваться астеническое состояние.

Симптомы вагоинсулярного криза выглядят следующим образом: человек начинает чувствовать нехватку воздуха, у него появляется чувство удушья, одышка, пульс становится редким, сердце работает с перебоями, кожа становится гиперемированной, появляется боль в желудке, усиливается перистальтика кишечника и пр.

В смешанном типе вегетативного криза сочетаются признаки видов, описанных ранее, т.е. симпатоадреналового и вагоинсулярного типов. Основными симптомами вегетативного криза данного типа являются приступы беспричинной паники, тревоги или страха, к которым добавляются несколько проявлений того или иного заболевания. Психосоматика человека в этом случае выдает такие ощущения, как деперсонализация, дереализация, возникает боязнь неконтролируемых поступков, потери разума, появляется страх смерти.

К наступлению вегетативного криза человека могут привести разные причины. Он может стать следствием длительного стресса или невроза, послеродовой травмы, травмы головы. Вызвать вегетативный криз могут и нарушения в работе центральной нервной системы, и такие состояния, как предменструальный синдром у женщин, мочекаменная болезнь, половое созревание и пр. Неконтролируемый прием каких либо лекарственных препаратов тоже может спровоцировать это заболевание.

Диагностика и лечение

Особых сложностей диагностика вегетативного криза в современной медицине не вызывает. Самое главное — это исключить серьезные заболевания психического, соматического или эндокринного плана.

У вегетативного кризиса существует три критерия диагностирования:

Ограниченность во времени и приступообразный характер
Наличие полисистемных расстройств вегетативной системы
Наличие состояний эмоционально-аффективного характера

Современная медицина для лечения вегетативного криза использует мероприятия самого различного плана: психотерапевтические, фармакологические и психосоциальные. Самым лучшим и эффективным способом лечения этого заболевания считается прием психотропных препаратов вкупе с сеансами психотерапии.

Последствия и прогнозы

Если приступы вегетативного криза своевременно не купировать, то последствия могут быть весьма плачевными и тяжелыми. Память пациента надолго фиксирует пережитый приступ, и человек начинает со страхом ожидать повторения(так называемый”синдром ожидания”). Больной начинает избегать потенциально опасных для себя мест, и тех ситуаций, которые чреваты приступом. Это приводит к изменению в его поведении, нарушению психики, формированию фобий. В том случае, если человек вовремя обратится за помощью, прогнозы весьма положительные. Грамотное и адекватное лечение вегетативного криза не допустит повторения приступов, а, следовательно, и наступления серьезных последствий.

Прием врача невролога первичный: 1850 Р.

Симпато адреналовый криз симптомы лечение

Симпато адреналовый криз – это выброс в кровь адреналина, сопровождающееся острым дискомфортным переживанием.

Симптомы симпато адреналового криза:

головокружение;
общее напряжение;
учащенное сердцебиение;
повышение артериального давления;
чувство страха.

Люди описывают состояние в таких словах: не хватает воздуха, колотится сердце, кружится голова, бросает в пот, дрожат руки, тошнит, ощущение нереальности, страх умереть или сойти с ума.

Общность проявлений этого расстройства может создавать впечатление, что и причина у него одна. В каком-то смысле этот так. Итоговая причина одна: плохое снабжение жизненно-важных тканей кислородом, но факторов, которые в этом «повинны», как правило, больше чем один. Каждый случай уникален, является следствием неповторимого сочетания причин.

Лечение симпатоадреналового криза предполагает в остром состоянии меры по блокировке действия адреналина. Как средство скорой помощи при симпато адреналовом кризе, панической атаке может работать феназепам 1 мг – ¼ таблетки под язык, адреноблокаторы. В частности, для урежения сердцебиения, снижения артериального давления некоторые используют анаприлин и ему подобные препараты.

Надо иметь в виду, что симпато адреналовый криз пройдет и сам, даже если вы вообще не принимаете никаких лекарств, не надо драматизировать события. Даже без специального лечения приступ паники редко длится больше полутора часов. Ускоряет восстановление легкая ходьба (мышцы «съедают» адреналин), дыхание в удлиненным выдохом.

Сам симпато адреналовый криз для организма – это примерно то. что осознанно вызывает любой человек, занимающийся на кардиотренажерах (беговая дорожка и т.п.) и повышающий свой пульс до тренировочных 130-150 ударов в минуту. Это вполне переносимо, не смертельно.

Разумеется, симпатоадреналовый криз требует изменения образа жизни и базовой работы. В ее составе поправка позвоночника, индивидуальная психотерапия, и освоение психической саморегуляции.

На нашем сайте вы можете пройти простой и увлекательный тест, который укажет на состояние вашего психического здоровья и возможные проблемы в организме (защимления, проблемы с позвоночником и тд…). А также есть достаточно полезных материалов для самостоятельной проработки, лечения панических атак и симпато адреналовых кризов.

Симпато адреналовый криз — Лечение методом психокатализа!

Напомню старый анекдот. Звонок в дверь, на пороге появляются молодцы в черном. «Драку заказывали?» «Какую драку? Мы ничего не заказывали!» «Не волнует, уплачено!» — следует исполнение «заказа»…
Такой же суровостью веет от симпато адреналовых кризов: появляются без приглашения, учиняют «погром» в организме.

Возникает вопрос, чей это заказ, кто его сделал?

«Заказчиком» приступов, по моей гипотезе, являются ткани, испытывающие кислородное голодание. Таковыми являются чаще всего ткани мозга — самого энергозатратного органа нашего организма.
Почему ткани мозга чаще других становятся источниками «аварийной сигнализации»? Мозг при весе 2% от веса тела потребляет 20% кислорода, а обеспечение его лимитировано. Он чаще других органов оказывается в ситуации недопоставки нужных ему веществ.

Разве что сердце может в какой-то степени сравниться с мозгом по уровню риска «недопитки», особенно на фоне нагрузок. Ишемия сердца – известный синдром.

Упомянем также кишечник как орган, способный испытывать ишемические проблемы. Это когда живот болит после еды из-за того, что требуется кровь пищеварительному тракту, а ее поступает меньше, чем надо. А еще вспомним про мышцы ног. Известен синдром «перемежающейся хромоты» вследствие облитерирующего эндартериита. Теоретически возможны случаи, когда и мозг, и сердце, и кишечник, и мышцы ног «в складчину» заказывают повышение АД и пульса. На практике – все же именно мозг является главным «потерпевшим», который «кричит».

Подъем артериального давления можно уподобить поднятию вольтажа в электропроводах. По высоковольтным проводам передается больше электронов в единицу времени, а по сосудам при повышенном артериальном давлении – больше эритроцитов и, соответственно, кислорода. В этом, на мой взгляд, физиологический смысл «приступов».

Таким образом, несмотря на крайнюю тягостность приступов и кажущуюся их бессмысленность, их появление надо сравнивать с приездом спасателей, а не разбойников.
По моей гипотезе, есть особый фактор, который испускает ишемизированная ткань, это он запускает механизмы подъема АД, симпато адреналовые кризы, «панические атаки». Возможно, речь идет о недоокисленных продуктах обмена, которые и служат химическими сигналами о неблагополучии для таламических структур.

Симпатоадреналовый криз

Пани́ческое расстро́йство, или эпизоди́ческая пароксизма́льная трево́га, — психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. Характерной чертой расстройства являются приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы^[1].

Другие названия этого заболевания — «эпизодическая пароксизмальная тревожность, «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония)» с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)»^[2].

При панических атаках могут иметь место учащённое сердцебиение, боль в груди, затруднённое дыхание, мышечные спазмы, головокружение, тошнота. Иногда может появиться чувство нереальности происходящего (дереализация) и отстранённости от собственного тела (деперсонализация — ощущение нахождения вне тела и наблюдения за происходящим со стороны). Симптомы при атаке не поддаются контролю, это сильно деморализует человека, вызывает чувство бессилия и отчаяния^[2]. Стремление человека сознательно контролировать своё состояние во время панической атаки делает симптомы еще более интенсивными^[3]. Часто ожидание возможной атаки более мучительно, чем сама атака. Человек заранее боится, что он не справится с паникой или не сможет получить помощь. По этой причине многие больные начинают избегать ситуаций, в которых может возникнуть атака (например, остаться одному или выйти из дома)^[2].

Клиническая картина и диагностические критерии

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней (и, как правило, необъяснимой) тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными — около 1—5 минут, и длительными — до 30 мин, при этом ощущение тревоги может сохраняться в течение 1 часа. Панические атаки могут различаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно — иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущению, общественным порицаниям, социальной изоляции). Тем не менее, у знающих о своём заболевании пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния.

Для определения тяжести панического расстройства используется специальная шкала; она существует также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки^[4]^[5].

Диагностические критерии МКБ-10

Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии).
Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось по меньшей мере в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:
1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможна тревога предвосхищения атаки).
2. Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Диагностические критерии DSM-IV

Повторяющиеся приступы панических атак.
По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более) при следующих дополнительных симптомах:
- Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
- Беспокойство о последствиях приступа (например, страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума).
- Значительные изменения в поведении, связанные с атаками.

B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии.
C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, артериальная гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома, и т. д.).
Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики или поведения, такого как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, ипохондрия, социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или тревожное расстройство, вызванное разлукой.

Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а кодируются в составе диагноза других тревожных расстройств^[6].

Дифференциальная диагностика

Паническое расстройство необходимо отличать от ряда соматических болезней и состояний, к которым относятся сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные болезни лёгких, некоторые эндокринные и метаболические расстройства (болезнь Кушинга, нарушения электролитного обмена, гипертиреоз, гипергликемия, заболевания паращитовидных желез), эпилепсия, в особенности височная; пептическая язва, феохромоцитома, лёгочная эмболия^[7], , опухоли ЦНС, бронхиальная астма, эффекты некоторых лекарственных средств и наркотических веществ^[8], состояния после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств.

Кроме того, паническое расстройство следует отличать от других психических расстройств, сопровождающихся паническими атаками: например, установленных фобических расстройств (F40.x), посттравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, соматоформных расстройств (F4x.x) и других подобных нарушений. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Течение и распространённость

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований, около 1,7 % взрослого населения США имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2—3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение; около половины больных в целом выздоравливают, остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

Лечение

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения панического расстройства являются психотерапия и психофармакология.

Психофармакология

Используются антидепрессанты группы СИОЗС — длительно, не менее 6 месяцев; а также транквилизаторы (алпразолам, клоназепам) коротким курсом — до 14 дней.

На протяжении некоторого времени высокоактивные бензодиазепины, такие как алпразолам и клоназепам, считались препаратами первого выбора при лечении панического расстройства. Но отсутствие эффективности в отношении симптомов депрессии, которая часто сочетается с паническими атаками, и выраженные побочные эффекты снизили их популярность. Препаратами первой линии выбора стали СИОЗС.^[7]

У пациентов с маниакальными состояниями в анамнезе предпочтительней применение бензодиазепинов, так как, в отличие от антидепрессантов, они не провоцируют манию^[8].

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.

Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.

Психотерапия

Психотерапевтическая помощь (помощь психотерапевта или психолога) при паническом расстройстве может помочь осознать психологическую проблему, увидеть способы её решения, проработать психологический конфликт.

Доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении панического расстройства^[9]^[7]^[8]^[10] (в том числе когнитивно-поведенческой психотерапии, проводимой через Интернет^[11]). По данным мета-анализа, при лечении панических атак когнитивно-поведенческая психотерапия обладала более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением (то есть психофармакотерапией в сочетании с психотерапией). При использовании когнитивно-поведенческой психотерапии меньшее количество пациентов прерывало лечение по сравнению с фармакологическим и комбинированным лечением^[12]. Есть данные о большей противорецидивной активности когнитивно-поведенческой психотерапии при паническом расстройстве в сравнении с фармакотерапией^[10]. Когнитивно-поведенческая психотерапия также способствует успешному прекращению приёма бензодиазепинов у пациентов с паническим расстройством и помогает им сохранить терапевтический эффект, не прибегая к лекарствам^[13].

В частности, в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии для устранения тревожных мыслей, вызывающих паническую атаку, может использоваться метод «остановки мысли»^[14]. Может применяться и такая техника, как репликация симптома в лабораторных условиях^[15]. Техника репликации симптома в лабораторных условиях заключается в том, что с помощью различных приёмов (гипервентиляция лёгких по Кларку, применение кофеина или быстрый подъём по лестницам) воспроизводятся некоторые из физиологических компонентов панической атаки — потоотделение, учащённое сердцебиение и др. Затем выявляются возникшие у пациента интерпретации этих физических ощущений и эмоциональные реакции. В случае правильной интерпретации пациентом возникших ощущений психотерапевт обращает его внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Ты объясняешь сейчас сердцебиение пробегом по лестнице, а не сердечным приступом, и ты абсолютно спокоен»). Терапевт также предлагает пациенту поискать альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной жизни вместо уверенности, будто сердцебиение — однозначный признак сердечного приступа, и опираться при этом на лабораторный опыт^[15].

В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациента также могут обучать во время терапевтических сеансов навыкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку, после чего пациенту рекомендуют использовать эти навыки в промежутках между сеансами, во время эпизодов интенсивной тревоги^[15].

При лечении панического расстройства применяется также психоанализ. С точки зрения психоаналитиков, основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин.

Теории о происхождении заболевания

Серотониновая теория — данные о роли серотонина в патогенезе панических расстройств получены в фармакологических исследованиях. Исследования нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов выявили у больных паническими расстройствами определённые изменения (изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлурамина и мета-хлорфенилпиперазина). Возможно, у больных паническим расстройством изменены содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов. Также проводились исследования о связи панического расстройства с выработкой антител к серотонину. Имеет значение взаимодействие серотонинергической и других нейромедиаторных систем. Связь между серотонинергической и норадреналинергической системами позволяют объяснить нарушение вегетативной регуляции при паническом расстройстве. СИОЗС могут также уменьшать симптомы панического расстройства опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Например, флуоксетин способен нормализовать MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с паническим расстройством.
Респираторные теории — объясняют возникновение панического расстройства сбоем в регуляции дыхания и возникновением «аварийной» реакции. Паническая атака провоцируется чрезмерностью дыхания через активизацию предполагаемого «центра удушья».
- Нейроанатомическая модель предполагает, что паническая атака связана с гиперактивацией стволовых структур, что проявляется в изменении дыхательных функций, дисфункции серотонинергических и норадреналинергических структур. Остальные проявления данная модель связывает с нарушениями функционирования других отделов мозга — лимбические структуры — тревога ожидания, нарушения в префронтальной коре — ограничительное поведение.
Генетические гипотезы — попытка определения генетических локусов, ответственных за развитие панического расстройства, остаётся без успеха до сих пор. Паническое расстройство часто встречается у близких родственников, что может говорить о роли наследственности. Также была установлена коморбидность с такими заболеваниями, как биполярное аффективное расстройство, алкоголизм.
Вегетативные теории основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакций на норадренергические препараты (исследования с клонидином). У взрослых больных обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на снижение чувствительности гипоталамических α2-адренорецепторов, также наблюдается повышение артериального давления и уровня MHPG. При успешном лечении панического расстройства происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения MHPG в ответ на введение клонидина.
- Locus ceruleus модель — при введении йохимбина и агонистов α2-адренорецепторов стимулирующих locus ceruleus наблюдается увеличение тревоги.
Условно-рефлекторная теория — предположительно, любая тревожная реакция возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями. Внутренние стимулы рассматриваются как условные стимулы, способные запускать паническую атаку. Паническая атака возникает в результате активации нервных путей, обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Подтверждает эту теорию и то, что на основе дыхательной и физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс.
Когнитивные теории — предположительно, на развитие панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством наблюдается повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Такие люди сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой.

См. также

Примечания

↑ Всемирная организация здравоохранения. F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 175—176. — ISBN 5-86727-005-8.
↑ ¹ ² ³ Голощапов А., 2016, Глава 6. Паническое расстройство (панические атаки) 6.1. Что такое паническое расстройство?.
↑ Голощапов А., 2016, 6.2. Специфические стратегии работы с паническим расстройством 6.1. Способы пережить паническую атаку.
↑ Shear M. K., Brown T. A., Barlow D. H., Money R., Sholomskas D. E., Woods S. W., Gorman J. M., Papp L. A. Multicenter collaborative panic disorder severity scale. (англ.) // The American Journal Of Psychiatry. — 1997. — November (vol. 154, no. 11). — P. 1571—1575. — doi:10.1176/ajp.154.11.1571. — PMID 9356566. []
↑ http://goodmedicine.org.uk/files/panic,%20assessment%20pdss.pdf
↑ APA Diagnostic Classification DSM-IV-TR
↑ ¹ ² ³ Каспер З., Зоар Дж., Стейн Д. Принятие решений в психофармакотерапии / Пер. с англ. В. Штенгелов. — Киев: Сфера, 2006. — 136 с. — ISBN 966-8782-24-0.
↑ ¹ ² ³ Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.
↑ Kaczkurkin A. N., Foa E. B. Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. (англ.) // Dialogues In Clinical Neuroscience. — 2015. — September (vol. 17, no. 3). — P. 337—346. — PMID 26487814. []
↑ ¹ ² Городничев А.В. Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 643—668. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.
↑ Hedman E., Ljótsson B., Rück C., Bergström J., Andersson G., Kaldo V., Jansson L., Andersson E., Andersson E., Blom K., El Alaoui S., Falk L., Ivarsson J., Nasri B., Rydh S., Lindefors N. Effectiveness of internet-based cognitive behaviour therapy for panic disorder in routine psychiatric care. (англ.) // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 2013. — December (vol. 128, no. 6). — P. 457—467. — doi:10.1111/acps.12079. — PMID 23406572. []
↑ Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2009. — Т. XIX, № 3. — С. 92—100.
↑ Otto M. W., Hong J. J., Safren S. A. Benzodiazepine discontinuation difficulties in panic disorder: conceptual model and outcome for cognitive-behavior therapy. (англ.) // Current Pharmaceutical Design. — 2002. — Vol. 8, no. 1. — P. 75—80. — doi:10.2174/1381612023396726. — PMID 11812251. []
↑ Martha Davis, Elizabeth Robbins Eshelman, Matthew McKay. The relaxation & stress reduction workbook. — Oakland, USA: New Harbiner Publications Inc., 2008. — 294 с. — ISBN 1-57224-214-0.
↑ ¹ ² ³ Гаранян Н. Г. Практические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — № 3.

Литература

Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. Перевод с английского под ред. профессора Э.Г. Эйдемиллера. — 3-е изд. — Санкт-Петербург: Питер, 2008. — 912 с. — ISBN 978-5-94723-046-8.
Варфоломеева Ю. Е. Коморбидность панического расстройства // Независимый психиатрический журнал. — 2014. — № 1.
Голощапов А. Тревога, страх и панические атаки. Книга самопомощи (рус.). — ИГ «Весь», 2016. — ISBN 978-5-9573-3069-1.

Ссылки

Симпатоадреналовый криз – результат нарушения работы ВНС

Симпатоадреналовый криз происходит в результате вегетативной дисфункции и ее правильной работы. При этом происходит сбой в работе внутренних органов, затрагивающий ЖКТ, сердце, почки. Как следствие – аритмия, блокады и прочие проблемы, связанные с работой сердца (например, артериальная гипертензия или гипотония). Под воздействием медиаторов органы подвергаются морфологической перестройке в связи с возникновением дистрофии сосудов и спазма.

Симпатоадреналовый криз – проблема, мешающая полноценно жить

Несмотря на сложность таких взаимодействий и метаморфоз вполне понятно, что сбой на маленьком участке влечет за собой изменения во всем организме, что неизбежно приводит к развитию патологий. Возникают частые или редкие пароксизмы – вегетативные кризы с сопутствующими страхами, тревогой и паникой. Эти симптомы не дают «заскучать», делая клиническую картину более яркой. По этой причине приступ называют еще дистоническим кризом или приступом панической атаки. Человека периодически одолевает сильный страх (он боится умереть, потерять сознание или перестать контролировать свое поведение), при этом никаких причин для паники нет.

По результатам научных исследований достоверно известно, что при чрезмерной активности одного отдела нервной системы в качестве компенсации другой отдел также увеличивает функциональный уровень. Так, при гиперактивности симпатического отдела парасимпатический, дабы предотвратить его преобладание, тоже активируется. При избыточной компенсации формируется симпатоадреналовый криз, при котором наблюдается неадекватное поведение обеих звеньев вегетативной нервной системы.

Симпатоадреналовый криз может проявляться по-разному. По этой причине симптомы вегетососудистой дистонии зависят от того, какой из отделов преобладает. Например, для симпатоадреналового криза характерна следующая симптоматика (по отдельности либо в сочетании нескольких симптомов):

— скачки кровяного давления с преобладанием его увеличения;
— внезапные приступы озноба, покалывание в конечностях;
— головные боли;
— тахикардия, способная перейти в пароксизмальную;
— частое мочевыделение с обильным количеством мочи, расстройства жкт;
— повышение температуры тела, потливость;
— сухость во рту;
— необъяснимая тревога, страх смерти, ипохондрия.

К симпатоадреналовому кризу могут привести перемена погоды, стресс, физические и умственные перегрузки. Его лечение обычно не ограничивается неотложными мероприятиями, которые требуются незамедлительно: необходимо продолжительное комплексное лечение усилиями психотерапевтов, которое выявит и устранит причины этих неприятных симптомов.

Острый кризис надпочечников — (Аддисонский кризис)

Что такое острый кризис надпочечников (аддисонский кризис)?

Определение:
Острый надпочечниковый криз — это опасное для жизни состояние, вызванное недостаточным уровнем кортизола, гормона, вырабатываемого и выделяемого надпочечниками.

Альтернативные названия: Кризис надпочечников; Аддисонский кризис; Острая надпочечниковая недостаточность

Причины, частота возникновения и факторы риска:
Два надпочечника расположены над почками. Они состоят из внешней части, называемой корой, и внутренней части, называемой мозговым веществом. Кора головного мозга производит три типа гормонов, все из которых называются кортикостероидами.

Кортизол — это глюкокортоид, кортикостероид, который поддерживает регуляцию глюкозы (сахара в крови), подавляет иммунный ответ и высвобождается как часть реакции организма на стресс.Производство кортизола регулируется небольшой железой чуть ниже мозга, называемой гипофизом. Кортизол необходим для жизни. Острый надпочечниковый криз — это неотложная медицинская помощь, вызванная недостатком кортизола. Пациенты могут испытывать головокружение, слабость, потоотделение, боль в животе, тошноту и рвоту или даже потерю сознания.

Кризис надпочечников возникает при ухудшении состояния надпочечников (болезнь Аддисона, первичная надпочечниковая недостаточность), при повреждении гипофиза (вторичная надпочечниковая недостаточность) или при недостаточном лечении надпочечниковой недостаточности.Факторы риска надпочечникового криза включают физический стресс, такой как инфекция, обезвоживание, травма или операция, повреждение надпочечников или гипофиза, а также преждевременное прекращение лечения стероидами, такими как преднизон или гидрокортизон.

Симптомы:

Головная боль
Глубокая слабость
Усталость
Медленные, вялые движения
Тошнота
Рвота
Низкое кровяное давление
Обезвоживание
Высокая температура
Дрожащий озноб
Потемнение кожи
Учащенное сердцебиение
Боль в суставах
Боль в животе
Непреднамеренная потеря веса
Ускоренное дыхание (см. Тахипноэ)
Необычное и чрезмерное потоотделение на лице и / или ладонях
Кожная сыпь или могут присутствовать поражения
Боль в боку
Потеря аппетита

Признаки и тесты:

Тест на стимуляцию АКТГ (коррозин) показывает низкий уровень кортизола.
Базовый уровень кортизола низкий.
Уровень сахара в крови натощак может быть низким.
Калий в сыворотке повышен (обычно первичная надпочечниковая недостаточность).
Уровень натрия в сыворотке снижен (обычно первичная надпочечниковая недостаточность).

Лечение:
При кризе надпочечников необходимо немедленно сделать внутривенную или внутримышечную инъекцию гидрокортизона (инъекционный кортикостероид). Обычно необходимо поддерживающее лечение низкого кровяного давления с помощью внутривенных вливаний.Госпитализация необходима для адекватного лечения и наблюдения. Если причиной криза стала инфекция, может потребоваться антибактериальная терапия.

Ожидания (прогноз):
Смерть может наступить в результате сильнейшего шока, если не будет обеспечено раннее лечение.

Осложнения:

Звонок своему врачу:
Позвоните своему врачу, если у вас болезнь Аддисона и вы не можете принимать обычные лекарства из-за рвоты.Обратитесь в отделение неотложной помощи или позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (например, 911), если развиваются симптомы острого криза надпочечников.

Профилактика:
Людей с болезнью Аддисона следует научить распознавать признаки потенциального стресса, который может вызвать острый надпочечниковый криз. Большинство людей с болезнью Аддисона учат делать себе экстренную инъекцию гидрокортизона или увеличивать дозу перорального преднизона во время стресса.

Для человека, страдающего болезнью Аддисона, важно всегда иметь при себе медицинскую идентификационную карточку, в которой указан тип лекарства и правильная доза, необходимая в случае возникновения чрезвычайной ситуации.

Никогда не пропускайте лекарства. Если вы не можете удержать лекарство из-за рвоты, сообщите об этом врачу.

Механизмы симпатоадреналовой недостаточности и гипогликемии при диабете

J Clin Invest. 2006 1 июня; 116 (6): 1470–1473.

Филип Э. Крайер

Отделение эндокринологии, метаболизма и исследований липидов, Центр клинических исследований общего профиля, Центр исследований и обучения диабета, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сент-Луис, штат Миссури, США.

Отделение эндокринологии, метаболизма и липидных исследований, Центр клинических исследований и Центр обучения диабету, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури, США.

Адрес для корреспонденции: Филип Э. Крайер, Campus Box 8127, Школа медицины Вашингтонского университета, 660 South Euclid Avenue, Сент-Луис, Миссури 63110, США. Телефон: (314) 362-7635. Факс: (314) 362-7989; Эл. адрес: ude.ltsuw@reyrcp . Авторское право © 2006, Американское общество клинических исследований. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Сниженный симпатоадреналовый ответ, вызванный недавней предшествующей гипогликемией, является ключевым признаком вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией (HAAF), и, таким образом, патогенеза ятрогенной гипогликемии при диабете. Понимание механизма (ов) этого пониженного ответа требует нового понимания его базовой молекулярной, клеточной, органной физиологии и патофизиологии всего тела на экспериментальных моделях. В этом выпуске JCI МакКриммон и его коллеги сообщают, что применение урокортина I (агониста рецептора-2 кортикотропин-рилизинг-фактора) в вентромедиальном гипоталамусе снижает контррегуляторную реакцию глюкозы на гипогликемию у крыс (см. Соответствующую статью, начинающуюся на стр. 1723 г.).Таким образом, высвобождение урокортина I в гипоталамусе во время предшествующей гипогликемии, среди других возможностей, является потенциальным механизмом HAAF.

Клиническая проблема ятрогенной гипогликемии у людей с сахарным диабетом (1) стимулировала двунаправленные трансляционные исследования. Первоначально это включало ориентированные на пациента исследования, основанные на существовавшей в то время совокупности знаний, а в последнее время — фундаментальные исследования молекулярной, клеточной, органной физиологии и физиологии всего тела противорегуляции глюкозы — механизмов, которые обычно предотвращают или быстро корректируют гипогликемия и ее патофизиология на экспериментальных моделях (2).Последнее иллюстрируется отчетом МакКриммона и его коллег (3) в этом выпуске JCI . В совокупности такие фундаментальные исследования, несомненно, приведут к более информативным исследованиям на людях и, будем надеяться, к окончательному устранению гипогликемии из жизни людей с диабетом.

Клиническая проблема очевидна для миллионов людей с диабетом и, все в большей степени, для тех, кто за ними ухаживает: ятрогенная гипогликемия является ограничивающим фактором в гликемическом управлении диабетом (1, 2).Он вызывает рецидивирующие заболевания у большинства людей с сахарным диабетом 1 типа (СД1) и многих с СД2, а иногда и со смертельным исходом. Барьер гипогликемии препятствует поддержанию эугликемии на протяжении всей жизни диабета и, таким образом, полной реализации хорошо установленных в настоящее время сосудистых преимуществ контроля гликемии (4, 5). Даже бессимптомные эпизоды гипогликемии ослабляют защиту от последующей гипогликемии, вызывая связанную с гипогликемией вегетативную, особенно симпатоадреналовую, недостаточность и, таким образом, порочный круг повторяющейся гипогликемии.

Нарушение защиты от гипогликемии

Физиологическая защита от падения концентрации глюкозы в плазме (рисунок) включает: (а) снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы; (b) повышенная секреция глюкагона α-клетками панкреатических островков; и, в отсутствие последнего, (c) повышенная адреномедуллярная секреция адреналина (6). Поведенческая форма защиты (рисунок) — это прием пищи, вызванный симптомами гипогликемии (6). Все эти защиты нарушены (1, 2) при СД1 (7) и распространенном СД2 (8).Это касается как периферических (островков поджелудочной железы), так и изменений ЦНС. И уменьшение инсулина, и приращение глюкагона теряются. Первый является результатом отказа β-клеток. Последнее правдоподобно связано с потерей декремента внутриостровкового инсулина, который обычно сигнализирует об увеличенной секреции глюкагона (9–11). В условиях отсутствия ответов на инсулин и глюкагон ослабленные ответы адреналина вызывают клинический синдром дефектной контррегуляции глюкозы, который связан с 25-кратным или более повышенным риском тяжелой гипогликемии (1, 2).Ослабленные симпатоадреналовые, в основном симпатические нервные (12), ответы также вызывают клинический синдром гипогликемии, который, нарушая поведенческую защиту, также связан с повышенным риском тяжелой гипогликемии (1, 2). Таким образом, гипогликемия является результатом взаимодействия абсолютного или относительного (по отношению к доставке экзогенной глюкозы, выработке эндогенной глюкозы или чувствительности к инсулину) терапевтического избытка инсулина и нарушенной контррегуляции глюкозы (1, 2, 13).

Физиологическая и поведенческая защита от гипогликемии.

Снижение инсулина и увеличение глюкагона теряются, а прирост адреналина и нейрогенные симптомы часто ослабляются при инсулино-дефицитном — СД1 и позднем СД2 — диабете. СНС, симпатическая нервная система; ПНС, парасимпатическая нервная система; NE, норадреналин; АЧ, ацетилхолин; α-клетки, α-клетки островков поджелудочной железы; β-клетки, β-клетки островков поджелудочной железы.

Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией

Концепция вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией (HAAF) при СД1 (7) и поздних стадиях СД2 (8) (рисунок), предполагает, что недавняя предшествующая ятрогенная гипогликемия вызывает как нарушение регуляции глюкозы, так и неосведомленность о гипогликемии. таким образом, возникает порочный круг повторяющейся гипогликемии (1, 2).Это вызывает нарушение регуляции глюкозы за счет снижения реакции адреналина до заданного уровня последующей гипогликемии в условиях отсутствия снижения уровня инсулина и увеличения уровня глюкагона. Это вызывает неосведомленность о гипогликемии за счет снижения симпатоадреналовой функции и возникающих в результате нейрогенных симптомов реакции на заданный уровень последующей гипогликемии. Сон и предшествующие упражнения вызывают аналогичное явление (1) (рисунок). Клиническое влияние HAAF, включая обнаружение того факта, что неосведомленность о гипогликемии и снижение адреналинового компонента дефектной контррегуляции глюкозы обращаются вспять всего лишь за 2–3 недели скрупулезного избегания гипогликемии у большинства пораженных пациентов (1, 2).Однако механизм (ы) ключевой особенности HAAF — ослабленного симпатоадреналового ответа на падение концентрации глюкозы в плазме — неизвестен (2).

HAAF при СД1 и продвинутом СД2.

Рисунок изменен из New England Journal of Medicine, с разрешения Медицинского общества Массачусетса (1).

Сдвиг гликемических порогов для симпатоадреналовых ответов на более низкие концентрации глюкозы в плазме, вызванный недавней предшествующей гипогликемией (или сном или предшествующими упражнениями), может быть результатом изменений в периферических афферентных или эфферентных компонентах вегетативной нервной системы или внутри ЦНС (2).Большая часть недавних исследований была сосредоточена на последних, особенно на гипоталамусе (2, 3). Однако гипогликемия активирует обширные области мозга, включая медиальную префронтальную кору (14).

Были рассмотрены потенциальные механизмы ЦНС сниженного симпатоадреналового ответа и, следовательно, HAAF (2). На мой взгляд (2), баланс доказательств, включая более свежие данные (15), сильно противоречит гипотезе о системном посреднике (например, кортизоле) и топливе для мозга (например.g., глюкоза), хотя увеличение транспорта других видов топлива еще предстоит полностью изучить (16). Таким образом, если предположить первичное изменение ЦНС, гипотеза глобального метаболизма мозга является наиболее привлекательной. Множество потенциальных механизмов в головном мозге (рассмотрено в ссылке 2) варьируются от постгипогликемического повышения активности глюкокиназы в критических нейронах гипоталамуса (17) до постгипогликемической суперкомпенсации гликогена в головном мозге (18). Кроме того, изменения функции АТФ-чувствительного канала K ⁺, активности AMP-активированной протеинкиназы, высвобождения γ-аминомасляной кислоты, передачи сигналов инсулина и экспрессии ангиотензиногена и родственных генов, а также активности паравентрикулярного ядра, церебрального были предложены метаболизм глюкозы и церебральный кровоток (2).Открытия МакКриммона и его коллег (3) открывают еще одну возможность. Они сообщают, что вентромедиальный гипоталамус (VMH) урокортина I, агониста рецептора-2 кортикотропин-рилизинг-фактора, подавляет контррегуляторную реакцию на гипогликемию (эффект, который длился не менее 24 часов), тогда как эффект кортикотрофин-рилизинг-фактора a Преобладающий агонист рецептора – 1 рилизинг-фактора кортикотропина усиливает этот ответ у крыс. Также было показано, что урокортин I изменяет чувствительность к глюкозе нейронов VMH, чувствительных к глюкозе, в экспериментах с зажимом тока целых клеток в срезах головного мозга.Таким образом, повышенное высвобождение урокортина I гипоталамусом во время предшествующей гипогликемии может объяснить снижение симпатоадреналового ответа на последующую гипогликемию. Однако эта причинно-следственная связь не была продемонстрирована и, следовательно, остается провокационной теоретической возможностью.

В конечном итоге проблема гипогликемии (и гипергликемии) при диабете, вероятно, будет решена путем разработки безопасных и эффективных методов, обеспечивающих замещение или секрецию инсулина, регулируемую глюкозой в плазме.Это, вероятно, будет включать замену инсулина с обратной связью (онлайн-датчик глюкозы – компьютерный интерфейс – инсулиновая помпа) до тех пор, пока имплантация глюкозо-чувствительных, секретирующих инсулин клеток не станет возможной для широкого использования. В ожидании этого очевидна потребность в новом понимании фундаментальных механизмов физиологии контррегуляции глюкозы и ее патофизиологии на экспериментальных моделях, что приводит к клиническим стратегиям, которые затем демонстрируют как снижение риска гипогликемии, так и облегчение гликемического контроля у людей с диабет (т.е., двунаправленное трансляционное исследование).

Благодарности

Цитируемая автором работа была частично поддержана грантами Службы общественного здравоохранения США / NIH R37 DK27085, MO1 RR00036, P60 DK20579 и T32 DK07120, а также стипендией Американской диабетической ассоциации. Эту рукопись подготовила Джанет Дедеке.

Сноски

Использованы нестандартные сокращения: HAAF, вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией; СД1, сахарный диабет 1 типа; ВМХ, вентромедиальный гипоталамус.

Конфликт интересов: Автор в последние годы работал в консультативных советах Novo Nordisk Inc., Takeda Pharmaceuticals North America Inc. и MannKind Corp.

Цитата для этой статьи: J. Clin. Инвестировать. 116 : 1470–1473 (2006). DOI: 10,1172 / JCI28735.

См. Соответствующую статью, начинающуюся на странице 1723.

Ссылки

1. Крайер П.E. Различные причины вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, при диабете. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2272–2279. [PubMed] [Google Scholar] 2. Крайер П. Механизмы вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, и ее составляющие синдромы при диабете. Диабет. 2005; 54: 3592–3601. [PubMed] [Google Scholar] 3. МакКриммон Р.Дж. и др. Рецепторы кортикотропин-рилизинг-фактора в вентромедиальном гипоталамусе регулируют гормональную противорегуляцию, вызванную гипогликемией. J. Clin. Инвестировать. . 2006; 116: 1723–1730.. DOI: 10,1172 / JCI27775. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 977–986. [PubMed] [Google Scholar] 5. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям / эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета (DCCT / EDIC). . Интенсивное лечение диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа.. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2643–2653. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Крайер П. Справочник по физиологии: критическое, исчерпывающее изложение физиологических знаний и концепций. Раздел 7, Эндокринная система. Том 2, Эндокринная поджелудочная железа и регуляция обмена веществ. Л.С. Джефферсон и А.Д.Черрингтон, редакторы. Oxford University Press; Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: 2001. Профилактика и коррекция гипогликемии. С. 1057–1092. [Google Scholar] 7. Дагого-Джек С.Е., Крафт С., Крайер П. Связанная с гипогликемией вегетативная недостаточность при инсулинозависимом сахарном диабете: недавняя предшествующая гипогликемия снижает вегетативные реакции, симптомы и защиту от последующей гипогликемии. J. Clin. Инвестировать. 1993; 91: 819–828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Сегел С.А., Парамор Д.С., Крайер П.Э. Вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при запущенном диабете 2 типа. Диабет. 2002; 51: 724–733. [PubMed] [Google Scholar] 9. Раджу Б., Крайер П.Э. Отсутствие снижения уровня инсулина внутри островка правдоподобно объясняет потерю ответа глюкагона на гипогликемию при инсулино-дефицитном диабете.Диабет. 2005. 54: 757–764. [PubMed] [Google Scholar] 10. Госманов Н.Р. и др. Роль снижения уровня инсулина внутри островка для ответа глюкагона на гипогликемию у людей. Уход за диабетом. 2005. 28: 1124–1131. [PubMed] [Google Scholar] 11. Israelian Z., et al. Увеличение снижения секреции инсулина улучшает реакцию глюкагона на гипогликемию при запущенном диабете 2 типа. Уход за диабетом. 2005. 28: 2691–2696. [PubMed] [Google Scholar] 12. ДеРоса М.А., Крайер П.Э. Гипогликемия и симпатоадреналовая система: нейрогенные симптомы в значительной степени являются результатом активации симпатической нервной системы, а не адреномедуллярной.Являюсь. J. Physiol. Эндокринол. Метаб. 2004; 287: E32 – E41. [PubMed] [Google Scholar] 13. Крайер П.Е., Дэвис С.Н., Шамун Х. Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом. 2003; 26: 1902–1912. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тевес Д., Видин Т.О., Крайер П.Э., Пауэрс У.Д. Активация медиальной префронтальной коры головного мозга человека во время вегетативных реакций на гипогликемию. Proc. Natl. Акад. Sci. США, 2004; 101: 6217–6221. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Гольдберг П.А. и др. Антецедентная гиперкортизолемия не является основной причиной вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией.Диабет. 2006; 55: 1121–1126. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мейсон Г.Ф., Петерсен К.Ф., Лебон В., Ротман Д.Л., Шульман Г.И. Повышение транспорта и утилизации монокарбоновых кислот головным мозгом при диабете 1 типа. Диабет. 2006; 55: 929–934. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Канг Л. и др. Глюкокиназа является критическим регулятором глюкозочувствительности нейронов вентромедиального гипоталамуса. Диабет. 2006; 55: 412–420. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чой И.-Ю., Сиквист Э.Р., Грюеттер Р. Влияние гипогликемии на метаболизм гликогена в мозге in vivo.J. Neurosci. Res. 2003; 72: 25–32 .. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Механизмы симпатоадреналовой недостаточности и гипогликемии при диабете

J Clin Invest. 2006 1 июня; 116 (6): 1470–1473.

Филип Э. Крайер

Отделение эндокринологии, метаболизма и липидных исследований, Общеклинический исследовательский центр и Диабетический исследовательский и учебный центр, Медицинская школа Вашингтонского университета, Св.Луис, штат Миссури, США.

Abstract

Сниженный симпатоадреналовый ответ, вызванный недавней предшествующей гипогликемией, является ключевым признаком вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией (HAAF), и, таким образом, патогенеза ятрогенной гипогликемии при диабете.Понимание механизма (ов) этого пониженного ответа требует нового понимания его базовой молекулярной, клеточной, органной физиологии и патофизиологии всего тела на экспериментальных моделях. В этом выпуске JCI МакКриммон и его коллеги сообщают, что применение урокортина I (агониста рецептора-2 кортикотропин-рилизинг-фактора) в вентромедиальном гипоталамусе снижает контррегуляторную реакцию глюкозы на гипогликемию у крыс (см. Соответствующую статью, начинающуюся на стр. 1723 г.).Таким образом, высвобождение урокортина I в гипоталамусе во время предшествующей гипогликемии, среди других возможностей, является потенциальным механизмом HAAF.

Нарушение защиты от гипогликемии

Физиологическая и поведенческая защита от гипогликемии.

Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией

HAAF при СД1 и продвинутом СД2.

Рисунок изменен из New England Journal of Medicine, с разрешения Медицинского общества Массачусетса (1).

Благодарности

Сноски

Цитата для этой статьи: J. Clin. Инвестировать. 116 : 1470–1473 (2006). DOI: 10,1172 / JCI28735.

См. Соответствующую статью, начинающуюся на странице 1723.

Ссылки

Рекомендации по лечению надпочечников: Краткое изложение рекомендаций

Автор

Лиза Киркланд, доктор медицины, FACP, FCCM, MSHA Доцент, кафедра внутренней медицины, отделение госпитальной медицины, клиника Мэйо; Заведующий отделением интенсивной терапии, терапевты ANW, Abbott Northwestern Hospital

Лиза Киркланд, доктор медицинских наук, FACP, FCCM, MSHA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Общества реаниматологии, Общества госпитальной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Почетный профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Международного общества клинической денситометрии, Южного Общество клинических исследований, Американский колледж руководителей медицинской практики, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Эндокринное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Давид Клачко, доктор медицинских наук Почетный профессор кафедры внутренней медицины, отделение эндокринологии, диабета и метаболизма, Медицинская школа Университета Миссури-Колумбия

Дэвид Клачко, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук является членом следующих организаций медицинские общества: Alpha Omega Alpha, Медицинская ассоциация штата Миссури, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Эндокринное общество, Sigma Xi

. Раскрытие: нечего раскрывать.

Лечение и лечение надпочечникового кризиса: медицинское обслуживание, консультации

Автор

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

. Раскрытие: нечего раскрывать.

Механизмы вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, и ее составляющие синдромы при диабете

Реферат

Ятрогенная гипогликемия является проблемой для людей с диабетом. Это вызывает рецидивирующие заболевания, а иногда и смерть, а также порочный круг повторяющейся гипогликемии, препятствуя поддержанию эугликемии на протяжении всей жизни диабета. Улучшенные терапевтические подходы, которые сведут к минимуму как гипо-, так и гипергликемию, будут основаны на понимании патофизиологии глюкорегуляции, в частности, контррегуляции глюкозы, при инсулино-дефицитном (тип 1 и продвинутый тип 2) диабет.У таких пациентов гипогликемия является результатом взаимодействия относительного или абсолютного терапевтического избытка инсулина и нарушения физиологической (синдром дефектной контррегуляции глюкозы) и поведенческой (синдром неосведомленности о гипогликемии) защиты от падения концентрации глюкозы в плазме. Концепция вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией (HAAF) при диабете, предполагает, что недавняя предшествующая ятрогенная гипогликемия вызывает как нарушение контррегуляции глюкозы (за счет снижения реакции адреналина на заданный уровень последующей гипогликемии в условиях отсутствия снижения инсулина и отсутствия прироста глюкагона). и неосведомленность о гипогликемии (за счет снижения симпатоадреналовых и возникающих в результате нейрогенных симптомов реакции на заданный уровень последующей гипогликемии) и, таким образом, порочный круг повторяющейся гипогликемии.Клиническое влияние HAAF хорошо известно при диабете 1 типа; он также влияет на людей с прогрессирующим диабетом 2 типа. В настоящее время известно, что это в значительной степени обратимо — всего за 2–3 недели скрупулезного избегания гипогликемии у большинства пациентов. Однако механизмы HAAF и составляющих его синдромов в значительной степени неизвестны. Потеря секреторной реакции глюкагона, ключевой признак дефектной контррегуляции глюкозы, правдоподобно объясняется дефицитом инсулина, в частности, потерей декремента инсулина внутри островка, который обычно сигнализирует о секреции глюкагона при падении уровня глюкозы.Уменьшение нейрогенных симптомов — ключевой признак незнания гипогликемии — в значительной степени является результатом снижения симпатических нервных реакций на падение уровня глюкозы. Механизм, с помощью которого гипогликемия смещает гликемические пороги активации симпатоадреналовой функции в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме, ключевой особенности обоих компонентов HAAF, неизвестен. Это, по-видимому, не является результатом высвобождения системного медиатора (например, кортизола, адреналина) во время предшествующей гипогликемии или повышенного транспорта глюкозы из крови в мозг (хотя возможно увеличение транспорта альтернативных видов топлива).Вероятно, это результат изменений метаболизма мозга. Хотя есть множество подсказок, конкретное изменение еще предстоит идентифицировать. Хотя основное внимание в исследованиях уделялось гипоталамусу, теперь известно, что гипогликемия активирует обширные области мозга, включая медиальную префронтальную кору. Возможность того, что HAAF может быть результатом постгипогликемической суперкомпенсации гликогена в головном мозге, также поднималась. Наконец, по-видимому, существуют различные причины HAAF. Помимо недавней предшествующей гипогликемии, к ним относятся HAAF, связанные с упражнениями и сном.Ясно, что объединяющий механизм HAAF также должен учесть эти причины. В ожидании профилактики и лечения диабета необходимы важные фундаментальные, трансляционные исследования и исследования результатов, если мы хотим исключить гипогликемию из жизни людей, страдающих диабетом.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Ятрогенная гипогликемия является ограничивающим фактором в управлении гликемией при диабете (1). Он вызывает рецидивы заболеваемости у большинства людей с диабетом 1 типа и многих с диабетом 2 типа и иногда приводит к летальному исходу.Кроме того, эпизоды гипогликемии, даже бессимптомные эпизоды, ослабляют защиту от последующей гипогликемии, вызывая вегетативную недостаточность, связанную с гипогликемией (HAAF), клинические синдромы недостаточной контррегуляции глюкозы и неосведомленности о гипогликемии, и, следовательно, порочный цикл повторяющейся гипогликемии. Кроме того, барьер гипогликемии препятствует поддержанию эугликемии на протяжении всей жизни диабета и, таким образом, полной реализации преимуществ контроля гликемии. Гликемические цели, пропагандируемые профессиональными диабетическими организациями, негласно подтверждают наличие этого барьера.Никто не рекомендует цель нормального HbA _1c. Хотя гликемический контроль за исключением эугликемии снижает (но не устраняет) микрососудистые осложнения диабета, долгосрочная эугликемия может быть необходима для уменьшения макрососудистых осложнений у значительной части людей с диабетом (1).

Несмотря на неуклонное улучшение гликемического контроля при диабете (2) и, возможно, из-за стимула к гликемическому контролю, который явился результатом положительных результатов исследования по контролю диабета и осложнений (3) и U.K. Проспективное исследование диабета (4,5), популяционные данные показывают, что гипогликемия продолжает оставаться проблемой для людей с диабетом 1 (6) и 2 типа (7,8). Проблема не ограничивается диабетом 1 типа (1). При диабете 2 типа, принимаемом инсулином, частота случаев тяжелой гипогликемии, по крайней мере, требующей неотложного лечения, приближается к таковой при диабете 1 типа (7,8).

Устранение гипогликемии из жизни людей с диабетом и длительное поддержание эугликемии, несомненно, потребуют замены или секреции инсулина, регулируемого глюкозой.В ожидании этой конечной цели существует острая необходимость в разработке терапевтических подходов, которые минимизируют как гипер-, так и гипогликемию. Предполагается, что эти улучшенные подходы будут основаны на понимании патофизиологии глюкорегуляции, в частности, контррегуляции глюкозы при диабете 1 и 2 типа. Эта комплексная патофизиология была рассмотрена (1). Здесь основное внимание уделяется тому, что известно, а что неизвестно, о механизмах клинических синдромов дефектной контррегуляции глюкозы и гипогликемии, а также концепции HAAF при инсулино-дефицитном (тип 1 и продвинутый тип 2) диабете. .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРОТИВОРЕГУЛЯЦИИ ГЛЮКОЗЫ ПРИ ДИАБЕТЕ

Ключевыми компонентами физиологии противорегуляции глюкозы, механизмами, которые обычно предотвращают или быстро корректируют гипогликемию, являются 1 ) снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы 2 ) увеличение секреции глюкагона α-клетками островков поджелудочной железы и, в отсутствие последнего, 3 ) увеличение адреномедуллярной секреции адреналина (9). Все три защиты от развития гипогликемии нарушены при инсулино-дефицитном диабете (тип 1 и прогрессирующий тип 2) (1).У таких пациентов ятрогенная гипогликемия является результатом взаимодействия относительного или абсолютного избытка инсулина, который должен время от времени происходить из-за фармакокинетических недостатков всех терапевтических схем инсулина, а также из-за нарушенной контррегуляции глюкозы. При падении концентрации глюкозы в плазме 1 ) концентрации инсулина в плазме не снижаются (при отсутствии эндогенной секреции инсулина это просто результат абсорбции и клиренса введенного инсулина), 2 ) концентрации глюкагона в плазме не повышаются ( Вероятно, это результат отсутствия внутриостровкового инсулинового сигнала, снижения уровня внутриостровкового инсулина и, следовательно, тонического ингибирования α-клеток инсулином [10–13], как обсуждается ниже), и 3 ) концентрации адреналина в плазме повышаются, но инкремент обычно снижается (гликемические пороги для активации симпатоадреналовой функции обычно смещены в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме).Последнее, критическая особенность патофизиологии противорегуляции глюкозы, обычно является результатом недавней предшествующей ятрогенной гипогликемии, хотя сон и, в некоторой степени, предшествующие упражнения имеют аналогичный эффект (1).

Ослабленный адреномедуллярный адреналиновый ответ на падение концентрации глюкозы в плазме в условиях отсутствия ответов β-клеточного инсулина и α-клеточного глюкагона вызывает клинический синдром дефектной контррегуляции глюкозы (1). Риск тяжелой ятрогенной гипогликемии повышается в 25 или более раз при агрессивной гликемической терапии (14,15).Ослабленный симпатоадреналовый ответ (в основном ослабленный симпатический нервный [16] ответ, как обсуждается ниже) вызывает клинический синдром неосведомленности о гипогликемии (1). У таких пациентов риск тяжелой ятрогенной гипогликемии увеличивается примерно в шесть раз во время агрессивной гликемической терапии (17).

HAAF ПРИ ДИАБЕТЕ

Концепция HAAF при диабете типа 1 (18) и продвинутого типа 2 (19) предполагает, что недавняя предшествующая ятрогенная гипогликемия вызывает как нарушение контррегуляции глюкозы (за счет снижения реакции адреналина до заданного уровня последующей гипогликемии в установка отсутствующего снижения инсулина и отсутствия прироста глюкагона) и неосведомленность о гипогликемии (за счет снижения симпатоадреналовых и возникающих в результате нейрогенных симптомов реакции на заданный уровень последующей гипогликемии) и, таким образом, порочный цикл рецидивирующей гипогликемии (1) (рис.1). Концепция HAAF была расширена за счет включения HAAF, связанного со сном и физическими упражнениями (1) (рис. 1). Поскольку как нарушение регуляции глюкозы (14,15), так и неосведомленность о гипогликемии (17) приводят к значительному увеличению частоты тяжелой гипогликемии, вегетативной, особенно симпатоадреналовой, недостаточность, вызванная недавней предшествующей гипогликемией, или физическими упражнениями или сном, связана с высокой частотой клинической гипогликемии у людей с инсулино-дефицитным (тип 1 и запущенный тип 2) диабетом (1).

Снижение симпатоадреналовой активности играет ключевую роль в патогенезе как дефектной контррегуляции глюкозы (снижение адреномедуллярного действия адреналина), так и неосведомленности о гипогликемии (значительное снижение симпатической нервной [адренергической и холинергической] активности) и, следовательно, HAAF при диабете (1). Эти пониженные действия в значительной степени, возможно, исключительно, являются результатом снижения активации симпатоадреналовой кислоты и, как следствие, снижения высвобождения его биологически активных продуктов (например, адреналина, норэпинефрина, ацетилхолина) в ответ на заданный уровень гипогликемии (т.(например, сдвиг гликемических порогов в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме), а не снижение чувствительности тканей к действию этих гормонов / нейротрансмиттеров. Имеются убедительные доказательства того, что метаболическая (и гемодинамическая) чувствительность всего организма к адреналину не снижается у пациентов с диабетом 1 типа (20,21). Точно так же не снижается местная метаболическая чувствительность жировых и скелетных мышц к β ₂ -адренергическим агонистам (тербуталин) (22). С другой стороны, есть некоторые свидетельства того, что снижение β-адренергической чувствительности может вносить вклад в патогенез незнания гипогликемии (23–26).Эти данные включают снижение хронотропной чувствительности сердца к неселективному β-адренергическому агонисту изопротеренолу у пациентов с диабетом 1 типа и неосведомленностью о гипогликемии (23, 24), а также изменение как сниженной β-адренергической чувствительности, так и неосведомленности после периода скрупулезного избегания ятрогенной гипогликемии ( 25). Fritsche et al. (26) оценили влияние недавней предшествующей гипогликемии на хронотропную чувствительность сердца к изопротеренолу. Их данные показали, что гипогликемия сопровождалась повышением сердечной β-адренергической чувствительности у субъектов, не страдающих диабетом, но сниженной сердечной β-адренергической чувствительностью у пациентов с диабетом 1 типа.де Галан и др. (27) не обнаружили различий в сосудорасширяющем ответе (усиление кровотока в предплечье) на инфузию в плечевую артерию β ₂ -адренергического агониста (сальбутамола) у пациентов с неосведомленностью о гипогликемии по сравнению с контрольными субъектами с осознанным и недиабетическим статусом. Если пониженная чувствительность играет роль в патогенезе незнания гипогликемии, необходимо постулировать, что в дополнение к пониженной β-адренергической чувствительности пониженная холинергическая чувствительность объясняет уменьшение холинергических симптомов, таких как потоотделение.

Интегрированная (всего тела) гликемическая чувствительность к адреналину (увеличение скорости появления глюкозы [выработка эндогенной глюкозы] и концентрации глюкозы в плазме, продуцируемой гормоном) увеличивается при диабете 1 типа (20). В исследовании пациентов с диабетом 1 типа и недиабетиков Aftab Guy et al. (28) измерили ответ на инфузию адреналина в дозе, которая увеличивала концентрацию адреналина в плазме в 25 раз во время 2-часового гиперинсулинемико-эугликемического зажима. В течение последних 30 минут зажимов у пациентов с сахарным диабетом 1 типа наблюдалось меньшее увеличение скорости появления глюкозы по сравнению с инсулино-супрессивной скоростью в отсутствие инфузии адреналина и меньшее снижение скорости исчезновения глюкозы по сравнению с (частично) инсулино-стимулированной скоростью. при отсутствии инфузии адреналина.Однако более низкие показатели появления глюкозы были связаны с более низкими концентрациями глюкагона в плазме у пациентов, а обнаружение исчезновения глюкозы было результатом более низких показателей инсулино-стимулированного исчезновения глюкозы (т.е. инсулинорезистентности) в отсутствие инфузии адреналина у пациентов. Вывод о том, что пациенты с диабетом 1 типа демонстрируют пониженную гликемическую реакцию на адреналин при явно гиперинсулинемических условиях, противоречит доказательствам того, что гликемическая чувствительность к адреналину, по результатам исследования зависимости концентрации адреналина в плазме от уровня глюкозы и концентрации глюкозы в плазме крови у пациентов с диабетом 1 типа и контрольной группы. у пациентов с фиксированными базальными концентрациями инсулина и глюкагона и без них (20) повышается, а не снижается при диабете 1 типа.Берк и др. (20) подтвердили, что гликемическая чувствительность к адреналину повышена у пациентов с диабетом 1 типа, но обнаружили, что она сопоставима у пациентов с диабетом 1 типа и недиабетиков, когда последние, как и пациенты, не могли увеличивать секрецию инсулина, а концентрации глюкагона в плазме были сопоставимы. Таким образом, повышенная гликемическая чувствительность к адреналину при диабете 1 типа в значительной степени, возможно, исключительно, является результатом неспособности увеличить секрецию инсулина.

Клиническое влияние HAAF хорошо известно при диабете 1 типа (1,18,29–31).Недавняя предшествующая гипогликемия, даже бессимптомная ночная гипогликемия (29,30), снижает симпатоадреналовый адреналин и нейрогенные симптомы (18,30,31) и ответы когнитивной дисфункции (30,31) на последующую гипогликемию. Он также снижает гликемическую защиту от гиперинсулинемии (18) и снижает выявление гипогликемии в клинических условиях (31). Возможно, наиболее убедительной поддержкой концепции HAAF является открытие трех независимых лабораторий, что всего лишь 2-3 недели скрупулезного избегания ятрогенной гипогликемии обращают вспять отсутствие осведомленности о гипогликемии и улучшают сниженный адреналиновый компонент дефектной контррегуляции глюкозы у большинства пораженных пациентов. (32–35).

Клиническое влияние HAAF менее изучено при диабете 2 типа (1,19). Однако у людей с запущенным (т. Е. С дефицитом инсулина) диабетом 2 типа реакция глюкагона на гипогликемию теряется, как и при диабете 1 типа, и гликемические пороги для реакции адреналина и нейрогенных симптомов смещены в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме. недавней предшествующей гипогликемией при диабете 2 типа, как и при диабете 1 типа (19). Таким образом, люди с запущенным диабетом 2 типа также подвержены риску обоих компонентов HAAF.

В отличие от клинического воздействия HAAF, механизмы HAAF и его фундаментальные компоненты (таблица 1) в значительной степени неизвестны (1). Недавние исследования механизма потери секреторной реакции глюкагона на падение концентрации глюкозы в плазме при инсулино-дефицитном диабете, ключевой особенности синдрома дефектной контррегуляции глюкозы, и исчезновения нейрогенных симптомов гипогликемии, ключевой особенности синдрома неосведомленности о гипогликемии, сначала резюмируются в нижеследующем тексте.Затем обсуждаются исследования потенциальных механизмов сдвига гликемических порогов симпатоадреналовых ответов на более низкие концентрации глюкозы в плазме, вызванные недавней предшествующей гипогликемией, ключевой особенностью обоих компонентов HAAF.

МЕХАНИЗМ ОТВЕТА ГЛЮКАГОНА НА ГИПОГЛИКЕМИЮ ПРИ ИНСУЛИН-ДЕФИЦИТНОМ ДИАБЕТЕ: ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОТЕЗА

Тот факт, что пациенты с сахарным диабетом 1 типа не секретируют глюкагон, был впервые описан Gerich et al.(36) в 1973 г. Потеря секреторной реакции глюкагона на падение концентрации глюкозы в плазме при диабете 1 типа (36,37) и прогрессирующем диабете 2 типа (19) является ключевым признаком нарушения регуляции глюкозы и, таким образом, HAAF (1) . Это выборочный дефект. Ответы глюкагона на другие раздражители в значительной степени, если не полностью, остаются неизменными (38-40). Следовательно, это должно быть сигнальное, а не структурное отклонение α-клеток. Утрата ответа глюкагона тесно коррелирует с потерей секреции эндогенного инсулина (19,41), но не с наличием классической диабетической вегетативной нейропатии (18).Хотя это часто связано с функциональной вегетативной недостаточностью (например, HAAF [1]), у некоторых пациентов с нормальным ответом на адреналин ответ глюкагона отсутствует (37). Ясно, что механизмы этих двух особенностей дефектной контррегуляции глюкозы различны.

Признавая, что потеря реакции глюкагона на гипогликемию при инсулино-дефицитном диабете не может быть отнесена к классической диабетической вегетативной нейропатии, Мей и его коллеги (42,43) предположили, что это может быть результатом ранней симпатической нейропатии, которая ограничена. к островкам поджелудочной железы и уникальна для аутоиммунного диабета.Это предположение основано на их обнаружении сниженного маркера симпатических нервных окончаний (переносчик везикулярного моноамина 2) в островках BB, но не у крыс с диабетом, вызванных стрептозотоцином (42), и сниженных ответов глюкагона на стимуляцию симпатических нервов у крыс с диабетом BB. (43). Очевидно, что этот механизм еще предстоит установить у людей с диабетом 1 типа. Это не объясняет потерю ответа на глюкагон при запущенном диабете 2 типа (19). Кроме того, денервированная поджелудочная железа человека (44) и собаки (45) выделяет глюкагон в ответ на гипогликемию.Поэтому мы сосредоточились на ненейронном, периферическом механизме.

Впервые сформулировано Samols et al. (46) и подтвержденная данными исследований перфузируемой поджелудочной железы крыс (47–49), островков крыс (50) и крыс in vivo (51), гипотеза внутриостровкового инсулина утверждает, что снижение секреции инсулина β-клетками и таким образом, снижение уровня инсулина внутри островка и уменьшение тонического ингибирования α-клеток внутри островка инсулином обычно является сигналом к повышенной секреции глюкагона в ответ на гипогликемию.Гипотеза об инсулине внутри островка к настоящему времени подтверждена на людях (10–13). Открытие того, что внутриостровковая гиперинсулинемия, вызванная инфузией толбутамида, стимулирующего секрецию β-клеток, предотвращает реакцию глюкагона на гипогликемию у людей, не страдающих диабетом (10), согласуется с гипотезой, но вполне возможно, что предотвращение ответа глюкагона было результатом внутриостровочная гиперинсулинемия как таковая, а не отсутствие снижения внутриостровкового инсулина. Однако обнаружение того, что снижение уровня инсулина внутри островка во время индукции гипогликемии, вызванное подавлением базовой секреции инсулина с помощью АТФ-чувствительного агониста канала K ⁺ (канал K _ATP), агониста диазоксида, снижает реакцию глюкагона на гипогликемию ( 11) оказал прямую поддержку гипотезе об инсулине внутри островка.Примечательно, что базальные концентрации глюкагона, быстрый ответ глюкагона на внутривенное введение аргинина и вегетативные (адреномедуллярная, симпатическая и парасимпатическая нервная) реакции на гипогликемию не изменялись диазоксидом. Дополнительные доказательства включают данные о том, что базовое подавление секреции инсулина (и глюкагона) с помощью соматостатина, которое устраняет снижение уровня инсулина внутри островка во время индукции гипогликемии, снижает ответ глюкагона на гипогликемию (12) и что базовая стимуляция секреции инсулина толбутамидом, который увеличивает снижение уровня инсулина внутри островка во время индукции гипогликемии после отмены толбутамида, увеличивает ответ глюкагона на гипогликемию (13).Таким образом, снижение уровня инсулина внутри островка вместе со снижением уровня глюкозы в α-клетках является сигналом секреторной реакции глюкагона на гипогликемию у здоровых людей. Отсутствие внутриостровкового сигнала инсулина правдоподобно объясняет потерю ответа глюкагона на падение концентрации глюкозы в плазме при эндогенном инсулино-дефицитном (тип 1 [36,37] и прогрессирующий тип 2 [19]) диабет.

МЕХАНИЗМ НЕИЗВЕСТНОСТИ ГИПОГЛИКЕМИИ ПРИ ДИАБЕТЕ: СИМПАТЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОННАЯ ГИПОТЕЗА

Тот факт, что некоторые пациенты с инсулиновым диабетом переносят низкие концентрации глюкозы в плазме с небольшими симптомами, был признан с появлением инсулинотерапии диабета в 1922 году (52), а клинический синдром незнания гипогликемии при диабете (потеря предупреждающих симптомов развития гипогликемии, которые ранее позволяли пациенту распознать и прервать эпизод с помощью еды) был хорошо описан Лоуренсом (53) в середине 20-го века.Незнание гипогликемии или нарушение осведомленности о гипогликемии (более точное описание, поскольку существует диапазон от полного осознания до полного незнания), как правило, считалось постоянным долгосрочным осложнением диабета, пока скрупулезно не было обнаружено, что оно обратимо. предотвращение ятрогенной гипогликемии у многих пациентов через 70 лет после появления инсулинотерапии (32–35).

Симптомы гипогликемии классифицируются как нейрогликопенические, дисфункции мозга, связанные с недостаточностью глюкозы в центральной нервной системе (ЦНС) как таковые, или нейрогенные (54,55).Нейрогенные (или вегетативные) симптомы являются результатом восприятия физиологических изменений, вызванных ЦНС-опосредованными симпатоадреналовыми разрядами, вызванными гипогликемией (55). Они включают как адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, возбуждение / беспокойство), опосредованные катехоламинами (норадреналином, адреналином), высвобождаемыми симпатическими постганглионарными нейронами, мозговым веществом надпочечников или и тем, и другим, так и холинергические симптомы (например, потливость, голод, парестезии), опосредованные: ацетилхолин, высвобождаемый симпатическими постганглионарными нейронами (55).Осведомленность о гипогликемии в значительной степени является результатом восприятия нейрогенных, а не нейрогликопенических симптомов у недиабетических лиц; он снижается не менее чем на 70% при введении антагонистов классических эндогенных вегетативных агонистов (норадреналина, адреналина и ацетилхолина) (55). (Неспособность полностью устранить осведомленность могла быть результатом неполной блокады со стороны конкурирующих антагонистов, дополнительного восприятия нейрогликопенических симптомов или того и другого.Из этого следует, что незнание гипогликемии при диабете должно быть в значительной степени результатом сниженной вегетативной, особенно симпатоадреналовой, активации при данном уровне гипогликемии.

Пациенты с двусторонней адреналэктомией, у которых отсутствует мозговое вещество надпочечников и практически отсутствует реакция адреналина плазмы на гипогликемию, имеют типичные адренергические и холинергические симптомы во время гипогликемии (16). Следовательно, нейрогенные симптомы гипогликемии в значительной степени являются результатом активации симпатических нейронов, а не адреномедуллярной, и потеря нейрогенных симптомов у пациентов с диабетом и неосведомленность о гипогликемии должна быть в значительной степени результатом снижения активации симпатических нервов.Интересно, что данные пациентов с двусторонней адреналэктомией также предполагают, что, хотя циркулирующий норадреналин в основном происходит из симпатических нейронов в базальном эвгликемическом состоянии и при некоторых стимулированных условиях, реакция норадреналина в плазме на гипогликемию в значительной степени определяется мозговым веществом надпочечников (16). Кроме того, некоторые гемодинамические реакции (например, увеличение частоты сердечных сокращений и кровотока в предплечье и снижение диастолического артериального давления), по-видимому, в значительной степени опосредованы повышенной адреномедуллярной секрецией адреналина (16).

МЕХАНИЗМ СДВИГА ГЛИКЕМИЧЕСКИХ ПОРОГОВ СИМПАТОАДРЕНАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ НА НИЖНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ ПРИ ПОСЛЕДНИХ АНТЕЦЕДЕНТНЫХ ГИПОГЛИКЕМИЯХ

Гипогликемия снижает уровень нейроэндокринных, симптоматических и 29 когнитивных гипогликемий (29) когнитивных, симптоматических и 29 нейроэндокринных ответов. 58), люди с диабетом 1 типа (18,30,31) и люди с диабетом 2 типа (19). Он сдвигает гликемические пороги этих ответов, включая симпатоадреналовые ответы, на более низкие концентрации глюкозы в плазме.Как обсуждалось ранее, снижение симпатоадреналового ответа на заданный уровень гипогликемии, вызванное недавней предшествующей ятрогенной гипогликемией, играет ключевую роль в патогенезе как дефектной контррегуляции глюкозы (результат сниженных ответов адреналина в условиях отсутствия ответов инсулина и глюкагона), так и незнание гипогликемии (результат снижения нейрогенных симптомов) и, как следствие, HAAF при диабете (1). Механизм или механизмы этого вызванного гипогликемией сдвига гликемических порогов неизвестны.Ниже обсуждаются несколько текущих механистических гипотез.

Помещение ЦНС.

Симпатоадреналовый ответ на гипогликемию, ощущаемый на периферии (например, в воротной вене [59,60] и каротидных телах [61]), а также в переднем и заднем мозге (62), опосредуется через и контролируется ЦНС (1). Обычно считается, что сдвиг гликемических порогов для симпатоадреналовых ответов на более низкие концентрации глюкозы в плазме, вызванный недавней предшествующей гипогликемией, является результатом еще не идентифицированного изменения в ЦНС.Действительно, данные Sivitz et al. (63) можно интерпретировать как снижение прироста активности симпатического нерва надпочечников во время гипогликемии после недавней гипогликемии у крыс в сознании. Тем не менее, снижение симпатоадреналовой реакции может быть, по крайней мере частично, результатом изменения на уровне периферических афферентов или эфферентных компонентов симпатоадреналовой системы (64,65). Доказательства последней возможности включают результаты измерений концентрации метанефрина в плазме у людей с диабетом 1 типа (64) и мРНК надпочечников для ферментов биосинтеза катехоламинов у крыс с диабетом, индуцированным стрептозотоцином (65).

Более 90% циркулирующего метанефрина, 0-метилированного метаболита адреналина, происходит из мозгового вещества надпочечников (66). Таким образом, концентрации метанефрина в плазме можно концептуализировать как отражение адреномедуллярных запасов адреналина и для измерения адреномедуллярной способности секретировать адреналин (66). де Галан и др. (64) обнаружили на ~ 25% более низкие базальные концентрации метанефрина в плазме (а также снижение реакции метанефрина в плазме на гипогликемию) у пациентов с диабетом 1 типа, которые, как известно, имели сниженный ответ адреналина на гипогликемию (и средний уровень HbA _1c составлял 7 .3%). Авторы интерпретировали эти результаты как, по общему признанию, косвенное свидетельство снижения адреномедуллярной способности секретировать адреналин у таких пациентов, что является дополнительным компонентом сброса гликемических порогов. С другой стороны, эти данные не дают представления о способности высвобождать норэпинефрин симпатическими постганглионарными нейронами. Концентрации норметанефрина в плазме покоя, 0-метилированного метаболита норэпинефрина, не были снижены у пациентов с диабетом 1 типа (64), но около 30% циркулирующего норметанефрина происходит из мозгового вещества надпочечников, а остальная часть — в результате экстранейрональный метаболизм норадреналина (66).

Inouye et al. (65) обнаружили снижение мРНК тирозингидроксилазы надпочечников (фермент, ограничивающий скорость биосинтеза катехоламинов) на ~ 25% у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом, но на уровень этого сообщения не повлияла недавняя предшествующая гипогликемия. Напротив, мРНК фенилэтаноламина N -метилтрансферазы надпочечников (фермент, превращающий норадреналин в адреналин) не подвержена влиянию диабета, но снижена на ~ 40% из-за недавней предшествующей гипогликемии. Предполагая, что активность белков и ферментов биосинтеза катехоламинов соответствует уровням мРНК и что снижение активности ферментов биосинтеза было достаточным для снижения содержания адреномедуллярных катехоламинов, эти данные согласуются с гипотезами о том, что снижение активности тирозингидроксилазы способствует снижению катехоламиновых ответов. к гипогликемии при диабете и 2 ) сниженная активность фенилэтаноламина N -метилтрансфераза способствует дальнейшему снижению реакции адреналина на гипогликемию после недавней гипогликемии.В качестве альтернативы, как признают авторы, наблюдаемые пониженные уровни мРНК могли быть результатом, а не причиной притупления катехоламиновых ответов.

Наконец, что касается возможности изменения вне ЦНС, Mevorach et al. (67) предположили, что дополнительный неглюкагонный, непинефриновый механизм, возможно, нарушение ауторегуляции глюкозы, может способствовать нарушению контррегуляции глюкозы при диабете 1 типа. Это было основано на их выводах о том, что снижение концентрации глюкозы в плазме, вызванное низкими дозами инсулина, до 70 мг / дл (3.9 ммоль / л), с фиксированным на исходном уровне глюкагоном и с минимальным повышением уровня адреналина, было связано с примерно на 20% более низкой, частично подавленной инсулином, скоростью выработки эндогенной глюкозы у пациентов с диабетом 1 типа по сравнению с людьми, не страдающими диабетом. Однако, как указали авторы, концентрация адреналина в плазме у пациентов была ниже.

Основываясь на предположении ЦНС, статус четырех общих гипотез (Таблица 1) относительно изменений ЦНС, которые могут привести к снижению симпатоадреналовой реакции на данный уровень гипогликемии и, таким образом, объяснить патогенез обоих компонентов HAAF в условиях Отсутствие снижения уровня инсулина и отсутствие прироста глюкагона при инсулино-дефицитном диабете обсуждается ниже.

Гипотеза системного посредника.

Гипотеза системного медиатора утверждает, что повышенные уровни кортизола (или уровни другого системного фактора), стимулированные недавней предшествующей гипогликемией, действуют на мозг, уменьшая симпатоадреналовые ответы на заданный уровень последующей гипогликемии и, таким образом, опосредуют HAAF при инсулино-дефицитном диабете. . Он был сформулирован Дэвисом и др. (68) и подтверждается их выводом о том, что инфузии кортизола (во время эугликемии), как и приступы гипогликемии, снижают адреномедуллярный адреналин и активность мышечной симпатической нервной системы на гипогликемию на следующий день у здоровых субъектов.(Примечательно, что о влиянии на симптоматические реакции на гипогликемию не сообщалось.) Это было дополнительно подтверждено их выводом о том, что эффект предшествующей гипогликемии не был очевиден у пациентов с первичной адренокортикальной недостаточностью, которые не могли высвобождать кортизол во время предшествующей гипогликемии (69). Общий феномен был подтвержден, когда мы обнаружили, что супрафизиологические уровни кортизола (до ~ 45 мкг / дл), полученные инфузиями фармакологической дозы α _1–24 адренокортикотропного гормона, приводили к снижению адреномедуллярных и нейрогенных симптомов реакции на гипогликемию: день (70).Однако актуальность этого явления для патогенеза HAAF была поставлена под сомнение. Используя экспериментальную схему, в целом аналогичную той, что первоначально использовалась Davis et al. (68), но при более низких дозах инфузии кортизола мы обнаружили, что повышение уровня кортизола, сравнимое, а на самом деле несколько выше, такое, которое происходит во время гипогликемии (~ 26 мкг / дл), не снижает адреномедуллярную или нейрогенную реакцию симптомов на гипогликемию на следующий день у здоровых людей. частные лица (71). Более того, ответ на глюкокортикоиды коры надпочечников, по-видимому, не имеет решающего значения для эффекта предшествующей гипогликемии.Несмотря на отсутствие ответа кортикостерона на гипогликемию, недавняя предшествующая гипогликемия уменьшала ответы адреналина и глюкагона на последующую гипогликемию у мышей с нокаутом кортикотропин-рилизинг-гормона (72). Таким образом, ответ кортизола на предшествующую гипогликемию, по-видимому, не является медиатором HAAF.

Несмотря на очевидное, хотя и фармакологическое, подтверждение этого феномена у людей (70), влияние центральных глюкокортикоидов на снижение симпатоадреналовой реакции на последующую гипогликемию у грызунов остается спорным.Сообщалось, что кортикостерон, вводимый подкожно (73), внутривенно (74) или в третий желудочек мозга (75), не снижает симпатоадреналовый ответ на гипогликемию, тогда как кортизол, вводимый в боковой желудочек головного мозга (76), и дексаметазон, вводимый периферически или в четвертый желудочек головного мозга (но не третий желудочек головного мозга) (77), как сообщается, снижает этот ответ.

Есть также свидетельства того, что недавнее предшествующее повышение уровня адреналина не вызывает HAAF (78).Инфузии адреналина не снижали плазменный адреналин (или глюкагон) и нейрогенные симтомные реакции на последующую гипогликемию у недиабетических субъектов.

Гипотеза транспорта топлива для мозга.

Гипотеза о транспорте топлива в мозг утверждает, что недавняя предшествующая гипогликемия увеличивает транспорт глюкозы из крови в мозг (или транспорта альтернативных видов топлива) за счет активации транспортеров гематоэнцефалического барьера и что усиление транспорта топлива в мозг снижает реакции, включая симпатоадреналовые реакции, на последующая гипогликемия и, следовательно, является механизмом HAAF.Он основан на значительном количестве доказательств на грызунах, указывающих на то, что гипогликемия ≥3 дней (не часов) увеличивает мРНК GLUT-1 микрососудов головного мозга и поглощение белка и глюкозы в мозге (79–83). Однако актуальность этих данных для HAAF сомнительна, поскольку феномен HAAF может быть вызван несколькими часами предшествующей гипогликемии у людей (56–58).

Boyle et al. (84) обнаружили, что поглощение глюкозы головным мозгом (рассчитанное на основе артериовенозных различий глюкозы в мозговом и церебральном кровотоке; метод Кети-Шмидта) сохраняется во время гипогликемии после ~ 56 часов межпрандиальной гипогликемии у здоровых людей и у пациентов со здоровьем. -управляемый (т.е., часто гипогликемический) диабет 1 типа (85). И снова, однако, актуальность первого открытия для HAAF сомнительна, учитывая, что оно было продемонстрировано только после> 2 дней гипогликемии. С другой стороны, гипотеза транспорта глюкозы в головном мозге была непосредственно проверена на модели HAAF (86) и на пациентах с диабетом 1 типа с гипогликемией и без нее (87). Что касается модели, используя [1-¹¹ C] глюкозу и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), мы обнаружили, что глобальный транспорт глюкозы от крови к мозгу не увеличивался после ~ 24 часов межпрандиальной гипогликемии (которая уменьшала симпатоадреналовый индекс). и нейрогенные симптомы симптомов в ответ на гипогликемию существенно) у здоровых субъектов (86).У пациентов с диабетом 1 типа Bingham et al. (87) не обнаружили различий в глобальном транспорте глюкозы из крови в мозг, измеренном с помощью [¹¹ C] 3–0-метилглюкозы и ПЭТ, между пациентами с гипогликемией и без нее. Эти данные не исключают увеличения регионального транспорта глюкозы от крови к мозгу, но, как обсуждалось выше, гипотеза была основана на доказательствах увеличения глобального транспорта глюкозы у грызунов (79–83) и людей (84,85). Кроме того, у грызунов краткосрочная предшествующая гипогликемия, которая снижает симпатоадреналовые реакции на последующую гипогликемию, как это происходит у людей, не увеличивает региональные концентрации внеклеточной глюкозы в головном мозге, измеренные с помощью микродиализа в вентромедиальном гипоталамусе (VMH) (88). ствол мозга (89) или гиппокамп (90) во время последующей гипогликемии.Действительно, у людей недавняя предшествующая гипогликемия не приводила к значительному увеличению концентрации глюкозы в мозге, измеренной с помощью спектроскопии ядерного магнитного резонанса, во время последующей гипогликемии (91).

Таким образом, накапливающиеся доказательства не поддерживают идею о том, что усиление транспорта глюкозы из крови в мозг является механизмом HAAF. Тем не менее, обнаружение несколько более высоких концентраций глюкозы в головном мозге (в среднем 5,5 мкмоль / г по сравнению с 4,7 мкмоль / г у недиабетиков), измеренных с помощью ядерного магнитного резонанса во время значительной гипергликемии, у пациентов с строго контролируемым диабетом 1 типа и вероятной неосведомленностью о гипогликемии. (92) можно интерпретировать как совместимое с гипотезой.Однако, используя тот же метод и те же самые гипергликемические состояния, в отдельном исследовании эти исследователи сообщили о средней концентрации глюкозы в головном мозге 5,3 мкмоль / г у лиц без диабета (незначительно отличается от 4,7 мкмоль / г у пациентов с плохо контролируемым типом). 1 сахарный диабет) (93). Кроме того, используя [¹¹ C] 3-0-метилглюкозу и ПЭТ, Bingham et al. (87) не обнаружили различий в содержании глюкозы в мозге у пациентов с гипогликемией и без нее.

Увеличение транспорта топлива, отличного от глюкозы, в мозг теоретически может объяснить HAAF.В связи с этим Mason et al. (94) представили доказательства увеличения транспорта ацетата из крови в мозг у пациентов с диабетом 1 типа, что повышает вероятность того, что увеличение транспорта монокарбоксилата (например, лактата) из крови в мозг может быть механизмом HAAF. Очевидно, что последнее еще предстоит напрямую продемонстрировать и показать, что он специфичен для пациентов с неосведомленностью о гипогликемии.

Гипотеза метаболизма мозга.

Гипотеза метаболизма мозга предполагает, что недавняя предшествующая гипогликемия каким-то образом изменяет метаболизм мозга, что в конечном итоге приводит к снижению опосредованных ЦНС ответов, включая симпатоадреналовые реакции, на последующую гипогликемию.Большая часть исследований патогенеза HAAF при диабете сосредоточена на VMH (95). Глюкопения VMH (введение 2-дезоксиглюкозы) активирует симпатоадреналовую систему и увеличивает секрецию глюкагона (96), а перфузия глюкозы VMH подавляет эти реакции во время системной гипогликемии (97). Тем не менее, активация контррегуляторных систем глюкозы затрагивает обширные области мозга у экспериментальных животных (98,99) и людей (100,101).

Мы использовали [¹⁵ 0] воду и ПЭТ для измерения регионального мозгового кровотока, маркера синаптической активации, во время гипогликемии у здоровых людей (100).Одним из новых открытий было небольшое (6-8%) генерализованное (например, головной мозг, ствол мозга и мозжечок) снижение мозгового кровотока с более выраженным снижением (25%) в гиппокампе, что может отражать снижение метаболизма мозга из-за недостатку глюкозы и уязвимости гиппокампа. С другой стороны, типичные симпатоадреналовые и симптоматические реакции на гипогликемию были связаны с синаптической активацией в широко распространенных, но дискретных областях мозга, включая медиальную префронтальную кору, еще одно новое открытие, а также таламус и периакведуктальный серый цвет.(Эти данные вроде бы подтвердились [101]). Медиальная префронтальная кора и ее связи обеспечивают основной корковый выход вегетативным структурам в гипоталамусе и периакведуктальном сером (100, 102). Эти данные открывают возможность корковой модуляции симпатоадреналового ответа на простой физиологический процесс низкого уровня: защиту от гипогликемии. По крайней мере, они указывают на то, что при изучении механизмов HAAF в ЦНС при диабете необходимо учитывать широко распространенные области мозга.Эти данные свидетельствуют о том, что метаболические изменения, вызванные недавней предшествующей гипогликемией и приводящие к изменению синаптической активности во время последующей гипогликемии, происходят в широко распространенных областях мозга, включая кору, и могут быть вовлечены в патогенез HAAF при диабете. Интересно, что Tkacs et al. (103) обнаружили доказательства клеточной (предположительно нейрональной) гибели в ростральных областях мозга, включая медиальную префронтальную кору (но не в гиппокампе), которая была связана со сниженным ответом адреналина на гипогликемию у крыс, подвергшихся воздействию глюкозы в плазме 30–30%. 35 мг / дл на 75 мин 48 ч назад.Примечательно, что доказательства клеточной смерти мозга не были обнаружены после уровней глюкозы ~ 45 мг / дл.

Существует множество возможных изменений метаболизма мозга, которые могут быть механизмом HAAF, но ни одно из них не было однозначно установлено. Одна из возможностей состоит в том, что недавняя предшествующая гипогликемия приводит к повышению активности глюкокиназы в критических, возможно, VMH, глюкозочувствительных нейронах, которые инициируют симпатоадреналовый ответ (95,104–106). Ожидается, что в результате повышенный нейрональный метаболизм глюкозы приведет к снижению симпатоадреналового ответа на заданный уровень последующей гипогликемии.Экспрессия глюкокиназы (и GLUT-2) была продемонстрирована в головном мозге человека, в том числе в VMH (дугообразное ядро и вентромедиальное ядро гипоталамуса) (107). Интересно, что инфузия фруктозы, которая может модулировать активность глюкокиназы в соответствующих центральных нейронах, почти нормализует реакцию адреналина в плазме (но не реакцию глюкагона) на гипогликемию у пациентов с диабетом 1 типа (108). Многие другие изменения в передаче сигналов или метаболизме мозга могут вносить вклад в патогенез HAAF.К ним относятся увеличение высвобождения кортикотропин-рилизинг-гормона или урокортина (73,109), снижение активности паравентрикулярного ядра гипоталамуса (75,110,111), закрытие канала K _ATP (112,113), снижение активности гипоталамической AMP-активируемой протеинкиназы (114–116), повышение ГАМКергического тонуса. (117,118), усиление гипоталамической экспрессии ангиотензиногена и родственных генов (119), снижение церебрального метаболизма глюкозы (87), усиление мозгового кровотока (120) и снижение передачи сигналов инсулина в головном мозге (121,122).Интересно, что Bingham et al. (87), используя [¹¹ C] 3-0-метилглюкозу и ПЭТ, обнаружили относительное снижение церебрального метаболизма глюкозы во время гипогликемии у небольшой выборки пациентов с диабетом 1 типа и не осознающих гипогликемию. Церебральный метаболизм глюкозы имел тенденцию увеличиваться у осведомленных пациентов, но снижался у неосведомленных пациентов, что приводило к значительно более низкой средней скорости метаболизма глюкозы у последних. Однако, используя [1-¹¹ C] глюкозу и ПЭТ, мы не обнаружили различий в метаболизме церебральной глюкозы во время неосведомленности о гипогликемии, вызванной недавней предшествующей гипогликемией у недиабетических лиц (86).

Гипотеза суперкомпенсации гликогена в мозге.

Гипотеза суперкомпенсации гликогена в головном мозге утверждает, что после эпизода гипогликемии уровни гликогена в мозге (астроцитах) восстанавливаются до уровней, превышающих предгипогликемические концентрации, и обеспечивают расширенный источник гликолитического и, в конечном итоге, окислительного топлива нейронов (например, лактата), что объясняет снижение уровня гликогена. симпатоадреналовый ответ на заданный уровень последующей гипогликемии (123). Он основан на данных на крысах, показывающих, что концентрации гликогена в мозге несколько выше, чем сообщалось ранее (124), и что концентрации гликогена в мозге, измеренные с помощью спектроскопии ядерного магнитного резонанса, снижаются во время гипогликемии, но затем увеличиваются до ~ 150% от базальных уровней> 7. ч после восстановления эугликемии (125).Кроме того, сообщалось, что обмен гликогена в человеческом мозге относительно медленный (125, 126). Очевидно, что феномен суперкомпенсации имеет решающее значение для этой гипотезы, поскольку, даже с учетом обновленных оценок, содержание гликогена в мозге на несколько порядков ниже, чем содержание гликогена в печени и мышцах, гликоген в мозге падает с полупериодом в несколько минут в течение всего глобального периода. ишемия, а обмен гликогена в головном мозге составляет несколько процентов от потребления глюкозы, как измерено у крыс (127).

РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ HAAF ПРИ ДИАБЕТЕ

Первоначально мы связывали HAAF при диабете исключительно с недавней предшествующей ятрогенной гипогликемией (18,19).Однако вполне может быть, что предшествующие события в дополнение к гипогликемии вызывают феномен HAAF (1) (рис. 1).

Было обнаружено, что предшествующие упражнения снижают симпатоадреналовый ответ на последующую гипогликемию (128,129). Galassetti et al. (128) обнаружили, что физические упражнения снижают активность адреналина и симпатических нервов в мышцах, но не вызывают нейрогенные симптомы, а именно реакцию на последующую гипогликемию. Мы также обнаружили, что предшествующие упражнения снижали реакцию адреналина на последующую гипогликемию (129).И снова, однако, реакции нейрогенных симптомов на гипогликемию не уменьшились. Таким образом, поскольку предшествующие упражнения не уменьшают симптомы, то есть не вызывают гипогликемии, связанный с упражнениями HAAF, по-видимому, является частичным синдромом HAAF.

Связанный со сном HAAF — более убедительный пример. У людей с сахарным диабетом 1 типа значительно снижены симпатоадреналовые ответы на определенный уровень гипогликемии, а их симпатоадреналовые ответы еще больше снижаются во время сна (130, 131). Вероятно, из-за заметно сниженного симпатоадреналового ответа (132) люди с диабетом 1 типа гораздо реже просыпаются от сна из-за гипогликемии, чем люди, не страдающие диабетом (131).Во время гипогликемии они спали примерно 75–80% времени, тогда как контрольные субъекты, не страдающие диабетом, спали только примерно 25% времени (131). Таким образом, у спящих пациентов с диабетом 1 типа наблюдается как нарушение регуляции глюкозы (дальнейшее снижение реакции адреналина в условиях отсутствия ответов на инсулин и глюкагон), так и форма неосведомленности о гипогликемии (снижение возбуждения от сна), два компонента HAAF при диабете ( 1).

Таким образом, существуют различные причины HAAF при диабете: первоначально выявленные HAAF, связанные с гипогликемией, HAAF, связанные с физической нагрузкой, и HAAF, связанные со сном (1).Ясно, что объединяющий механизм HAAF должен включать эффекты предшествующей гипогликемии, предшествующих физических упражнений и сна.

КОММЕНТАРИЙ

У многих пациентов с диабетом возможно как снизить риск гипогликемии, так и улучшить гликемический контроль (1, 233, 134). Тем не менее, ятрогенная гипогликемия продолжает оставаться проблемой для людей с диабетом, которая не решена. В ожидании профилактики и лечения диабета необходимы критически важные фундаментальные, трансляционные исследования и исследования результатов, если мы хотим устранить гипогликемию из жизни людей, страдающих диабетом.

РИС. 1.
Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете 1 типа. Изменено из исх. 1. © 2004 Медицинское общество MA.
ТАБЛИЦА 1
Механизмы основных компонентов вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, при диабете
Благодарности
Цитируемая автором работа была частично поддержана Службой общественного здравоохранения США / Национальным институтом здравоохранения, гранты R37 DK27085, M01 RR00036 и P60 DK20579 и стипендией Американской диабетической ассоциации.
Автор с благодарностью отмечает существенный вклад своих докторантов и сотрудников, а также квалифицированную помощь медперсонала и технического персонала Университета Вашингтонского Университета в выполнении наших исследований и Джанет Дедеке в подготовке этой рукописи.
Сноски
Принято 8 августа 2005 г.
Получено 28 июня 2005 г.
ДИАБЕТ
СПРАВОЧНИКИ
↵
Крайер PE: Диабет, связанный с гипогликемией. .N Engl J Med350 : 2272 –2279,2004
↵
Hirsch IB: аналоги инсулина. N Engl J Med352 : 174 –183,2005
↵
Группа исследования контроля и осложнений диабета: Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med329 : 977 –986,1993
↵
Группа перспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS): Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).Ланцет352 : 837 –853,1998
↵
Группа перспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS): влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). Ланцет352 : 854 –865,1998
↵
Bulsara MK, Holman CDJ, Davis EA, Jones TW: Влияние десятилетнего изменения лечения на частоту тяжелой гипогликемии в популяционной когорте детей с диабетом 1 типа. Уход за диабетом27 : 2293 –2298,2004
↵
Holstein A, Plaschke A, Egberts E-H: Клиническая характеристика тяжелой гипогликемии: проспективное популяционное исследование.Эксп Клин Эндокринол Диабет111 : 364 –369,2003
↵
Leese GP, Wang J, Broomhall J, Kelly P, Marsden A, Morrison W., Frier BM, Morris AD, DARTS / MEMO Collaboration: Частота тяжелой гипогликемии, требующей неотложной помощи. Сахарный диабет 1 типа и диабет 2: популяционное исследование использования ресурсов здравоохранения. Уход за диабетом26 : 1176 –1180,2003
↵
Cryer PE: Профилактика и коррекция гипогликемии. В Справочник по физиологии.Раздел 7: Эндокринная система. Том II: Эндокринная поджелудочная железа и регуляция метаболизма. Джефферсон Л.С., Черрингтон А.Д., ред. Нью-Йорк, Oxford University Press, 2001. , стр.1057 –1092
↵
Банарер С., МакГрегор В.П., Крайер П.Е .: Внутриплеточная гиперинсулинемия предотвращает реакцию глюкагона на гипогликемию, несмотря на сохранность вегетативной реакции. Сахарный диабет51 : 958 –965,2002
↵
Раджу Б., Крайер П.Е .: Потеря декремента внутриостровкового инсулина правдоподобно объясняет потерю реакции глюкагона на гипогликемию при инсулино-дефицитном диабете.Диабет54 : 757 –764,2005
↵
Госманов Н.Р., Шоке Э., Исраэлиан З., Смит Т., Крайер П.Е., Герих Дж. Э., Мейер К. Роль декремента внутрипустьевого инсулина в ответе глюкагона на гипогликемию у людей. Уход за диабетом28 : 1124 –1131,2005
↵
Исраэлян З., Госманов Н.Р., Шоке Э., Бохари С., Крайер П.Е., Герич Дж. Э., Мейер С. Увеличение снижения секреции инсулина улучшает реакцию глюкагона на гипогликемию при запущенном диабете 2 типа.Уход за диабетом28 : 2691 –2696,2005
↵
White NH, Skor DA, Cryer PE, Levandoski LA, Bier DM, Santiago JV: Выявление пациентов с диабетом 1 типа с повышенным риском гипогликемии во время интенсивной терапии. N Engl J Med308 : 485 –491,1983
↵
Bolli GB, De Feo P, De Cosmo S, Perriello G, Ventura MM, Benedetti MM, Santeusanio F, Gerich JE, Brunetti P: надежный и воспроизводимый тест для адекватной контррегуляции глюкозы в сахарный диабет 1 типа.Диабет33 : 732 –737,1984
↵
ДеРоса М.А., Крайер П.Е .: Гипогликемия и симпатоадреналовая система: нейрогенные симптомы в значительной степени являются результатом симпатической нервной, а не адреномедуллярной активации. Am J Physiol Endocrinol Metab287 : E32 –E41,2004
↵
Gold AE, MacLeod KM, Frier BM: Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом17 : 697 –703,1994
↵
Дагого-Джек С.Е., Крафт С., Крайер П.Е .: вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при инсулинозависимом сахарном диабете.J Clin Invest91 : 819 –828,1993
↵
Segel SA, Paramore DS, Cryer PE: Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией, при запущенном диабете 2 типа. Сахарный диабет51 : 724 –733,2002
↵
Berk MA, Clutter WE, Skor D, Shah SD, Gingerich RP, Parvin CA, Cryer PE: Повышенная гликемическая реакция на адреналин при инсулинозависимом сахарном диабете является результатом неспособности выделяют инсулин. J Clin Invest75 : 1842 –1851,1985
↵
Divertie GD, Jensen MD, Cryer PE, Miles JM: Липолитическая реакция на адреналин у людей, не страдающих диабетом и диабетом.Am J Physiol Endocrinol Metab272 : E1130 –E1135,1997
↵
Enoksson S, Caprio S, Rife F, Shulman GI, Tamborlane WV, Sherwin RS: Дефектная активация липолиза скелетных мышц и жировой ткани при сахарном диабете 1 типа во время гипогликемии. J Clin Endocrinol Metab88 : 1503 –1511,2003
↵
Berlin I, Grimaldi A, Landault C, Zoghbi F, Thervet F, Puech AJ, Legrand JC: Отсутствие гипогликемических симптомов и снижение β-адренергической чувствительности у пациентов с инсулинозависимым диабетом.J Clin Endocrinol Metab66 : 273 –278,1988
↵
Корытковски М.Т., Мокан М., Венеман Т.Ф., Митраку А., Крайер П.Е., Герич Дж. Э .: Снижение β-адренергической чувствительности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и не осознающих гипогликемию. Уход за диабетом21 : 1939 –1943,1998
↵
Fritsche A, Stefan N, Häring H, Gerich J, Stumvoll M: Предотвращение гипогликемии восстанавливает осведомленность о гипогликемии за счет повышения β-адренергической чувствительности при диабете 1 типа. Энн Интерн Мед134 : 729 –736,2001
↵
Fritsche A, Stumvoll M, Grüb M, Sieslack S, Renn W., Schmülling RM, Häring HU, Gerich JE: Влияние гипогликемии на β-адренергическую чувствительность у нормальных субъектов и пациентов с диабетом 1 типа .Уход за диабетом21 : 1505 –1510,1998
↵
de Galan BE, de Mol P, Wennekes L, Tack CJ, Smits P: β ₂ -адренергическая чувствительность не снижается у пациентов с диабетом 1 типа с неосведомленностью о гипогликемии (Аннотация). Диабет53 (Приложение 2) : A164 , 2004
↵
Афтаб Гай Д., Сандовал Д., Ричардсон М.А., Тейт Д., Флаколл П.Дж., Дэвис С.Н.: Различия в физиологических эффектах адреналина при диабете 1 типа и недиабетических людях. Am J Physiol Endocrinol Metab288 : E178 –E186,2005
↵
Венеман Т., Митраку А., Мокан М., Крайер П., Герич Дж. Вызвание незнания гипогликемии бессимптомной ночной гипогликемией.Диабет42 : 1233 –1237,1993
↵
Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S, Cryer PE: Влияние ночной гипогликемии на гипогликемическую когнитивную дисфункцию при диабете 1 типа. Диабет47 : 1920 –1927,1998
↵
Ovalle F, Fanelli CG, Paramore DS, Craft S, Cryer PE: Краткие эпизоды гипогликемии два раза в неделю снижают вероятность выявления клинической гипогликемии при сахарном диабете 1 типа. Диабет47 : 1472 –1479,1998
↵
Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, Lepore M, Annibale B, Ciofetta M, Bottini P, Porcellati F, Scionti L, Santeus , Брунетти П., Болли Г.Б.: Тщательная профилактика гипогликемии нормализует гликемические пороги и величину большинства нейроэндокринных реакций, симптомов и когнитивных функций во время гипогликемии у интенсивно леченных пациентов с краткосрочным ИЗСД.Диабет42 : 1683 –1689,1993
Крэнстон И., Ломас Дж., Маран А., Макдональд И., Амиэль С.А.: Восстановление осведомленности о гипогликемии у пациентов с длительным инсулинозависимым диабетом. Ланцет344 : 283 –287,1994
Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L, Rambotti AM, Di Vincenzo A, Modarelli F, Ciofetta M, Lepore M, Annibale B, Torlone E, Perriello G, De Feo P, Santeusanio F , Брунетти П., Болли Г.Б.: Долгосрочное выздоровление от неосведомленности, недостаточной контррегуляции и отсутствия когнитивной дисфункции во время гипогликемии после введения рациональной интенсивной инсулиновой терапии при ИЗСД.Диабетология37 : 1265 –1276,1994
↵
Дагго-Джек С., Раттарасарн С., Крайер П.Е .: Устранение неосведомленности о гипогликемии, но не нарушения регуляции глюкозы при IDDM. Диабет43 : 1426 –1434,1994
↵
Gerich JE, Langlois M, Noacco C, Karam JH, Forsham PH: Отсутствие реакции глюкагона на гипогликемию при диабете: доказательства внутреннего дефекта альфа-клеток поджелудочной железы. Наука182 : 171 –173,1973
↵
Bolli G, De Feo P, Compagnucci P, Cartechini MG, Angeletti F, Santeusanio F, Brunetti P, Gerich JE: Аномальная контррегуляция глюкозы при инсулинозависимом сахарном диабете: взаимодействие антиинсулинов антитела и нарушение секреции глюкагона и адреналина.Диабет32 : 134 –141,1983
↵
Wiethop BV, Cryer PE: Гликемическое действие аланина и тербуталина при IDDM. Уход за диабетом16 : 1124 –1130,1993
Caprio S, Tamborlane WV, Zych K, Gerow K, Sherwin RS: Утрата потенцирующего эффекта гипогликемии на реакцию глюкагона на гипераминоацидемию при IDDM. Диабет42 : 550 –555,1993
↵
Хоффман Р.П., Сингер-Граник С., Драш А.Л., Беккер Д.Д.: Аномальное распознавание гипогликемии альфа-клетками у детей с инсулинозависимым сахарным диабетом (IDDM).J Педиатр Эндокринол7 : 225 –234,1994
↵
Fukuda M, Tanaka A, Tahar Y, Ikegami H, Yamamoto Y, Kumahara Y, Shima K: Корреляция между минимальной секреторной способностью β-клеток поджелудочной железы и стабильностью контроля диабета. Диабет37 : 81 –88,1988
↵
Mei Q, Mundinger TO, Lernmark A, Taborsky GJ Jr: Ранняя, избирательная и заметная потеря симпатических нервов островками у диабетических крыс BioBreeder. Сахарный диабет51 : 2997 –3002,2002
↵
Mundinger TO, Mei Q, Figlewicz DP, Lernmark A, Taborsky GJ Jr: Нарушенный ответ глюкагона на стимуляцию симпатического нерва у крыс с диабетом BB: эффект ранней симпатической островковой невропатии.Am J Physiol Endocrinol Metab285 : E1047 –E1054,2003
↵
Diem P, Redmon JB, Abid M, Moran A, Sutherland DER, Halter JB, Robertson RP: секреция глюкагона, катехоламина и полипептидов поджелудочной железы у реципиентов аллотрансплантатов поджелудочной железы с диабетом 1 типа. J Clin Invest86 : 2008 –2013,1990
↵
Sherck SM, Shiota M, Saccomando J, Cardin S, Allen EJ, Hastings JR, Neal DW, Williams PE, Cherrington AD: панкреатическая реакция на легкую неинсулино-индуцированную гипогликемию не проявляется. вовлекают внешние нервные импульсы.Диабет50 : 2487 –2496,2001
↵
Самолс Э., Тайлер Дж., Маркс В. Взаимоотношения глюкагона и инсулина. В Глюкагон: молекулярная физиология, клинические и терапевтические последствия. Лефевр П., Унгер Р. Х., ред. Элмсфорд, штат Нью-Йорк, Пергамон, стр.151. –174,1972
↵
Samols E, Stagner JI, Ewart RBL, Marks V: Порядок перфузии островковых микрососудистых клеток: B → A → D в перфузируемой поджелудочной железе крысы. J Clin Invest82 : 350 –353,1988
Маруяма Х., Хисатони А., Орчи Л., Гродский Г.М., Унгер Р.Х.: Инсулин внутри островков является физиологическим ингибитором высвобождения глюкагона.J Clin Invest74 : 2296 –2299,1984
↵
Мокуда О., Шибата М., Оока Х., Окадзаки Р., Сакамото Ю. Глюкагон парадоксальным образом секретируется при высоких концентрациях глюкозы в поджелудочной железе крысы, перфузированной диазоксидом. Диабет Нутр Метаб15 : 260 –264,2002
↵
Hope KM, Tran POT, Zhou H, Oseid E, LeRoy E, Robertson RP: Регулирование функции α-клеток с помощью β-клеток в изолированных островках человека и крысы, лишенных глюкозы: гипотеза «выключения».Диабет53 : 1488 –1495,2004
↵
Zhou H, Tran POT, Yang S, Zhang T, LeRoy E, Oseid E, Robertson RP: Регулирование функции α-клеток с помощью β-клеток во время гипогликемии у крыс Wistar: Гипотеза «выключения». Диабет53 : 1482 –1487,2004
↵
Флетчер А.А., Кэмпбелл В.Р.: Уровень сахара в крови после введения инсулина и симптомокомплекс: гипогликемия. J Metab Res2 : 637 –649,1922
↵
Лоуренс РД: Инсулиновая гипогликемия: изменения нервных проявлений.Lancetii : 602 , 1941
↵
Deary IJ, Hepburn DA, MacLeod KM, Frier BM: Разделение симптомов гипогликемии с использованием многоэлементного анализа факторов подтверждения. Диабетология36 : 771 –777,1993
↵
Towler DA, Havlin CE, Craft S, Cryer PE: Механизм осведомленности о гипогликемии: восприятие нейрогенных (преимущественно холинергических), а не нейрогликопенических симптомов. Диабет42 : 1791 –1798,1993
↵
Heller SR, Cryer PE: Снижение нейроэндокринной и симптоматической реакции на последующую гипогликемию после одного эпизода гипогликемии у недиабетических людей.Диабет40 : 223 –226,1991
Дэвис М., Шамун Х: Противорегулирующая адаптация к рецидивирующей гипогликемии у нормальных людей. J Clin Endocrinol Metab73 : 995 –1001,1991
↵
Дэвис С.Н., Шейверс С., Москеда-Гарсия, Коста Ф: Влияние различных предшествующих гипогликемий на последующую контррегуляцию у нормальных людей. Диабет46 : 1328 –1335,1997
↵
Хевенер А.Л., Бергман Р.Н., Донован С.М.: Афференты воротной вены имеют решающее значение для симпатоадреналовой реакции на гипогликемию.Диабет49 : 8 –12,2000
↵
Smith D, Pernet A, Reid H, Bingham E, Rosenthal JM, Macdonald I, Umpleby AM, Amiel SA: Роль определения глюкозы в воротной вене печени в модулировании реакции человека на гипогликемию. Диабетология45 : 1416 –1424,2002
↵
Koyama Y, Coker RH, Stone EE, Lacy DB, Jabbour K, Williams PE, Wasserman DH: Доказательства того, что каротидные тела играют важную роль в глюкорегуляции in vivo. Диабет49 : 1434 –1442,2000
↵
Frizzell RT, Jones EM, Davis SN, Biggers DW, Myers SR, Connolly CC, Neal DW, Jaspan JB, Cherrington AD: Контррегуляция во время гипогликемии направляется широко распространенными областями мозга.Диабет42 : 1253 –1261,1993
↵
Сивитц В.И., Херлейн И.А., Морган Д.А., Финк Б.Д., Филлипс Б.Г., Хейнс В.Г .: Влияние острой и предшествующей гипогликемии на симпатическую нервную активность и реакцию на катехоламины у нормальных крыс. Диабет50 : 1119 –1125,2001
↵
de Galan BE, Tack CJ, Willemsen JJ, Sweep CGJ, Smits P, Lenders JWM: уровни метанефрина в плазме снижены у пациентов с диабетом 1 типа с тяжелым нарушением реакции эпинефрина на гипогликемию, что указывает на снижение адреномедуллярных запасов адреналина.J Clin Endocrinol Metab89 : 2057 –2061,2004
↵
Inouye KE, Chan O, Yue JTY, Matthews SG, Vranic M: Влияние диабета и повторяющейся гипогликемии на регуляцию симпатоадреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Am J Physiol Endocrinol Metab288 : E422 –E429,2005
↵
Eisenhofer G, Kopin IJ, Goldstein DS: Метаболизм катехоламинов: современный взгляд на физиологию и медицину. Pharmacol Rev56 : 331 –349,2004
↵
Mevorach M, Kaplan J, Chang CJ, Rossetti L, Shamoon H: Гормононезависимая активация EGP во время гипогликемии отсутствует при сахарном диабете 1 типа.Am J Physiol Endocrinol Metab278 : E421 –E429,2000
↵
Дэвис С.Н., Шейверс С., Коста Ф., Москеда-Гарсия Р. Роль кортизола в патогенезе недостаточной контррегуляции после предшествующей гипогликемии у нормальных людей. J Clin Invest98 : 680 –691,1996
↵
Дэвис С.Н., Шейверс С., Дэвис Б., Коста Ф .: Предотвращение повышения уровня кортизола в плазме во время гипогликемии сохраняет последующие контррегулирующие реакции. J Clin Invest100 : 429 –438,1997
↵
МакГрегор В.П., Банарер С., Крайер П.Е .: Повышенный уровень эндогенного кортизола снижает вегетативную нейроэндокринную реакцию и реакцию симптомов на последующую гипогликемию.Am J Physiol Endocrinol Metab282 : E770 –E777,2002
↵
Раджу Б., МакГрегор В.П., Крайер П.Е .: Повышение уровня кортизола, сравнимое с тем, которое происходит при гипогликемии, не вызывает вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией. Диабет52 : 2083 –2089,2003
↵
McGuinness O, Ansari T, Potts J, Jacobson L: Глюкокортикоидная недостаточность у мышей с нокаутом высвобождения кортикотропина не сохраняет вегетативные реакции во время повторных зажимов гипогликемии (Аннотация).Диабет54 (Приложение 1) : A26 , 2005
↵
Flanagan DE, Keshavarz T, Evans ML, Flanagan S, Fan X, Jacob RJ, Sherwin RS: Роль кортикотропин-высвобождающего гормона в нарушении контррегуляторных реакций на гипогликемию. Диабет52 : 605 –613,2003
↵
Шум К., Иноуе К., Чан О, Матху Дж., Билински Д., Мэтьюз С.Г., Вранич М.: Влияние предшествующей гипогликемии, гиперинсулинемии и избытка кортикостерона на контррегуляцию гипогликемии.Am J Physiol Endocrinol Metab281 : E455 –E465,2001
↵
Evans SB, Wilkinson CW, Bentson K, Gronbeck P, Zavosh A, Figlewicz DP: активация PVN подавляется повторной гипогликемией, но не предшествующим кортикостероном у крыс. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol281 : R1426 –R1436,2001
↵
Сандовал Д., Пинг Л., Нил А. Р., Морри С., Дэвис С. Н.: Кортизол действует через центральные механизмы, притупляя контррегулирующие реакции на гипогликемию у сознательных крыс.Диабет52 : 2198 –2204,2003
↵
Сандовал Д.А., Пинг Л., Нил Р.А., Гонг Б., Уолш К., Дэвис С.Н.: Зависящие от области мозга эффекты дексаметазона на контррегуляторные реакции на гипогликемию у находящихся в сознании крыс. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol288 : R413 –R419,2005
↵
de Galan BE, Rietjens SJ, Tack CJ, Van Der Werf SP, Sweep CGJ, Lenders JWM, Smits P: предшествующий адреналин ослабляет реакцию на контррегуляторные гормоны, но не высвобождает их. при последующей гипогликемии.J Clin Endocrinol Metab88 : 5462 –5467,2003
↵
McCall AL, Millington WR, Wurtman RJ: Метаболическое топливо и транспорт аминокислот в мозг при экспериментальном сахарном диабете. Proc Natl Acad Sci U S A79 : 5406 –5410,1982
МакКолл А.Л., Фиксман Л.Б., Флеминг Н., Торнхейм К., Чик В., Рудерман Н.Б .: Хроническая гипогликемия увеличивает транспорт глюкозы в мозге. Am J Physiol Endocrinol Metab251 : E442 –E447,1986
Koranyi L, Bourey RE, James D, Mueckler M, Fiedorek FT Jr, Permutt MA: Экспрессия гена транспортера глюкозы в головном мозге крысы: претрансляционные изменения, связанные с хронической инсулино-индуцированной гипогликемией, голоданием и диабетом .Mol Cell Neurosci2 : 244 –252,1991
Кумагаи А.К., Канг Ю.С., Боадо Р.Дж., Пардридж В.М.: Повышение регуляции гематоэнцефалического барьера белка транспортера глюкозы GLUT-1 и мРНК при экспериментальной хронической гипогликемии. Диабет44 : 1399 –1404,1995
↵
Simpson IA, Appel NM, Hokari M, Oki J, Holman G, Maher F, Koehler-Stec E, Vannucci S, Smith Q: Переносчик глюкозы через гематоэнцефалический барьер: эффекты гипогликемии — и снова о гипергликемии. J Neurochem72 : 238 –247,1999
↵
Бойл П.Дж., Надь Р.Дж., О’Коннор А.М., Кемперс С.Ф., Йео Р.А., Куоллс С. Адаптация в потреблении глюкозы в мозге после рецидивирующей гипогликемии.Proc Natl Acad Sci U S A91 : 9352 –9356,1994
↵
Бойл П.Дж., Кемперс С.Ф., О’Коннор А.М., Надь Р.Дж.: Поглощение глюкозы мозгом и незнание гипогликемии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. N Engl J Med333 : 1726 –1731,1995
↵
Segel SA, Fanelli CG, Dence CS, Markham J, Videen TO, Paramore DS, Powers WJ, Cryer PE: транспорт глюкозы из крови в мозг, метаболизм глюкозы в мозге и церебральный кровоток не увеличиваются после гипогликемии.Диабет50 : 1911 –1917,2001
↵
Bingham EM, Dunn J, Sutcliffe-Goulden J, Marsden P, Amiel S: Влияние неосведомленности о гипогликемии на содержание, транспорт и метаболизм глюкозы в мозге во время эугликемии и гипогликемии у человека (аннотация) . Диабетология47 : A83 , 2004
↵
de Vries MG, Arseneau LM, Lawson ME, Beverly JL: Внеклеточная глюкоза в вентромедиальном гипоталамусе крыс во время острой и рецидивирующей гипогликемии. Диабет52 : 2767 –2773,2003
↵
McCrimmon R, Jacob RJ, Fan X, McNay EC, Sherwin RS: Влияние повторяющейся предшествующей гипогликемии и хронической гипергликемии на внеклеточные концентрации глюкозы в стволе мозга во время острой гипогликемии у диабетических крыс BB с диабетом в сознании.Диабетология46 : 1658 –1661,2003
↵
McNay EC, Sherwin RS: Влияние повторяющейся гипогликемии на пространственное познание и когнитивный метаболизм у нормальных и диабетических крыс. Диабет53 : 418 –425,2004
↵
Criego AB, Tkac I, Kumar A, Gruetter R, Seaquist ER: Концентрация глюкозы в мозге у здоровых людей, подвергшихся рецидивирующей гипогликемии (Резюме). Диабет54 (Приложение 1) : A156 , 2005
↵
Criego AB, Tkac I, Kumar A, Thomas W, Gruetter R, Seaquist ER: Концентрации глюкозы в головном мозге у пациентов с диабетом 1 типа и не осознающими гипогликемию.J Neurosci Res79 : 42 –47,2005
↵
Seaquist ER, Tkac I, Damberg G, Thomas W, Gruetter R: Концентрации глюкозы в мозге при плохо контролируемом сахарном диабете, измеренные с помощью магнитно-резонансной спектроскопии в сильном поле. Обмен веществ54 : 1008 –1013,2005
↵
Мейсон Г.Ф., Петерсен К.Ф., Ротман Д.Л., Шульман Г.И.: Повышенный транспорт и утилизация монокарбоксилатной кислоты мозгом у диабетиков 1 типа во время гипогликемии: возможный механизм неосведомленности о гипогликемии (Аннотация).Диабет53 (Приложение 2) : A42 , 2004
↵
Routh VH: глюкозочувствительные нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса (VMN) и вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией (HAAF). Диабет Metab Res Rev19 : 348 –356,2003
↵
Борг В.П., Шервин Р.С., Во время MJ, Борг М.А., Шульман Г.И.: Локальная вентромедиальная глюкопения в гипоталамусе вызывает выброс регулирующих гормонов. Диабет44 : 180 –184,1995
↵
Borg MA, Sherwin RS, Borg WP, Tamborlane WV, Shulman GI: Локальная перфузия глюкозы в вентромедиальном гипоталамусе блокирует контррегуляцию во время системной гипогликемии у бодрствующих крыс.J Clin Invest99 : 361 –365,1997
↵
ДиРокко Р.Дж., Гриль Х.Д.: Передний мозг не важен для симпатоадреналовой гипергликемической реакции на глюкопривацию. Наука204 : 112 –114,1979
↵
Biggers DW, Myers S, Neal D, Stinson R, Cooper NB, Jaspan JB, Wiliams PE, Cherrington AD, Frizzell RT: Роль мозга в противодействии регуляции инсулино-индуцированной гипогликемии у собак. Диабет37 : 7 –16,1989
↵
Тевес Д., Видин Т.О., Крайер П.Е., Пауэрс В.Дж .: Активация медиальной префронтальной коры головного мозга человека во время вегетативных реакций на гипогликемию.Proc Natl Acad Sci U S A101 : 6217 –6221,2004
↵
Данн Дж., Крэнстон И.К., Марсден П.К., Амиэль С.А.: Измерение перфузии мозга в ответ на острую гипогликемию у здоровых добровольцев: исследование позитронно-эмиссионной томографии с 0-водой ¹⁵ (Резюме) . Diabetologia47 (Приложение 1) : A322 , 2004
↵
Онгур Д., Прайс Дж. Л.: Организация сетей в орбитальной и медиальной префронтальной коре головного мозга крыс, обезьян и людей. Цереб Кортех10 : 206 –219,2000
↵
Tkacs NC, Pan Y, Raghupathi R, Dunn-Meynell AA, Levin BE: Кортикальное окрашивание фтор-нефритом и притупление адреномедуллярной реакции на гипогликемию после некомной гипогликемии у крыс.J Cerebr Blood Flow Metab, 2005 г. [Epub перед печатью]
↵
Данн-Мейнелл А.А., Раус В.Х., Канг Л., Гасперс Л., Левин Б.Е. Глюкокиназа является вероятным медиатором чувствительности к глюкозе в центральных нейронах, возбужденных и ингибируемых глюкозой. Сахарный диабет51 : 2056 –2065,2002
Ян X-J, Kow L-M, Pfaff DW, Mobbs CV: метаболические пути, которые опосредуют ингибирование гипоталамических нейронов глюкозой. Диабет53 : 67 –73,2004
↵
Левин Б.Е., Раус В.Х., Канг Л., Сандерс Н.М., Данн-Мейнелл А.А.: Глюкозондирование нейронов.Диабет53 : 2521 –2528,2004
↵
Roncero I, Alvarez E, Chowen IA, Sanz C., Rábano A, Vázquez P, Blázquez E: Экспрессия изоформы переносчика глюкозы GLUT-2 и генов глюкокиназы в головном мозге человека. J Neurochem88 : 1203 –1210,2004
↵
Габриэли I, Шамун H: Фруктоза нормализует специфические контррегуляторные реакции на гипогликемию у пациентов с диабетом 1 типа. Диабет54 : 609 –616,2005
↵
McCrimmon RJ, McNay E, Chan O, Fan X, Catherine YW, Sherwin RS: Роль рецептора CRH-2 в вентромедиальном гипоталамусе в модулировании контррегуляторных реакций на гипогликемию (Аннотация).Диабет54 (Приложение 1) : A26 , 2005
Сандерс Н.М., Риттер С. Повторное индуцированное 2-дезокси-d-глюкозой глюкопривация ослабляет экспрессию Fos и глюкорегуляторные ответы во время последующей глюкопривации. Диабет49 : 1865 –1874,2000
↵
Эван С.Б., Уилкинсон К.В., Гронбек П., Беннетт Дж. Л., Таборски Г. Дж. Мл., Фиглевич Д. П. Инактивация PVN во время гипогликемии частично имитирует вегетативную недостаточность, связанную с гипогликемией. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol284 : R57 –R65,2003
↵
Evans ML, McCrimmon RJ, Flanagan DE, Keshavarz T, Fan X, McNay EC, Jacob RJ, Sherwin RS: Гипоталамические АТФ-чувствительные каналы K ⁺ играют ключевую роль в обнаружении гипогликемия и запуск противорегулирующих реакций адреналина и глюкагона.Диабет53 : 2542 –2551,2004
↵
McCrimmon RJ, Fan X, Evans ML, McNay E, Chan O, Ding Y, Sherwin RS: Каналы VMH K-ATP играют ключевую роль в распознавании гипогликемии и запуске контррегуляторных гормональных реакций ( Абстрактный). Диабет53 (Приложение 2) : A42 , 2004
↵
McCrimmon RJ, Fan X, Ding Y, Zhu W, Jacob RJ, Sherwin RS: Возможная роль AMP-активированной протеинкиназы в восприятии гипогликемии в вентромедиальном гипоталамусе. Диабет53 : 1953 –1958,2004
Хан С.-М., Ким М.-С., Намкунг С., Чан П., Чун С., Парк Дж-Й, Ли К-У: Гипоталамическая AMP-активированная протеинкиназа опосредует контррегуляторные реакции на гипогликемию (Аннотация).Диабет54 (Приложение 1) : A387 , 2005
↵
McCrimmon RJ, Fan X, Shaw M, Zhu W, Ding Y, Sherwin RS: Обращение дефектных гормональных реакций на гипогликемию посредством активации AMP-киназы в вентромедиальном гипоталамусе крыс (Аннотация). Диабет54 (Приложение 1) : A69 , 2005
↵
Джордано Р., Гроттоли С., Бросса П., Пеллегрино М., Дестефанис С., Ланфранко Ф., Джанотти Л., Гиго Е., Арват Е.: Альпразолам (бензодиазепин, активирующий рецептор ГАМК) снижает нейрорецепторы -индуцированная гипогликемия у человека.Клин Эндокринол59 : 314 –320,2003
↵
Чан О, Чжу В., Дин Й., МакКриммон Р.Дж., Шервин Р.С.: Модуляция ГАМК в вентромедиальном гипоталамусе в первую очередь влияет на глюкагон и симпатоадреналовые реакции на гипогликемию (Аннотация). Диабет54 (Приложение 1) : A154 , 2005
↵
Mastaitis JW, Wurmbach E, Cheng H, Sealfon SC, Mobbs CV: острая индукция экспрессии генов в головном мозге и печени инсулино-индуцированной гипогликемией. Диабет54 : 952 –958,2005
↵
Томас М., Шервин Р.С., Мерфи Дж., Керр Д.: Важность мозгового кровотока для распознавания и физиологических реакций на гипогликемию.Диабет46 : 829 –833,1997
↵
Fisher SJ, Brüning JC, Lannon S, Kahn CR: Передача сигналов инсулина в центральной нервной системе имеет решающее значение для нормального симпатоадреналового ответа на гипогликемию. Диабет54 : 1447 –1451,2005
↵
Фишер С.Дж., Дафна-Икен Д., Перес Р., Олорунтоба О., Кан К.Р .: Гипогликемия, зависимая от инсулино-опосредованной вегетативной недостаточности (Резюме). Диабет54 (Приложение 1) : A70 , 2005
↵
Gruetter R: Гликоген: забытый церебральный накопитель энергии.J Neurosci Res74 : 179 –183,2003
↵
Cruz NF, Dienel GA: Высокие уровни гликогена в мозге крыс с минимальными воздействиями окружающей среды: влияние на метаболический вклад рабочих астроцитов. J Cereb Blood Flow Metab22 : 1476 –1489,2002
↵
Choi I-Y, Seaquist ER, Gruetter R: Влияние гипогликемии на метаболизм гликогена в мозге in vivo. J Neurosci Res72 : 25 –32,2003
↵
Oz G, Seaquist ER, Kumar A, Criego AB, Benedict LE, Rao JP, Gruetter R: неинвазивное измерение содержания гликогена в мозге человека (Аннотация).Диабет54 (Приложение 1) : A158 , 2005
↵
Choi IY, Tkác̆ I, Uğurbil K, Gruetter R: неинвазивные измерения [1- ¹³ C] концентрации гликогена и метаболизма в мозге крысы in vivo. J Neurochem73 : 1300 –1308,1999
↵
Галассетти П., Манн С., Тейт Д., Нил Р.А., Коста Ф., Вассерман Д.Х., Дэвис С.Н.: Влияние предшествующих длительных упражнений на последующие контррегулирующие реакции на гипогликемию. Am J Physiol280 : E908 –E917,2001
↵
McGregor VP, Greiwe JS, Banarer S, Cryer PE: Ограниченное влияние интенсивных упражнений на защиту от гипогликемии: актуальность для вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией.Сахарный диабет51 : 1485 –1492,2002
↵
Jones TW, Porter P, Sherwin RS, Davis EA, O’Leary P, Frazer F, Byrne G, Stick S, Tamborlane WV: снижение адреналиновой реакции на гипогликемию во время сна. N Engl J Med338 : 1657 –1662,1998
↵
Банарер С., Крайер П.Е. Вегетативная недостаточность, связанная со сном, связанная с гипогликемией, при диабете 1 типа: уменьшение пробуждения ото сна во время гипогликемии. Диабет52 : 1195 –1203,2003
↵
Shin H-W, Ban Y-J, Lee H-W, Lim H-J, Yoon S-M, Chang S-H: возбуждение от внутривенного введения адреналина зависит от глубины анестезии.Кан Дж Анест51 : 880 –885,2004
↵
Крайер PE, Дэвис С.Н., Шамун Х .: Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом26 : 1902 –1912,2003
↵
Bolli GB: Лечение и профилактика гипогликемии и ее незнания при диабете 1 типа. Rev Endocr Metab Disord4 : 335 –341,2003
Активация симпатоадреналовой функции, вызванная гликопенией, при сахарном диабете и неконтролируемой артериальной гипертензии: обсервационное исследование | Диабетология и метаболический синдром
1.
Группа сотрудничества ADVANCE. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72.
Артикул Google ученый
2.
Действие по контролю сердечно-сосудистого риска в группе изучения диабета. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med.2008; 358: 2545–59
3.
Чоу Э., Берньяк А., Уильямс С., Фоудри Р.А., Гильберт С., Фриман Дж., Шеридан П., Хеллер С.Риск сердечных аритмий во время гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа и сердечно-сосудистым риском. Диабет. 2014; 63: 1738–47.
CAS Статья Google ученый
4.
Чоу Э, Берньяк А., Уильямс С., Фоудри Р.А., Хибберт С., Фриман Дж., Шеридан П.Дж., Хеллер С.Р. Риск сердечных аритмий при гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистым риском. Диабет. 2014. 63 (5): 1738–47.
CAS Статья Google ученый
5.
Jensen MH, Dethlefsen C, Hejlesen O, Vestergaard P. Связь тяжелой гипогликемии со смертностью людей с сахарным диабетом в течение 20-летнего наблюдения в Дании: когортное исследование. Acta Diabetol. 2020; 57 (5): 549–58.
CAS Статья Google ученый
6.
Американская диабетическая ассоциация. 6. Гликемические цели: стандарты медицинской помощи при диабете — 2020. Уход за диабетом 2020; 43 (1): S66 – S76
7.
Сомоги М. Обострение диабета при избыточном действии инсулина. Американский журнал медицины. 1959; 26: 169–91.
CAS Статья Google ученый
8.
ДеРоса М.А., Крайер ЧП. Гипогликемия и симпатоадреналовая система: нейрогенные симптомы в значительной степени являются результатом активации симпатической нервной системы, а не адреномедуллярной. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004; 287: E32–41.
CAS Статья Google ученый
9.
Feldman-Billard S, Massin P, Meas T, Guillausseau PJ, Héron E. Повышение артериального давления, вызванное гипогликемией, у пациентов с диабетом. Arch Intern Med. 2010; 170: 829–31.
Артикул Google ученый
10.
Левей А.С., Эккардт К.Ю., Цукамото Ю., Левин А., Кореш Дж., Россерт Дж. И др. Определение и классификация хронической болезни почек: изложение позиции по болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Kidney Int.2005; 67: 2089–100.
Артикул Google ученый
11.
Laborde S, Mosley E, Thayer JF. Вариабельность сердечного ритма и тонус блуждающего нерва в психофизиологических исследованиях — рекомендации по планированию экспериментов, анализу данных и составлению отчетов. Front Psychol. 2017; 8: 213.
Артикул Google ученый
12.
Muntzel MS, Anderson EA, Johnson AK, Mark AL. Механизмы действия инсулина на активность симпатического нерва.Clin Exp Hypertens. 1995; 17: 39–50.
CAS Статья Google ученый
13.
Ван де Борн П., Хаусберг М., Хоффман Р.П., Марк А.Л., Андерсон Э.А. Гиперинсулинемия вызывает абстинентный синдром и неравномерную симпатическую активацию у здоровых людей. Am J Physiol. 1999; 276: R178–83.
Google ученый
14.
Pliquett RU, Fasshauer M, Blüher M, Paschke R.Нейрогуморальная стимуляция при диабете 2 типа как новая концепция болезни. Кардиоваск Диабетол. 2004; 3: 4.
CAS Статья Google ученый
15.
Белфорт-ДеАгуиар Р., Галлезот Дж. Д., Хван Дж. Дж., Эльшафи А., Екель К. В., Чан О, Карсон Р. Э., Динг И. С., Шервин Р. С.. Норадренергическая активность в человеческом мозге: механизм, поддерживающий защиту от гипогликемии. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103: 2244–52.
Артикул Google ученый
16.
Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P. Диабетические невропатии: обновленные определения, диагностические критерии, оценка степени тяжести , и лечения. Уход за диабетом. 2010; 33: 2285–93.
Артикул Google ученый
17.
Нил Х.А., Томпсон А.В., Джон С., Маккарти С.Т., Манн Дж. И.. Диабетическая вегетативная нейропатия: распространенность нарушения вариабельности сердечного ритма в географически определенной популяции.Diabet Med. 1989; 6: 20–4.
CAS Статья Google ученый
18.
Tang ZH, Zeng F, Li Z, Zhou L. Анализ ассоциации и прогностической ценности для частоты сердечных сокращений в состоянии покоя и сахарного диабета при сердечно-сосудистой вегетативной невропатии в общей популяции. J Diabetes Res. 2014; 2014: 215473.
PubMed PubMed Central Google ученый
19.
Крайер PE. Механизмы вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, при диабете.N Engl J Med. 2013a; 4: 362–72.
Артикул Google ученый
20.
Рассел-Джонс Д., Хан Р. Увеличение веса, связанное с инсулином, при диабете — — причины, последствия и стратегии преодоления. Диабет ожирения Metab. 2007; 9: 799–812.
CAS Статья Google ученый
21.
Pliquett RU, Benkhoff S, Jung O, Brandes RP. Симпатоактивация и зависимая от ро-киназы функция барорефлекса при экспериментальной реноваскулярной гипертензии с уменьшенной массой почек.BMC Physiol. 2014; 14: 4.
Артикул Google ученый
22.
Phan O, Burnier M, Wuerzner G. Гипертония при хронической болезни почек — роль кацификации артерий и влияние лечения. Eur Cardiol. 2014; 9: 115–9.
Артикул Google ученый
23.
Цудзимото Т., Ямамото-Хонда Р., Кадзио Х., Кишимото М., Ното Х., Хачия Р., Кимура А., Какей М., Нода М. Жизненно важные признаки, удлинение интервала QT и впервые выявленное сердечно-сосудистое заболевание во время тяжелой гипогликемии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.Уход за диабетом. 2014; 37: 217–25.
CAS Статья Google ученый
24.
Крайер ПЭ. Механизмы вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, при диабете. N Engl J Med. 2013b; 4: 362–72.
Артикул Google ученый
25.
Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Симпатические нейронные механизмы при обструктивном апноэ во сне. J Clin Invest. 1995; 96: 1897–904.
CAS Статья Google ученый
26.
Hedner J, Ejnell H, Sellgren J, Hedner T., Wallin G. Имеет ли патогенетическое значение высокая и колеблющаяся симпатическая активность мышечных нервов при синдроме апноэ во сне для развития гипертонии? J Hypertens Suppl. 1988. 6: S529–31.
CAS Статья Google ученый
27.
Languren G, Montiel T, Ramírez-Lugo L, Balderas I, Sánchez-Chávez G, Sotres-Bayón F, Bermúdez-Rattoni F, Massieu L.Рецидивирующая умеренная гипогликемия усугубляет окислительное повреждение и гибель нейронов, что приводит к когнитивной дисфункции после гипогликемической комы. J Cereb Blood Flow Metab. 2019; 39: 808–21.
CAS Статья Google ученый
28.
Хироока Ю., Сагара Ю., Киши Т., Сунагава К. Окислительный стресс и центральная регуляция сердечно-сосудистой системы. Патогенез артериальной гипертензии и терапевтические аспекты. Circ J. 2010; 74: 827–35.
CAS Статья Google ученый
29.
Оскарссон П., Антуна Р., Гелхоед-Дуйвестийн П. и др. Влияние мгновенного мониторинга уровня глюкозы на гипогликемию у взрослых с сахарным диабетом 1 типа, управляемую с помощью многократной ежедневной инъекционной терапии: анализ предварительно определенных подгрупп рандомизированного контролируемого исследования IMPACT. Диабетология. 2018; 18: 539–50.
Артикул Google ученый
30.
Бэйли Т., Боде Б.В., Кристиансен М.П., Клафф Л.Дж., Альва С. Производительность и удобство использования откалиброванной на заводе системы мгновенного мониторинга глюкозы.Диабет Technol Ther. 2015; 17: 787–94.
CAS Статья Google ученый
31.
https://provider.myfreestyle.com/safety-information.html
32.
Yan R, Li H, Kong X, Zhai X, Chen M, Sun Y, Ye L, Su X, Ma J. Точность и точность постоянно сохраняемых данных от системы мгновенного мониторинга глюкозы в типе 2 пациенты с диабетом во время стандартного теста на переносимость еды.Int J Endocrinol. 2020; 2020: 5947680.
Артикул Google ученый
33.
Fokkert M, van Dijk PR, Edens MA, Hernández AD, Slingerland R, Gans R, Álvarez ED, Bilo H. Показатели eversense по сравнению с монитором уровня глюкозы в свободном стиле libre flash во время упражнений и обычных повседневных действий в субъекты с сахарным диабетом 1 типа.
No related posts.

Симпато-адреналовые кризы (панические атаки)

(adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({});Немного о симптомах и патогенезе заболевания.

Диагностика.

Как осуществляется лечение панических атак в Усть-Каменогорске?

Симпатоадреналовый Криз | Паническая Атака

Международная классификация болезней МКБ-10

Симптомы симпатоадреналового криза

Симпатоадреналовый криз зависит от состояния функционального состояния диенцефальный области мозга

Диенцефалный (симпатоадреналовый) криз. Неврологические симптомы

Лечение симпатоадреналовых кризов

причины, симптомы и лечение заболевания

Классификация

Симптомы

Диагностика и лечение

Последствия и прогнозы

Симпато адреналовый криз симптомы лечение

Симптомы симпато адреналового криза:

Симпато адреналовый криз — Лечение методом психокатализа!

Симпатоадреналовый криз

Клиническая картина и диагностические критерии

Диагностические критерии МКБ-10

Диагностические критерии DSM-IV

Дифференциальная диагностика

Течение и распространённость

Лечение

Психофармакология

Психотерапия

Теории о происхождении заболевания

См. также

Примечания

Литература

Ссылки

Симпатоадреналовый криз – результат нарушения работы ВНС

Симпатоадреналовый криз – проблема, мешающая полноценно жить

Острый кризис надпочечников — (Аддисонский кризис)

Что такое острый кризис надпочечников (аддисонский кризис)?

Механизмы симпатоадреналовой недостаточности и гипогликемии при диабете

Филип Э. Крайер

Abstract

Нарушение защиты от гипогликемии

Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией

Благодарности

Сноски

Ссылки

Механизмы симпатоадреналовой недостаточности и гипогликемии при диабете

Филип Э. Крайер

Abstract

Нарушение защиты от гипогликемии

Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией

Благодарности

Сноски

Ссылки

Рекомендации по лечению надпочечников: Краткое изложение рекомендаций

Лечение и лечение надпочечникового кризиса: медицинское обслуживание, консультации

Механизмы вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, и ее составляющие синдромы при диабете

Реферат

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРОТИВОРЕГУЛЯЦИИ ГЛЮКОЗЫ ПРИ ДИАБЕТЕ

HAAF ПРИ ДИАБЕТЕ

МЕХАНИЗМ ОТВЕТА ГЛЮКАГОНА НА ГИПОГЛИКЕМИЮ ПРИ ИНСУЛИН-ДЕФИЦИТНОМ ДИАБЕТЕ: ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОТЕЗА

МЕХАНИЗМ НЕИЗВЕСТНОСТИ ГИПОГЛИКЕМИИ ПРИ ДИАБЕТЕ: СИМПАТЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОННАЯ ГИПОТЕЗА

МЕХАНИЗМ СДВИГА ГЛИКЕМИЧЕСКИХ ПОРОГОВ СИМПАТОАДРЕНАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ НА НИЖНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ ПРИ ПОСЛЕДНИХ АНТЕЦЕДЕНТНЫХ ГИПОГЛИКЕМИЯХ

Помещение ЦНС.

Гипотеза системного посредника.

Гипотеза транспорта топлива для мозга.

Гипотеза метаболизма мозга.

Гипотеза суперкомпенсации гликогена в мозге.

РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ HAAF ПРИ ДИАБЕТЕ

КОММЕНТАРИЙ

Благодарности

Сноски

СПРАВОЧНИКИ

Добавить комментарий Отменить ответ

Вам будет интересно

Немного о симптомах и патогенезе заболевания.