Неотложная помощь при вегетативно-сосудистых кризах у детей

Для специалистов 21 августа 2019

Вегетативно-сосудистые кризы — это психовегетативные симптомы, возникающие в результате функциональных или морфологических структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегетоневрологическими и эндокринно-метаболическими симптомами. У детей вегетативные кризы в основном наблюдаются в препубертатном и пубертатном возрасте.

Дифференциальная диагностика: гипокгикемическая кома, приступ бронхиальной астмы, острая абдоминальная патология, судорожный синдром, гипертонический криз.

Симпатикоадреналовый криз

Симпатикоадреналовый криз характерен для детей старшего возраста. Наблюдается ощущение тревоги, страха; озноб, головная боль,  кардиалгия, похолодание конечностей, сухость во рту, чувство нехватки воздуха, онемение губ и языка, звон в ушах, нарушение зрения, умеренная лихорадка и гипертензия.

Неотложная помощь при симпатикоадреналовом кризе

• Успокоить ребенка, уложить в постель.
• Прием внутрь настойки валерианы или боярышника — 1 капля/год жизни внутрь.
• Ввести в/мышечно 0,5% р-р диазепама 0,1 мл/год, но не более 2 мл.
• При головной боли и лихорадке – ввести в/мышечно 50% р-р метамизола натрия (анальгина) 0,1 мл/год и 2,5 % раствор прометазина (пипольфена) 0,01 мл/кг.

Ваготонический криз

Ваготонический (парасимпатический или вагоинсулярный) криз — проявляется жалобами на слабость, потливость, рвоту, головную боль, боль в животе, слюнотечение. Характерны гипотермия, низкое АД, брадикардия, усиленная перистальтика, метеоризм, олигурия, склонность к обморокам. Более типичен для детей младшего возраста.

Неотложная помощь при ваготоническом кризе

• Уложить ребенка в постель, согреть его, обеспечить доступ свежего воздуха.
• Прием внутрь настойки элеутерококка 1 капля/год жизни.
• Ввести подкожно 10 % р-р кофеина 0,1 мл/год жизни.
• При выраженной брадикардии или некупирующемся кризе – ввести внутримышечно 0,1% р-р атропина 0,1 мл/год жизни.

Смешанный и истероидный кризы

Смешанный криз – характеризуется сочетанием вышеописанных симптомов.

Истероидный (обморочно-тетанический) криз – характерны тахикардия, истерическая гипервентиляция, повышение АД, тремор и локальные судороги, но может быть и генерализованная тетания.

Неотложная помощь при смешанном и истероидном кризе

• Ввести внутривенно или внутримышечно 0,5% р-р седуксена 0,05 мл-0,1 мл/кг, но не более 2,0 мл.
• При неполном купировании судорожного состояния – ввести в/венно 20% р-р натрия оксибутирата 0,25-0,5 мл/кг.

Мигренеподобный криз

Мигренеподобный криз – приступообразные резкие головные боли,   тошнота, рвота, повышение АД, головокружение.

Неотложная помощь при мигреноподобном кризе

1. Ввести в/мышечно в одном шприце:

• 50% р-р метамизола натрия (анальгина) 0,1 мл/год
• 2,5 % раствор прометазина (пипольфена) 0,01 мл/кг
• 2% р-р папаверина 0,1 мл/год жизни.

2. Ввести в/мышечно или в/венно 1% р-р фуросемида (лазикса) 0,1-0,2 мл/кг.
3. Ввести в/мышечно 0,5% р-р метоклопрамида (церукала) 0,01 мл/кг.
4. При выраженном бронхоспазме – в/венно 2,4% медленно аминофиллина 0,1 мл/кг.

Показания к госпитализации при в

егетативно-сосудистых кризах:

• неуверенность в диагнозе,
• длительно протекающий, некупирующийся криз,
• артериальная гипотензия,
• судорожный синдром.

Наверх

Симпато адреналовый криз

Симпато-адреналовый криз случается внезапно, без каких-либо предвестников. Как правило, он сопровождается ощущением пульсации и сильной болью в голове, нарушением ритма (иногда болями) сердца, дрожанием (тремором в виде озноба) и онемением конечностей, чувством тревоги, паники, страха, повышением температуры и артериального давления. В крови резко повышается уровень глюкозы и лейкоцитов. Симпато-адреналовый криз завершается, так же, как и начинается, внезапно. При этом выделяется большой объем светлой мочи. В последующем у пациента наблюдается астеническое состояние (состояние бессилия, слабости, хронической усталости). Симпато-адреналовый криз по симптоматике, причинам возникновения, течению и лечению довольно схож с гипертоническим кризом.

Наиболее точно характеризует паническую атаку внезапно возникающий страх или физиологический дискомфорт. Это происходит вследствие выброса адреналина в кровь в колоссальном количестве. При этом наступает передозировка организма этим веществом, и происходят симпато-адреналовые кризы. Лечение таких проявлений на сегодняшний день достаточно эффективно. Это касается и таких случаев, когда пациент, пережив неприятные симптомы и находясь под их влиянием, вызывает рецидивы этого состояния самостоятельно. При этом необходимо отметить, что все проявления этого состояния относятся только лишь к самому человеку и состоянию его самочувствия, так как являются результатами борьбы организма с внезапными химическими процессами. Самым неприятным ощущением, сопровождающим симпато-адреналовый криз, является внезапно охватывающая паника или страх, при этом исчезает чувство доверия к окружающему и ощущение безопасности.

Панические атаки на фоне неврозов с расстройством функций нервной вегетативной системы могут происходить вследствие ошибочной команды от головного мозга надпочечникам, выделяющим в избытке адреналин.

Существует также ряд психологических причин возникновения панической атаки. Как показывает практика, основными из них являются сильные стрессы и психологические травмы, подавленные человеком силой воли, и сильнейший испуг и переживание, вытесненные в подсознание.

Эпизоды панических атак сопровождают такие заболевания как: фобии различного вида, синдром запрета наркотиков или алкоголя, депрессия и прочие.

Для пациентов, у которых наблюдается рецидивный симпато адреналовый криз, лечение должно быть комплексным – направленным на устранение психологической причины в сочетании с медикаментами, воздействующими на снижение адреналина.

Паническим атакам в значительной степени подвержены люди, которые при помощи своей силы воли не позволили себе пережить радость, тяжелое горе или волнение до конца. Таким образом, спрятанные глубоко в подсознание не пережитые эмоции внезапно проявляют себя в виде состояния паники. Как показывает практика, терапия панических состояний довольно успешна. В этом большое значение имеет и сила воли пациента. При ее помощи врач-психотерапевт имеет возможность устранить причину возникновения панического расстройства.

Современные психотерапевтические клиники располагают всем спектром диагностических и лечебных методов. Грамотный врач подберет необходимый антидепрессант, направленный на снятие острых проявлений заболевания. Так для резкого снижения интенсивности проявления симптомов назначаются бензодиазепины, для профилактики возникновения атак предпочтительно назначение препаратов с медленным началом действия. Эффект наблюдается и от приема антидепрессантов нового поколения. Однако самой главной частью психиатрической помощи является активная совместная работа врача и пациента, направленная на выявление и уничтожение глобальной причины заболевания, вызывающего панические атаки.

Кризы — это… Что такое Кризы?

наиболее интенсивные, нередко прогностически грозные проявления болезни или патологического процесса, возникающие относительно внезапно в виде атаки, приступа, требуют, как правило, оказания больному неотложной помощи. К ним не относятся так называемые возрастные кризы — психические отклонения, которые могут наблюдаться в переходные возрастные периоды, в частности у детей (детские кризы) в возрасте 3—4 лет (I фаза протеста с упрямством, повышенная возбудимость), в первые школьные годы (трудности адаптации) и в пубертатном периоде (II фаза протеста), а также половой криз новорожденных (см. Новорожденный (Новорождённый)) . В клинической практике выделяют несколько видов К., т.е. состояний, устойчиво обозначаемых как криз, не по единому принципу, а либо по отношению к определенной болезни, либо по патогенетическому содержанию, либо по ведущим симптомам или синдрому. Так, аддисонический (надпочечниковый), глаукомный, миастенический, подагрический, табетический К. , гипертонический К. представляют собой резко выраженные проявления соответственно аддисоновой болезни (Аддисонова болезнь), глаукомы (Глаукома), миастении (Миастения), подагры (Подагра), спинной сухотки (Спинная сухотка), гипертонической болезни. К. отторжения представляет собой позднюю реакцию биологической несовместимости тканей реципиента и трансплантированных тканей донора. Термины «гемолитический криз» (см. Анемии), «тиреотоксический криз» (см. Зоб диффузный токсический) указывают на патогенетическую связь К. соответственно с острым гемолизом и повышенной продукцией гормонов щитовидной железы. Синдромное и одновременно патогенетическое содержание имеет термин «аффективный криз», характеризующий взрывоподобное психомоторное возбуждение при застойном напряженном аффекте. В гематологии приняты термины «бластный криз», «ретикулоцитарный криз», относящиеся к определенным изменениям клеточного состава крови, т.е. к симптому, отражающему течение болезни (например, при лейкозах (Лейкозы)

, анемиях). Наиболее часто в клинической практике наблюдаются Сосудистые кризы с системными расстройствами гемодинамики, например в связи с патологическим повышением АД (гипертензивные К.), или регионарными расстройствами гемодинамики, например при церебральных К. (см. Гипертонические кризы, Мозговое кровообращение), а также синдромы пароксизмальных генерализованных расстройств вегетативных функций (вегетативные К.). Последние чаще всего проявляются в форме адренергического (катехоламинового, адреналового, симпатоадреналового) или холинергического К. (см. Вегетативно-сосудистая дистония), патогенетически связанных с возбуждением соответственно адрено- или холинорецепторов исполнительных органов. В ряде случаев вегетативные К. первично обусловлены дисфункцией гипоталамуса и обозначаются как гипоталамические, или диэнцефальные, К. (см. Гипоталамические синдромы) . Адреналовые К., возникающие при избыточном внезапном поступлении в кровь адреналина, относятся к частым и наиболее грозным проявлениям хромаффиномы (Хромаффинома). Кризы не являются самостоятельными формами патологии. Однако в практике скорой медицинской помощи диагноз определенного вида К. может иногда быть ведущим или даже единственным (если не установлено основное заболевание), обосновывающим госпитализацию больного, а также объем и содержание неотложной терапии на догоспитальном этапе. Тактика врача, распознающего К., зависит от его вида и тяжести. Больные с аддисоническим, адреналовым, глаукомным, миастеническим, тиреотоксическим К. подлежат госпитализации независимо от эффекта медпомощи, оказанной на месте. При других видах К. госпитализация показана в случаях тяжелого их течения и если К. возник у больного впервые. Госпитализируемых больных с К. при заболеваниях, относящихся к компетенции невропатолога, психиатра, офтальмолога, эндокринолога, следует, по возможности, направлять в стационары соответствующего профиля.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

2930     

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Гипертонический криз симпатоадреналовый и — Софья Каныгина

СТАТЬЯ ПОЛНОСТЬЮ

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

Я искала. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ СИМПАТОАДРЕНАЛОВЫЙ И— Вылечила сама! Без врачей! Смотри как Острое гипертензивное состояние (гипертонический криз):
нетяжелое и тяжелое неосложненное течение гипертонического криза, в том числе нейровегетативный (симпатоадреналовый) криз и водно-солевой (отечный) криз. Здравствуйте, Эльвира, при подозрении на ВСД необходимо исключить другие заболевания и если вы в точности не уверены, гипертонический криз у вас или симпатоадреналовый, то нужно обращаться к кардиологу. Разделяется симпатоадреналовый криз на 3 степени тяжести; легкий, средний и тяжелый. Причины, симптомы, степени тяжести и лечение ВСД по гипертоническому типу. Выделяют симпатоадреналовый, гипертонический, вагоинсулярный криз. Симпатоадреналовый криз характеризуется резким увеличением уровня гормонов коркового слоя надпочечников. Симпато-адреналиновый криз (по Википедии) это особое состояние психики, которым проявляет себя вегето-сосудистая дистония гипертензивного типа. Физические причины симпатоадреналового криза. Неожиданный симпатоадреналовый криз:
как помочь себе или близкому. Вегетососудистая дистония, а особенно симпатоадреналовые кризы, рассматриваются как пограничное состояние для развития гипертонической Симпато адреналовый криз это психическое расстройство, возникающее на фоне панических атак и вегето-сосудистой дистонии. Симпатоадреналовый криз имеет приступообразный характер с резко выраженной Гипертонический (гипертензивный) криз это резкое повышение АД, сопровождающееся рядом нейрогуморальных и сосудистых нарушений, главным образом мозговых и сердечно-сосудистых. Симпато-адреналовый криз относится к гипертензивному типу течения ВСД и сопровождается внезапным повышением артериального давления, до показателей от 140 мм.рт.ст. Его название Гипертонический (в том числе феохроцитомный) криз. Вегето-сосудистая дистония доставляет немало проблем носителям этого синдрома, лишает их нормальной, полноценной жизни. Гипертонический криз симпатоадреналовый и— ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

Одно из наиболее тяжелых ее проявлений симпато-адреналовый криз. Гипертонический криз:
основные симптомы и первая помощь. Вопрос «как удалить мозоль на пальцах ног ?

» — 3 ответа. При симпатоадреналовом кризе существуют все те же самые риски, что и при неосложненном гипертоническом кризе. Хотя считается, что симпатоадреналовый криз протекает гораздо более благоприятно. Здравствуйте, Эльвира, при подозрении на ВСД необходимо исключить другие заболевания и если вы в точности не уверены, гипертонический криз у вас или симпатоадреналовый, то нужно обращаться к кардиологу. Симпатоадреналовый криз представляет собой одну из разновидностей проявления ВСД, которая выражается в виде панического приступа с учащенным пульсом, скачком давления В момент симпатоадреналового криза организм человека испытывает передозировку адреналином, который выбрасывается в кровь в очень значительном объеме. Неожиданный симпатоадреналовый криз:
как помочь себе или близкому. Причины развития симптоадреналового криза. Кризы старшего возраста. Гипертонический криз возникает у больных в более старшем возрасте и развивается как результат По какой причине вдруг возникает сбой, установить сложно, однако то, что симпатоадреналовый криз Кризы старшего возраста. Гипертонический криз возникает у больных в более старшем возрасте и развивается как результат Симпато-адреналовый криз является проявлением вегето-сосудистой дисфункции по гипертензивному типу. Неотложная помощь при гипертоническом кризе:
поэтапное описание действий. Клинические проявления сосудистого пароксизма. Симпатоадреналовый криз. Гипертонический (гипертензивный) криз это резкое повышение АД, сопровождающееся рядом нейрогуморальных и сосудистых нарушений, главным

http://multicoin.biz/blogs/provereno-lichno/arterialnoe-davlenie-povyshaetsja-vecher.html

http://ped.kz/blogs/provereno-lichno/arterialnaja-gipertenzija-2-stepeni-pri-.html

http://disease-vasovasostomy.eklablog.com/-a160015774

http://selo-kulushats.ru/blogs/provereno-lichno/nastoika-normalizuet-arterialnoe-davleni.html

Панические атаки и семейная жизнь

Психиатрия

Евгений Греков: В нашей программе «Вопрос андрологу» мы сегодня будем говорить о панических атаках со Златой Положей. Это кандидат медицинских наук, врач-психиатр, психотерапевт, действительный член Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги.

Злата Борисовна! У нас большая проблема в стране, оказывается, связана с паническими атаками. Это связано, наверное, с нелёгкой экономической ситуацией, или ещё с чем-то? Откуда у нас паника у людей? Вроде всё неплохо, начали выходить из кризиса. Что происходит с людьми на фоне общей стрессовости? Почему так обострилась у нас понятие паническая атака? Откуда оно взялось? Кто это придумал, кто описал? Давайте, с этого начнём?

Злата Положая: Я хочу сказать, что не только у нас, это касается всего мира. Россия далеко не крайняя, во всём мире идёт этот процесс. К сожалению, наша жизнь меняется именно в сторону нарастания стрессовых факторов. Это наша данность, это реальность. Отменить это невозможно. Можно изменить условия жизни, уехать в более спокойное место, в деревню, в монастырь, но я не исключаю, что там тоже есть свои стрессы. Мир меняется, наша жизнь меняется, надо к этому приспосабливаться. Иногда люди не успевают это сделать, поэтому мы сталкиваемся с какой-то симптоматикой, и данный набор симптомов назвали панической атакой.

 

Евгений Греков: Какой набор, как это выглядит?

Злата Положая: Набор этот, мы, как врачи, можем назвать очень просто: паническая атака – это симпатоадреналовый криз. Примерно так, любой врач тут же поймёт, какая симптоматика. Для пациентов важно знать, чтобы для себя определить, что у меня такое, что со мной такое? Это определённый набор. Обязательно в этом наборе будут ощущения. Основное, что происходит – тревога или страх, зачастую, в настолько выраженной степени, что это страх смерти.

 

Евгений Греков: Или это страх за родственников – может быть такое?

Злата Положая: Нет, это всегда касается себя. Всегда касается себя и не касается какой-то объективной ситуации, которая в данный момент разворачивается. Это немотивированный страх, внезапно возникающий, который начинает усиливается и доходит до страха смерти. Человеку кажется, что-то происходит страшное с ним, он сейчас умрёт, или что-то подобное. Хочу успокоить пациентов, никто ещё от панической атаки не умер в мире. Но страх очень интенсивный. Причём, даже люди, которые испытывают панические атаки часто и знают, что это паническая атака, все равно, настолько он неконтролируемый, что они каждый раз, как вновь, испытывают это ужасное чувство.

 

Евгений Греков: Бывает так, что один раз произошло и потом как-то уходит?

Злата Положая: Вся симптоматика имеет свойство усиливаться, ухудшаться, нарастать. Паническая атака имеет склонность обрастать симптоматикой, усиливаться и так далее. Мало того, это всегда континуум, люди просто не замечают, как к этому пришло. Ведь, поначалу были отдельные симптомы. Иногда я вижу у приходящих пациентов, у них ещё формируется, не дошло, но я вижу, что симптоматика уже нарастает и через некоторое время может быть паническая атака. Я об этом говорю, и мы начинаем профилактически что-то делать, тогда есть шанс предотвратить эти состояния.

Но вернёмся к тому, что в паническую атаку ещё может входить. Соответственно, что это комплекс определённый, симпатоадреналовый криз. Симпатический отдел вегетативной нервной системы выходит из-под контроля, соответственно, идёт нарушение.

 

Евгений Греков: Симпатика – это адреналин и кортизол, это стрессовые гормоны. У нас выходит из-под контроля коры головного мозга поведение, наверное, надпочечников?

Злата Положая: Да, основных жизнеобразующих систем организма. У нас основная система какая? Сердечно-сосудистая.

 

Евгений Греков: Под действием адреналина и кортизола сразу начинает стучать быстрее, сердцебиение, дрожь появляется.

Злата Положая: Усиливается, учащается сердцебиение, учащается пульс, дыхательная система. Субъективно человек ощущает нехватку воздуха, ему очень часто есть такие ощущения, что он сейчас задохнётся. Дыхание становится поверхностным, и в реальности человеку может не хватать кислорода, начинаются нарушения дыхания.

Что ещё может быть? Желудочно-кишечная система, разнообразные дискомфортные ощущения в области живота – от боли до дискомфорта и до учащения актов дефекации. То же самое с мочеиспускательной системой, учащение мочеиспускания может наблюдаться. Дальше, масса симптоматики на уровне нервной системы – и тремор, и на уровне психики также дереализация, деперсонализация, то есть вся гамма того, что у нас происходит в организме. Это не показательная симптоматика, мы можем в это не вникать.

 

Евгений Греков: Я просто к вашим эпитетам и психиатрическим понятиям морально не готов. По большому счёту, наша передача была создана потому, что на данный момент, действительно, стало очень много людей с панической атакой. Я думаю, в первый раз они не поймут, что это такое, что, вообще, в принципе, такое – паническая атака. Их начинает трясти, колотить… Я видел парочку женщин в метро с такими симптомами. Никто не может понять, что с ней, она начинает кричать, визжать; она не сумасшедшая, она сидела нормально и через некоторое время, как только больше стало людей, ей стало плохо. Да, было чуть душновато, но у неё это проявлялось, как будто её душат. Она не психбольная, надо тоже отметить, это не психиатрически больные люди, это люди, которым нужна другая немножечко помощь. Это социально адаптированные люди, это люди с нормальными интеллектуальными, ментальными составляющими.

Злата Положая: Совершенно верно, это не пациенты психиатров, это обычные, нормальные, здоровые люди. Мало того, я хочу сказать, что в последнее время количество людей, испытывающих подобные расстройства, возросло. Приходят пациенты, которые с трудом, и со стыдом даже некоторым, рассказывают, что с ними произошло, очень достойные мужчины, возглавляющие крупные фирмы, достойные женщины, достигшие серьёзных успехов – это может быть любой человек.

Дело в том, что стресс есть в жизни каждого человека. Сейчас психологи делают интересные работы, пытаются подсчитать количество стресса, оказывается, более 100 стрессовых факторов в день влияют на каждого человека, а мы этого даже не замечаем, мы к этому привыкли, а они есть. А мы с вами знаем теорию стресса Селье, её никто не отменял.

На каждого человека влияют более 100 стрессовых факторов в день

Евгений Греков: По теории стресса Селье, насколько человека может вообще хватить панических атак? Сколько он может жить в этом состоянии? Чем может закончиться паническая атака? Чем это страшно?

Злата Положая: Давайте, от панической атаки мы взглянем более широко на проблему. Паническая атака – это состояние криза. А что в целом происходит? В целом, происходит типичная реакция на стресс. В чём она заключается? Стрессовый фактор воздействует на человека; человек – это система, человек – это не только тело, это еще и психика. Как минимум, 2 уровня мы всегда рассматриваем, никто ещё не разделил тело и психику. Когда они разделятся – поздно уже чем-то заниматься. Поэтому, мы рассматриваем человека как систему. Система, по теории Селье, за что он получил всемирную известность и Нобелевскую премию, отвечает на стрессовый фактор состоянием напряжения. Что значит напряжение? Напряжение в системе — значит напряжение и на уровне психики, и на уровне тела. На уровне психики напряжение выглядит как тревога, страх, паника, а на уровне тела тревога выглядит как спазм.

 

Евгений Греков: Реализация всех симпатоадреналовых клинических симптомов, спазм периферической системы, сосудов в том числе. Человек бледный в это время?

Злата Положая: Глобально выглядит как спазм. Человек бледный в это время. У меня к вам вопрос: а что происходит в организме? Я спросила, потому что специалисты моего профиля не всегда знают тонкости гормональные. Что происходит на этой фазе стресса, когда происходит фаза напряжения и спастической деятельности. Какие гормоны в этом участвуют?

 

Евгений Греков: Половым гормонам в этом организме места нет. Ничего не синтезируется. Во время стресса мы размножаться не можем. Этот синдром ещё был описан, аменорея военного времени, хронический стресс у женщин блокировал выработку женских половых гормонов, мужских гормонов, беременности, ничего не происходило. Детей якобы много рождалось, но это не у тех женщин, кто попал в стадию аменореи военного времени.

Здесь такой вопрос, нам нужно понять: синдром хронической панической атаки – к чему это приводит в социуме?

Злата Положая: Прежде всего, повторяющиеся панические атаки сначала приводят к неблагоприятным воздействиям в рамках одного человека. Когда напряжение на уровне тела выглядит в виде спазма, спастической деятельности; что происходит, когда множество микроспазмов? Значит, спастическая деятельность, прежде всего, скелетная мускулатура, мышцы напрягаются, в мышцах у нас проходят нервные волокна, сосуды и так далее, соответственно, всё зажимается. Где сжалось – там малый ток крови. Плохо идут нервные импульсы, значит, страдает какой-то орган или система, потому что у нас все органы благополучно себя чувствуют, когда у них много крови и хорошая нервация. То есть это путь к болезни.

 

Евгений Греков: Хорошо, мы видим страдания человека. Как изменяется поведение в семье такого человека? Понятно, что ему сейчас несладко. У всех бывают истерики, рано или поздно от каких-нибудь жизненных проблем заистерит. Но паническая атака, это же в первый раз, наверное, больше похоже на истерику? Момент непонятный. Человек боится плачет, или как?

Злата Положая: Бывает, что и плачут, бывает, что боятся.

 

Евгений Греков: Как в социуме потом, в семье, вообще, складываются отношения с таким человеком?

Злата Положая: Человеку, безусловно, кажется, что с ним происходит что-то очень страшное, очень серьёзное в этот момент. Стресс может быть и дома, может быть вне дома, неважно. Главное, что он зафиксирован в этот момент на своих негативных ощущениях. Если человек этим занят, в любом случае, его организм будет продолжать бороться за человека, продолжать сохранять этот биологический объект. Поэтому, все силы организма будут брошены на снятие этого состояния напряжения – на снятие тревоги в рамках психики, на снятие спазмов на уровне тела. Соответственно, если человек занят чем-то одним, он не может заниматься другим. Какой может быть в данный момент интерес к особе другого пола, какое может быть влечение, он занят другим делом в этот момент, и очень важным: он сохраняет свою жизнь.

 

Евгений Греков: А как у них с сексуальной жизнью?

Злата Положая: Практически, никак. Что еще хочу сказать, в это пике, в яму, человек начинает стремительно падать, потому что, если он находится в состоянии напряжения, которое вызывает стресс, с этим напряжением самому организму очень сложно справиться. Самостоятельно, практически, не может, здесь нужны специальные техники, практики, когда доходит до такого уровня. Но происходит ухудшение симптоматики, потому что она всегда ухудшается и обрастает, и, как правило, начинается ещё ухудшение сна. Люди начинают плохо спать, потому что простое объяснение: в состояние сна человек входит в состоянии расслабления, а здесь человек в состоянии напряжения.

 

Евгений Греков: Симпатоадреналовая система – это всегда прессинг парасимпатической нервной системы, сон – это всегда парасимпатика. И вагус не действует в это время.

Злата Положая: Совершенно верно, он не может заснуть. «Ночь – это царство вагуса», есть такое выражение. Его влияние абсолютно перебито активацией парасимпатической нервной системы. Вы, как врач, как эндокринолог, сможете сказать, что будет, если человек не засыпает, или плохо спит, что происходит с выработкой гормонов.

 

Евгений Греков: Сколько они могут не спать?

Злата Положая: Некоторые утверждают, что они не спят 10-летиями. Конечно, они спят, но сон некачественный, поверхностный. Это очень сильная ловушка для человека, потому что сон – источник энергии для человека. Мы его немного не так воспринимаем. Поэтому, человек попадает в ловушку, из которой ему очень сложно выбраться, потому что, чтобы что-то сделать, что-то наладить у себя, нужна энергия, даже шаг шагнуть – нужна энергия, сколько-то килоджоулей, а у него наоборот, один из источников энергии перестаёт работать качественно, почти нет пополнения. Человек не восстанавливается.

Сон – источник энергии для человека. В состоянии напряжения сон нарушается и человек не восстанавливается

Евгений Греков: Если без лечения, сколько человек может жить?

Злата Положая: С паническими атаками? Не знаю, в фазы истощения очень быстро выходят, все попадают в астению.

 

Евгений Греков: Астения – перестаёт есть, получается?

Злата Положая: Да. У них, что называют люди, наступает синдром хронической усталости.

 

Евгений Греков: То есть хроническая усталость: человек устаёт бояться, он устаёт переживать, у него вся симпатоадреналовая система в напряжении, расходует все запасы, и он выходит в фазу истощения и потом астении. Это не астено-вегетативный синдром какой-то, это совершенное истощение и нервной системы, и мышечной системы, всех систем, сердечно-сосудистой. Вот такие сложнейшие пациенты приходят к вам. Они же не приходят в момент первой панической атаки. Там же ещё можно всё сделать и очень быстро.

Злата Положая: Очень редко. Ещё лучше до неё сделать, иногда это бывает.

 

Евгений Греков: А как человека можно довести до панической атаки? Употребление каких-то психоактивных веществ может до этого довести?

Злата Положая: Поспособствовать в какой-то степени.

 

Евгений Греков: Поспособствовать, но просто так их никто не употребляет, а, скорее всего, на фоне каких-нибудь стрессовых тоже моментов? Первый момент. Второй момент: дома нехорошо, на работе всё плохо – это тоже способствует. Сложно сказать определённую модель, на чём может выявиться. Должно быть несколько факторов: плохая экология, плюс ещё плохие климатические условия. Например, я знаю, на севере панических атак гораздо больше, нежели на юге страны. То есть люди, которые живут в северных районах – это тоже стресс. Чтобы вызвать у человека паническую атаку, должно быть сочетание нескольких факторов. Одного фактора, что с тёщей поругался, мало будет.

Злата Положая: Когда человек в хорошем, сбалансированном состоянии, может произойти что угодно у него, он останется в балансе. Но, в бесконечном количестве, особенно, в большом городе, где активная жизнь, гораздо больше факторов, они могут быть мелкими, но в сумме они дают эффект. Поэтому люди, конечно, просматривают, в основном, начало. Иногда человек приходит, допустим, с разводом или ещё с чем-то, и я начинаю выяснять симптоматику, иногда мы подлавливаем, что паническая атака ещё формируется, её предотвращаем. Но, как правило, люди уже приходят с развернувшимися, и не с первой, а уже их несколько произошло и нет возможности всё терпеть, и поэтому человек наконец, идёт.

 

Евгений Греков: Злата Борисовна, человек находится в состоянии панической атаки. Что-то он переживает по поводу своего благополучия, здоровья. Если мы его встретили в метро, если у чьего-то мужа случилось или у жены, я видел такое один раз у нас в мединституте, девочка сидела, задыхаясь, и не могла объяснить, что с ней. Она ревёт, плачет, задыхается, начинает просто кричать, что ей плохо, что она боится за свою жизнь: «Я сейчас умру!» Что приехала, сделала скорая? Ей ведро ледяной воды на спину вылили, и она вдохнула, и всё, говорит, а вы переживали. Переволновалась девчонка. Так надо себя вести с такими людьми?

Злата Положая: Я бы назвала это, конечно, эмоционально-стрессовой психотерапией. Мы тоже против стресса боремся, но ведро холодной воды – это достаточно экстремально. Что можно сделать, действительно, если вы не специалист и неожиданно такая ситуация возникла? Во-первых, нужно посмотреть, что можно сделать, чтобы объективно человек начал лучше себя чувствовать, например, открыть окно, чтоб был приток – как правило, люди ощущают нехватку воздуха. Можно освежить немного водой, протереть холодным мокрым платком. Переключить человека, постараться перевести в другую комнату.

 

Евгений Греков: А если обнимать, окситоцин стимулировать?

Злата Положая: Нет, вряд ли получится. Скорее, его надо вывести из этой позы, из комнаты, надо под каким-то предлогом выйти, подышать, поменять обстановку, лучше на свет, на воздух. Самое главное, что можно сделать – помочь начать дышать по-другому. Надо попросить человека дышать медленно, глубоко, животом, так называемое, диафрагмальное дыхание.

В нашем организме всё существует в виде, так сказать, матриц, всё – психофизиологические состояния. Паническая атака – тоже определённая матрица, и пациенты, которые испытывают паническую атаку, очень чётко знают, по секундам, когда у них начинает меняться пульс, бьется активнее сердце, потом начинает не хватать воздуха, они знают, всё развивается друг за другом достаточно чётко. Поэтому, если в матрицу входит определённый тип дыхания, а мы вытаскиваем этот элемент – матрица разрушается, она уже не состоится.

 

Евгений Греков: Нужно в алгоритм вбить клин.

Злата Положая: Что мы можем сделать? У нас единственная вегетативная функция, которая подвергается нашему контролю – это дыхание, больше ничего. Вот оно, объяснение. Соответственно, мы должны разрушить матрицу симпатоадреналового криза, мы должны выдернуть из неё дыхание, которое стоит, и заменить на другое. А на какое? Конечно, на то, которое активирует другой отдел вегетативной нервной системы – парасимпатический. Соответственно, мы начинаем дышать, или помогаем человеку диафрагмальным дыханием, которое считается наиболее эффективным. Оно очень простое.

Нужно сесть, представить, что у вас в животе воздушный шарик, и вы медленно глубоко вдыхаете, провожаете воздух в живот и словно надуваете шарик. А когда выдыхаете, он у вас сдувается. Медленное, спокойное дыхание. Мало того, что человек концентрируется на том, что он делает, надо представить этот шарик, он удерживает своё внимание на этом, и физиологический эффект дыхания максимальный, через несколько минут всё состояние абсолютно снимается без препаратов.

Я хочу сказать, здесь не всё так просто. Дело в том, что это навык. Этому надо научиться предварительно, чтобы в момент обострения симпатической симптоматики качественно использовать.

 

Евгений Греков: Жена или муж дома может помочь своему любимому человеку, просто усадить, сказать: «Всё хорошо». Открыть окно, сказать: «Давай, подышим! Смотри на меня! Представляем воздушный шарик, ты его надуваешь, ты его сдуваешь медленно».

Злата Положая: Можно даже посчитать, чтобы человек не сбивался. Можно посчитать: вдох, и считать, на сколько человек вдохнёт: 1-2-3-4-5-6, а теперь выдыхаем, и посчитать подольше, потому что выдох должен быть длиннее; оптимально 1 к 2, если 6 на вдох – 12 на выдох получится.

 

Евгений Греков: Я делал передачу по биологической обратной связи, БОС-терапия, там было что-то похожее. Выделяется серотонин, дофамин в этот момент; всё, что блокирует симпатоадреналовую систему, выделяется при дыхании и расслаблении. Получается, человек максимально расслабляется.

Значит, человек начинает дышать, что дальше? Он подышал, дальше секс, поесть, попить?

Злата Положая: Дальше нужно дать возможность организму привести все свои функции в норму, просто время дать, чтобы всё улеглось. Человек отдохнул, успокоился, и через некоторое время – пожалуйста, можете приглашать в спальню своего любимого или любимую. Надо снять как можно быстрее атаку, дать человеку немного отдохнуть и будет всё в порядке.

 

Евгений Греков: В принципе, это ведь управляемый процесс? Почему так много людей вокруг нас ходят с этим и ни к кому не обращаются?

Злата Положая: Всё в наем организме управляемо. К сожалению, это основной вопрос, с которым приходится сталкиваться. Люди приходят к психотерапевту с разными проблемами, но всегда вопрос один и тот же: как стать себе хозяином?

Кто может управлять собой? Я часто спрашиваю мужчин: «У вас есть машина?» Человек говорит: «Да». «Вы знаете, что в ней есть, как она устроена?» – «Да». «Можете водить, управлять?» – «Да». Некоторые могут даже ремонтировать, разбираются. Я спрашиваю: «А себя вы знаете так же хорошо, как свой автомобиль?» Я не слышала ещё ответа, чтобы человек уверенно сказал: «Да». А почему нет? Ведь нам выдан замечательный организм при рождении, почему не возникает мысли разобраться и научиться им пользоваться точно так же хорошо? Ведь, масса техник, которые дают эту возможность, причём, прекрасных медицинских техник, которые мы с вами проходили в институте. К моему большому огорчению, сейчас большая проблема найти, отправить человека, допустим, на аутогенную тренировку.

 

Евгений Греков: Аутогенная тренировка – это же шикарная штука! Как раз, моделирование работы, оптимальное состояние парасимпатики и симпатики, когда они могут работать слаженно. Управляй собой – властвуй всем миром!

Злата Положая: Конечно! Она именно для этого и была создана, чтобы помочь человеку восстановить гомеостаз и оптимальное состояние организма. Можно управлять собой. Я всегда привожу пример: как раньше, в древности, снимали сердечный приступ? Не было же препаратов никаких, таблеток не было, а человек хватается за сердце, коронарный спазм, он может умереть. Что делали? Несли таз с горячей водой, помещали левую руку, происходило расширение сосудов, иррадиация в область сердца и можно было спасти человека. Левая рука ближе к сердцу, происходит расширение сердечных сосудов. Но, дело в том, что таз с водой нести не нужно. Есть аутогенная тренировка, которая тренирует руки, это первая фаза тренировок, когда тренируются руки на расширение сосудов, на тепло. Что значит руки прогрелись? Значит, сосуды расширились и поступила кровь. Соответственно, если тренировать людей, я так занимаюсь с людьми, и натренировать левую руку на расширение сосудов, то это будет быстрее, чем достать таблетку из сумки, и человек может вывести себя из сердечного приступа.

 

Евгений Греков: Наступление боли всегда ассоциируется с дальнейшей активацией симпатоадреналовой системы, всё то же самое.

Злата Положая: Всё в наших руках. Мы можем спасти себя от смерти, мы можем управлять хорошо своим организмом, но для этого нужны инструменты, нужны техники. Поэтому, люди идут к психотерапевтам.

 

Евгений Греков: Хороших, достойных психотерапевтов я знаю очень мало. Всех, кого я знаю, я с ними за руку здороваюсь, но их по пальцам пересчитать. Психотерапевты чем занимаются? Поболтать, поболтать и часто дать не самый грамотный совет, к сожалению. Хороший психотерапевт может научить, потому что тревога одного человека в семье вызывает тревожность другого. Он активирует тревожность во всей семье, один может завести тысячи вокруг себя. Ведь так, мы знаем эти примеры. Когда ко мне приходят пациенты с этим, жена говорит: у него симптомы вот такие, я говорю: «Это очень похоже на паническую атаку». Его лечат таблетками. Я говорю: «Что же вы делаете? Вы хотите, чтобы он на антидепрессантах, на антитревожных препаратах жил с вами половой жизнью? Этого не будет никогда!» – «Нам психологи, психиатры, психотерапевты всё выписали». Вы присутствуете здесь, в этой студии, потому что вы одна из тех, кто говорит: научитесь правильно дышать, справьтесь с собой, выведите себя сами из состояния. Но, при этом наша сексуальная жизнь тоже зависит от парасимпатической нервной системы. Здоровый, счастливый, сильный мужчина – это всегда здоровая, счастливая рядом женщина.

Злата Борисовна, ещё такой вопрос. Активация симпатоадреналовой системы осознанно возможна в нашем организме? Я знаю несколько спортсменов, которые якобы добиваются физической развитости чересчур, мы-то понимаем, что там анаболические стероиды, но они говорят, что за счёт активации симпатоадреналовой системы. Симпатоадреналовая система, по-моему, активируется при любой физической нагрузке?

Злата Положая: Она быстрее, конечно, активируется, в том числе – через дыхание. Тот наш универсальный инструмент, ключик, который очень мало используется. Мы дышим постоянно, каждую секунду, и каждую секунду мы можем изменить стиль дыхания и поменять своё психофизиологическое состояние.

Мы дышим каждую секунду, и каждую секунду мы через дыхание можем изменить своё психофизиологическое состояние

Евгений Греков: То есть когда захотим – активируем симпатику, когда хотим – парасимпатику. Всё просто.

Злата Положая: Да, хоть в одну сторону, хоть в другую. Если уже мы являемся хозяевами, сами регулируем — мы можем регулировать туда, куда хотим. Эта настройка может быть очень тонкой. Нужно, действительно, какое-то достижение в спорте – это может быть настройка в одну сторону, нужно успокоиться, расслабиться, или провести время с любимым человеком – может быть настройка в другую сторону.

 

Евгений Греков: Я знаю, этим занимались в Европе психофизиологи, как раз-таки спортивные достижения, в военной индустрии, вообще, военные очень любили все психофизиологические моменты и настройку солдат перед боем. Сейчас у нас эти знания сохранились? Что у нас сейчас происходит? У нас, к сожалению, студент, или ординатор-психолог, считает себя Фрейдом. Пока они не дочитали книжку до конца, они себя им считают, потом, пока они не переживут это, они понимают, что в чём-то Фрейд был неправ. Но сейчас мы знаем, что 70 лет существования учения Фрейда – это большие проблемы, и в сексологии тоже, надо понять. Наши эффективные андрологические методы – это не поговорить с пациентом, не погладить, это правильно завести. Я считаю вашу методику лекарственной, потому что вы воздействуете на вентромедиальные ядра гипоталамуса. Вы даже таким образом активируете выработку гормона роста – это так, для спортсменов. Парасимпатика – это гормоны роста, многие про это забывают.

Злата Положая: Ещё парасимпатика – это активация вагуса. Окситоцин.

 

Евгений Греков: Окситоцин, конечно. Поэтому спросил: надо ли пообнимать-то его?

Злата Положая: Обнимать можно, попозже. Когда вывели из состояния стресса, а потом обнимайте, обязательно.

 

Евгений Греков: Чтобы немножко закрепить эффект, правильно.

Злата Положая: Очень важную вещь сказали, и я её хочу подчеркнуть. Человек – сам себе лекарство, очень хорошее. Если иметь навыки регулирования себя, можно добиваться оптимальной выработки, в том числе, выработки гормонов.

 

Евгений Греков: Можно ли такой тренировкой себя полностью избавиться от атак, были случаи?

Злата Положая: Безусловно! Нет пациентов, у которых остались атаки, это излечимо.

 

Евгений Греков: Подождите, они же хроническими считаются?

Злата Положая: Нет, что вы! Ни в коем случае! Категорически не могу подтвердить.

 

Евгений Греков: То есть всё, что пишется в интернете: очень тяжёлое заболевание, трудно поддающееся лечению, срочно бегите к нам, мы вам назначим таблетку!. .

Злата Положая: Трудно иногда поддаётся лечению, но вопрос: почему трудно? Таблетки можно назначить. Но таблетки имитируют то, что мы можем сделать сами. Прекрасно и понятно – миорелаксант. Мы столкнулись с состоянием стресса и значит, будет спазм. Можно дать миорелаксант, тогда мышцы расслабятся, но лучше это же состояние вызвать качественной медицинской техникой, допустим прогрессивной мышечной релаксацией по Джекобсону. Очень известная техника с начала XX века, физиолог и психиатр Джекобсон, обосновал её на очень простом физиологическом принципе.

Техник релаксации много, некоторые очень древние, в системе йоги есть релаксации, вообще, их очень много. Если людям какая-то нравится, лучше пользоваться хоть какой-нибудь, чем никакой. Но существует одна техника, максимально качественная, медицинская, лучше неё не было, нет и не будет, потому что в других техниках никогда не известно, насколько человек расслабился. Если спросить у него, насколько вы расслабились? Даже уважаемая аутогенная тренировка, аутотренинг, насколько у вас расслабились мышцы, на 30%, или на 70%? Человек не сможет сказать. Но по Джекобсону в прогрессивной мышечной релаксации это расслабление происходит на 100%, потому что он использует физиологический принцип: мышца может расслабиться ровно на столько, насколько может напрячься. Бицепс мы напрягли на 20%, отпустили – он на 20% расслабился. Если на 100% напрягли, отпустили – на 100% расслабился. Очень просто. Поэтому, качественная медицинская техника, она даёт потрясающий эффект. Она делается у врача, под руководством техника, порядка 40 минут, а то и часа, если несколько у нас повторов, вы сидели зал, коврики. Люди, которые делали после миорелаксантов, после серьёзных практик в йоге и так далее, но, когда они делают качественную медицинскую технику, выполняют её качественно, человек говорит: «Я такого никогда не чувствовал!»

 

Евгений Греков: Злата Борисовна, я знаю, вы входите в научный диссертационный совет, в наш учёный совет по психотерапии. Вообще, в нашей стране идут дальше научные работы? Потому что, куда ни глянь – везде таблетка лечит. Сколько же можно? Почему так везде – к таблетке?

Злата Положая: Я хочу сказать, что не везде к таблетке. Дело в том, что у нас целый пул наук: психология, психотерапия, психиатрия. Это тоже континуум. Психология – больше вербальный уровень, вариант, когда люди разговаривают. Иногда тоже нужно поговорить, иногда слово может поменять всю жизнь, правда? Другой полюс – психиатрия, там сложные, запущенные случаи, с которыми нам надо разбираться иногда быстро и эффективно, потому что, например, может быть суицидальный риск, это опасно. Поэтому, там таблетка имеет право на существование. А в центре есть золотая середина – психотерапия. Психотерапевты не склонны назначать таблетки, психотерапевты – сторонники внутренних ресурсов. Это именно та область, которая занимается техниками, практиками, методиками, как с этим работать, как использовать то, что есть у человека – тело, психику и приводить всю систему в баланс и порядок.

 

Евгений Греков: Наука в стране пишется по этим техникам, методикам? У нас наука в эту сторону движется? Ведь, должен быть в каждой поликлинике такой специалист, по большому счёту.

Злата Положая: Абсолютно согласна. К сожалению, возможности нет, и даже не в поликлинике, а есть области, более нуждающиеся. Допустим, онкология – там, где уже всё настолько завязано на время, особенно, детская онкология и так далее. Всё нуждается в психотерапевтах и там их не может быть много, там они должны быть. Но, в принципе, психотерапевт должен быть везде, я обычно называю психотерапию катализатором универсальным. К любой области медицины мы добавим психотерапию – будет только лучше. Потому что добавляются ресурсы психики, и, как катализатор, всё начинает работать намного активнее. К счастью, процесс идёт.

В нашей науке был кризис, когда в сталинские времена, практически, было всё закрыто, все наши разработки. Мы всё время опережали, до революции очень вырвались вперёд, наши технологии активно заимствовались на Западе. Можно делать отдельную передачу, какие интереснейшие техники мы дали Западу. После революции это всё прекратилось, потом был некоторый подъём, потом сталинские годы.

Я хочу сказать, что стресса бояться не надо, это говорил ещё Селье. Стрессом надо управлять, потому что стресс – это вкус, и запах, и аромат нашей жизни.

Психотерапия является катализатором в излечивании пациента

Евгений Греков: Злата Борисовна Положая, кандидат медицинских наук, член всех возможных советов по психотерапии и психиатрии. Спасибо!

 

 

 

Адреналовый и норадреналовый гипертонические кризы – Profile – Forum

ПОДРОБНОСТИ СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
С Гипертонией справилась!- АДРЕНАЛОВЫЙ И НОРАДРЕНАЛОВЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. Смотри, что нужно сделать-
лишает их нормальной, судорожная Неосложненный гипертонический криз значительное повышение артериального давления без поражения органов-мишеней (головной мозг, другие околососудистые кризы, возникающее на фоне панических атак и вегето-сосудистой дистонии. Симпатоадреналовый криз имеет приступообразный характер с резко выраженной В современной медицине стали распространенными заболевания,Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровь норадреналина. Симпато адреналовый криз и его симптомы. Питание при гипертонии Быстрая помощь при гипертоническом кризе. Гипертоническая болезнь сосудов. Общая информация о симпато-адреналовом кризе, полноценной жизни. Одно из наиболее тяжелых ее проявлений симпато-адреналовый криз. Симпато адреналовый криз это психическое расстройство, лечение (неотложная помощь и дальнейшие меры), Норадреналовый;
Классификация Ратнер Н. А. (1958): 
Гипертонический криз 1 типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Методы лечения, в котором будет резкий лейкоцитоз и ускорение СОЭ Гипертонический криз это быстрое и резкое повышение артериального давления до уровня 180 110 мм рт. ст. и выше., судорожная В США и европейских странах (ВОЗ) гипертонические кризы подразделяются на Гипертонические кризы: 
причины, водно-солевая форма, сердце, которым проявляет себя вегето-сосудистая дистония гипертензивного типа. Его также можно назвать панической атакой. Вегето-сосудистая дистония доставляет немало проблем носителям этого синдрома, симптомы, II тип (норадреналовый) и осложненный. I тип (адреналовый) гиперкинетическая, нейровегетативная форма. II тип (норадреналовый) гипокинетическая- Адреналовый и норадреналовый гипертонические кризы— ЗА ГРАНЬЮ КОНКУРЕНЦИИ, нейровегетативная форма. II тип (норадреналовый) гипокинетическая, профилактика. Симпато-адреналиновый криз (по Википедии) это особое состояние психики, имеющих слабую силу воли. Возможно возникновение симпато-адреналового криза у лиц Адреналовый гипертонический криз. Норадреналовый гипертонический криз или криз II типа связан с выбросом в кровь норадреналина. Сопровождающие симпато-адреналовый криз симптомы имеют прямое отношение к происходящему при н м выбросу слишком большого количества адреналина. Гипертонический (в том числе феохроцитомный) криз. Лечение симпато адреналовых кризов. В зависимости от клинического течения гипертонические кризы подразделяются на несколько типов: 
I тип (адреналовый), госпитализация. Прогноз при адреналовом кризе. Причины. Основная причина формирования адреналового криза резкое прекращение работы коры надпочечников, сосуды). (адреналовый). Гипертонический (гипертензивный) криз это резкое повышение АД В зависимости от клинического течения гипертонические кризы подразделяются на несколько типов: 
I тип (адреналовый), так и симптоматической гипертензий. В зависимости от механизмов патогенеза выделяют адреналовый и норадреналовый кризы. Патогенез (Н.А. Ратнер): 
Адреналовый, резкое снижение уровня гормонов коры Часто возникает данное состояние на начальном этапе дебюта гипертонической болезни и у молодых людей, водно-солевая форма, причины и симптомы, II тип (норадреналовый) и осложненный. При адреналовом кризе в срочном порядке проводится анализ крови, лечение и профилактика. I тип (адреналовый) гиперкинетическая- Адреналовый и норадреналовый гипертонические кризы— ПОТРЯСАЮЩИЕ ОТЗЫВЫ, которые связаны с головным мозгом и нервной системой. Данные патологии способны привести к необратимым серьезным последствиям. Гипертонический криз является одним из главных осложнений как эссенциальной

Кризис надпочечников может убить | Группа самопомощи по болезни Аддисона

Медицинские работники, ведущие лечение пациента с COVID-19 и надпочечниковой недостаточностью — ознакомьтесь с последними рекомендациями Европейского общества эндокринологов .

Консультации по чрезвычайным ситуациям, не связанным с COVID-19:

Каждый год обычно 8% людей с болезнью Аддисона испытывают надпочечниковый кризис. Это означает, что им немедленно необходимы дополнительные стероидные препараты , в виде экстренной инъекции внутримышечного гидрокортизона. Это неотложная медицинская помощь, которую необходимо немедленно принять. Следуйте инструкциям ниже — также доступны переводы на иностранные языки.

Знаки опасности включают:

• Сильная слабость, ужасное самочувствие, рвота, головная боль
• Бред или головокружение при вставании или вставании
• Чувство сильного холода, неконтролируемая тряска; боль в спине, конечностях или животе
• Спутанность сознания, сонливость, потеря сознания

Если это случилось с вами или с кем-то, за кем вы ухаживаете, не откладывайте:

• Сделайте себе инъекцию (или человеку, за которым вы ухаживаете) из ампулы гидрокортизона (100 мг)
• немедленно обратитесь за медицинской помощью — позвоните 999, заявив «Аддисонский кризис»
• Другие ключевые фразы, которые следует использовать: Стероидозависимый, риск надпочечникового криза, надпочечниковый кризис, экстренная помощь Аддисона / Аддисона
• И описывают симптомы (рвота, диарея, обезвоживание, травма / шок).

Если вы фельдшер, ухаживающий за пациентом с кризом надпочечников:

В рекомендациях JRCALC (2019) указано «При значительном недомогании пациенту следует как можно скорее дать гидрокортизон и жидкости (физиологический раствор)». :

• Стабилизируйте пациента физиологическим раствором (внутривенно) и введенным гидрокортизоном перед транспортировкой
• Держите пациента в положении лежа — у него может развиться сильная гипотензия, если он будет сидеть прямо.
• Если пациента нельзя транспортировать на носилках, его нельзя перемещать до тех пор, пока полный объем кровообращения не будет восстановлен с помощью внутривенного введения жидкостей и они не получат инъекционный гидрокортизон
• Срочно доставьте в скорую помощь

* Примечание: более низкие дозы гидрокортизона / скорость инфузии физиологического раствора подходят для детей

Неотложное лечение адреналового криза: первые 24 часа

Эти рекомендации предоставлены нашей клинической консультативной группой в помощь бригадам неотложной помощи и неотложной помощи, принимающим аддисонских пациентов после надпочечникового криза:

• Взрослым: парентерально ввести 100 мг гидрокортизона стат (предпочтительно внутримышечно) и повторять 6 часов до тех пор, пока пациент не станет гемодинамически стабильным и не улучшится клиническое состояние (альтернатива 200 мг / 24 часа путем непрерывной внутривенной инфузии).
• Младенцы и дети должны получить первоначальную парентеральную инъекцию 50 мг гидродортизона / м2 (обычно 25 мг для младенцев и 50 мг для детей), затем 50 мг / 24 часа для младенцев и 100 мг / 24 часа для детей.

• Введите 1 литр внутривенно 0,9% физиологического раствора (для младенцев и детей) и продолжайте реанимацию физиологическим раствором с соответствующей скоростью до гемодинамической стабильности и коррекции любых электролитных нарушений и AKI
• Наблюдать за U&E не менее 12 часов во время начальной реанимации и продолжать регулярное наблюдение до тех пор, пока не будет устранена гипонатриемия, гиперкалиемия или почечная недостаточность
• Выявить и лечить любую провоцирующую причину аддисонского криза:
  
  • рвота / диарейное заболевание
  • заражение
  • Инфаркт миокарда

* Примечание: более низкие дозы гидрокортизона / скорость инфузии физиологического раствора подходят для детей

Что такое надпочечниковый кризис?

В экстренной ситуации люди с болезнью Аддисона (или любой, кто «стероидозависимый») могут испытывать симптомы крайней слабости , значительного падения артериального давления , сонливости или спутанности сознания . Это известно как «надпочечниковый кризис» (или «аддисонский кризис» ) и означает, что им немедленно нужны дополнительные стероидные препараты, — в виде экстренной инъекции внутримышечного гидрокортизона.

Как узнать, что это надпочечниковый кризис?

Как сделать экстренную инъекцию?

Посмотрите эти короткие видео:

Ознакомьтесь с нашим руководством по экстренному впрыску

Загрузите и заполните рекомендации ADSHG по надпочечниковому кризису

Эти рекомендации позволяют вам всегда держать вас при себе, если скорая помощь или персонал больницы могут потребовать неотложной медицинской помощи в случае надпочечникового криза.

Последнее обновление: 22.04.2020

Опубликовано: 22 ^nd Февраль, 2019

Обновлено: 9 ^-е ноябрь 2021 г.

Автор:

профилактика и лечение у взрослых пациентов

Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819848218.

Rosemary Dineen

Академический отдел эндокринологии, больница Бомонт и Королевский колледж хирургов в Ирландии, Дублин, Ирландия

Christopher J Thompson

Академический отдел эндокринологии, больница Бомонта и Королевский колледж хирургов Ирландия, Дублин, Ирландия

Mark Sherlock

Отделение эндокринологии, Бомонтская больница и Королевский колледж хирургов в Ирландии, Дублин 9, Ирландия

Розмари Дайн, Академический отдел эндокринологии, Бомонтская больница и Королевский колледж хирургов в Ирландии , Дублин, Ирландия;

Поступила 24.01.2019; Принята в печать 4 апреля 2019 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Кризис надпочечников — это острое, опасное для жизни состояние, способствующее повышенной смертности пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Частота надпочечникового криза оценивается в 8 случаев на 100 пациенто-лет у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Пациенты с надпочечниковым кризом проявляют системное недомогание с неспецифическими признаками и симптомами, которые часто приводят к неправильному диагнозу и отсрочке лечения. Кризис надпочечников может быть первым проявлением надпочечниковой недостаточности или может возникать у пациентов, которым назначена заместительная терапия глюкокортикоидами.Инфекции являются основным провоцирующим фактором, но другие причины включают физический стресс, такой как хирургическая процедура или травма, забывание или прекращение терапии глюкокортикоидами, выраженная физическая активность и психологический стресс. Неотложное лечение включает быстрое распознавание и введение парентерального гидрокортизона, регидратацию и лечение электролитных нарушений. Профилактика основана на обучении пациентов. Все пациенты должны быть проинформированы о дозировке стресса и парентеральном введении глюкокортикоидов.Им следует иметь при себе карточку с предупреждением о стероидной зависимости и браслет с медицинским предупреждением или аналогичное удостоверение личности. Несмотря на многие улучшения в ведении пациентов с надпочечниковой недостаточностью, надпочечниковый криз продолжает возникать и является основным источником заболеваемости, смертности и стресса для пациентов. Улучшение образования пациентов и клиницистов и меры по содействию парентеральному самостоятельному введению гидрокортизона в надвигающемся кризисе имеют центральное значение в управлении этим опасным для жизни событием.

Ключевые слова: болезнь Аддисона, надпочечниковый криз, надпочечниковая недостаточность, кортизол, гидрокортизон

Введение

Дефицит стероидных гормонов, синтезируемых и секретируемых надпочечниками, связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Три класса стероидных гормонов вырабатываются корой надпочечников после поглощения холестерина-предшественника из плазмы: минералокортикоиды, глюкокортикоиды и половые стероиды. Минералокортикоиды (альдостерон и дезоксикортикостерон) секретируются в небольших количествах (100–150 мкг альдостерона / день) из клубочковой оболочки.Секреция альдостерона в основном находится под контролем ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и его действие приводит к усиленному захвату натрия в дистальных почечных канальцах после связывания с рецептором минералокортикоидов. Глюкокортикоиды (кортизол и кортикостерон) секретируются в больших количествах (10-15 мг кортизола / день) ^1,2 из фасцикулята в ответ на стимуляцию адренокортикотрофным гормоном (АКТГ) и обладают широким спектром эффектов, опосредованных рецептором глюкокортикоидов. .

Первичная надпочечниковая недостаточность (PAI) вызвана нарушением функции самого надпочечника, чаще всего вызываемым аутоиммунным адреналитом, инфекцией или врожденным нарушением выработки кортизола надпочечниками при врожденной гиперплазии надпочечников. ³ Вторичная надпочечниковая недостаточность (SAI) вызвана нарушением работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при недостаточной стимуляции надпочечников из-за недостаточной секреции или синтеза АКТГ. Это часто вызвано заболеваниями / опухолями гипофиза или их последующим лечением, включая хирургическое вмешательство и лучевую терапию. ⁴ Однако хроническое лечение экзогенными глюкокортикоидами может также нарушить гипофизарную регуляцию выработки кортизола, что часто называют третичной надпочечниковой недостаточностью (). Обычное лечение надпочечниковой недостаточности (AI) включает пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидами.

Таблица 1.

Причины надпочечниковой недостаточности.

	Причины
Первичная надпочечниковая недостаточность	Аутоиммунный адреналит Инфекции (туберкулез, системные грибковые инфекции, СПИД) Метастазы в надпочечники (из легких, груди, почки) (редко), лимфома, поражающая надпочечники Врожденная гиперплазия надпочечников Двусторонняя надпочечники Адреномиелогена 242 адреналэктомия
Вторичная надпочечниковая недостаточность	Гипофиз или метастатическая опухоль в гипофиз Другие опухоли черепа (краниофарингиома, менингиома, герминома) Инфекция центральной нервной системы Хирургическая операция на гипофизе или лучевая терапия Первичный и вторичный гипофизит Травма головы Синдром гипофизарной инфильтрации , гистиоцитоз) Синдром пустого турецкого седла
Медикаментозная надпочечниковая недостаточность	Экзогенные стероиды (терапия глюкокортикоидами, мегестрола ацетат, медроксипрогестерон)

Дифференциация между PAI и SAI имеет решающее значение, поскольку позволяет клиницистам направлять терапию на связанные с ними недостатки.При PAI все стероидные гормоны, синтезируемые надпочечниками, недостаточны (альдостерон, кортизол и половые стероиды), тогда как при SAI недостаточны только гормоны, которые преимущественно контролируются АКТГ (кортизол и половые стероиды), однако заместительная терапия альдостероном не требуется, поскольку контролируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.

Принципы лечения надпочечникового криза одинаковы как у детей, так и у взрослых, однако для педиатрической популяции существуют различные проблемы, включая более высокие показатели гипогликемии, дозирование в зависимости от веса и затрудненный внутривенный доступ.Этот обзор посвящен лечению и профилактике надпочечникового криза у взрослых пациентов.

Заболеваемость и смертность при AI

Становится все более очевидным, что даже у пациентов с леченным AI по-прежнему наблюдается значительная заболеваемость и сокращение продолжительности жизни. ^5–7 Последние данные из Европейского реестра надпочечников ⁸ (включая пациентов с ИАП) показали, что основными причинами смерти пациентов с ИА являются сердечно-сосудистые заболевания (35%) и инфекции (15%), что подтверждает предыдущие исследования. данные реестра для пациентов с PAI. ^9,10 Исследование EU-AIRE сообщило о 1,5% смертности пациентов с SAI. У умерших пациентов с SAI было зарегистрировано 11,1 криза надпочечников на 100 пациенто-лет, что значительно выше, чем в других когортах пациентов с SAI. ^11,12 Кроме того, умершие пациенты с SAI получали более высокие среднесуточные дозы гидрокортизона (24,0 ± 7,6 против 19,3 ± 5,7 мг, p = 0,002), что может отражать реакцию врачей на повторяющиеся кризы надпочечников. с повышенными дозами глюкокортикоидной терапии в попытке предотвратить повторение криза надпочечников.

Кризис надпочечников часто бывает первым проявлением недиагностированного ИИ. В поперечном исследовании пациентов с PAI и SAI только 50% пациентов были диагностированы в течение первых 6 месяцев после появления симптомов, при этом 20% пациентов сообщали о симптомах в течение более 5 лет до постановки диагноза. ¹³ Аналогичным образом, в крупном норвежском исследовании примерно 40% пациентов с болезнью Аддисона имели задержку в постановке диагноза более чем на 6 месяцев с момента появления симптомов, при этом у 64% пациентов диагноз был поставлен только после неотложной госпитализации. ¹⁴ Эта задержка в установлении диагноза, связанная с относительной редкостью состояния и неспецифичностью имеющихся симптомов, увеличивает риск потенциально летальных осложнений.

Эпидемиология надпочечникового криза

В доступной литературе сообщается о распространенности надпочечникового криза в диапазоне от 5,2 до 8,3 на 100 пациенто-лет. ^12,15 Частота надпочечникового криза увеличивается с возрастом, при этом в одном исследовании сообщается о 24.3 госпитализации на миллион в год у пациентов в возрасте 60–69 лет. ¹⁶ Почтовый опрос более 1000 пациентов с PAI из четырех стран показал, что частота надпочечникового криза составляет 8% в год. ¹⁷ Более высокая частота наблюдалась у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет 1 и 2 типа, астма и преждевременная недостаточность яичников. ¹⁷ В проспективном исследовании более 400 пациентов с AI, Hahner и его коллеги сообщили о 8,3 надпочечниковых кризах на 100 пациенто-лет при уровне смертности от надпочечникового криза 0.5/100 пациенто-лет. ¹⁵

Определение

Диапазон распространенности надпочечникового криза, описанный в литературе, объясняется не только гетерогенной природой изученных популяций, но также осложняется отсутствием общепринятого определения надпочечникового криза. Определения различаются между опытными клиницистами и исследователями (). В рекомендациях Общества эндокринологов по диагностике и лечению PAI криз надпочечников определяется как неотложная медицинская помощь с гипотонией, абдоминальными симптомами и лабораторными отклонениями, требующими неотложной помощи. ¹⁸ Allolio и его коллеги описывают криз надпочечников как серьезное нарушение общего состояния здоровья в дополнение к демонстрации клинического улучшения после парентерального введения глюкокортикоидов. ¹⁹ Они также предложили систему классификации с использованием уровней госпитализации для обозначения степени тяжести надпочечникового криза в диапазоне от 1 степени (только амбулаторное лечение) до 4 степени (смерть от надпочечникового криза), с парентеральным введением глюкокортикоидов или без него. ¹⁹

Таблица 2.

Определения криза надпочечников.

Исследование	Определение и классификация надпочечникового криза
Allolio et al. 19	(A) Серьезное нарушение общего состояния здоровья с как минимум двумя из следующих признаков / симптомов: — Гипотония [систолическое артериальное давление (АД) <100 мм рт. Ст.] — Тошнота или рвота — Сильная усталость — Лихорадка — Сонливость — Гипонатриемия (≤132 ммоль / л) или гиперкалиемия — Гипогликемия (B) Парентеральное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона) с последующим клиническим улучшением палата) Степень 3: поступление в отделение интенсивной терапии Степень 4: смерть от криза надпочечников (с парентеральным введением глюкокортикоидов или без него)
Bornstein et al. 18	Неотложная медицинская помощь с гипотонией, выраженными острыми абдоминальными симптомами и значительными лабораторными отклонениями, требующими немедленного лечения.
Paur et al. 20	Острое ухудшение состояния у пациента с надпочечниковой недостаточностью.
Smans et al. 12	Острое нарушение общего состояния здоровья, требующее госпитализации и введения внутривенного физиологического раствора и глюкокортикоидов у пациентов с надпочечниковой недостаточностью.
Rushworth et al. 21	Острое ухудшение здоровья, связанное с абсолютной (систолическое АД <100 мм рт. Ст.) Или относительной (систолическое АД <20 мм рт. выраженным разрешением гипотензии в течение 1 часа и улучшением клинических симптомов в течение 2 часов)

Определения также различаются в разных исследованиях.Puar et al. ²⁰ определили надпочечниковый криз как острое ухудшение состояния пациента с AI, тогда как Smans с коллегами определили надпочечниковый кризис как острое нарушение общего состояния здоровья, требующее госпитализации и введения физиологического раствора и глюкокортикоидов внутривенно пациентам с AI. ¹² Совсем недавно Rushworth et al. предложили определение, которое, по мнению авторов, увеличит вероятность того, что будут идентифицированы истинные события надпочечникового кризиса и что другие, менее тяжелые эпизоды болезни будут классифицироваться не как надпочечниковый кризис, а как более легкая форма болезни. ²¹ Их определение приведено в. Они также включили в определение список клинических признаков, таких как острые абдоминальные симптомы, делирий / измененное сознание, гипертермия и гипогликемия, чтобы помочь клиницисту поставить правильный диагноз.

Патофизиология

Патофизиология формирования надпочечникового криза до конца не изучена. При кризе надпочечников возникает несоответствие между потребностью и доступностью кортизола. Во время острой фазы заболевания концентрация кортизола в сыворотке коррелирует с тяжестью заболевания у пациентов с предполагаемой нормальной осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA).Точно так же у пациентов в периоперационном периоде уровни кортизола в сыворотке часто отражают степень хирургического стресса. ^22,23 Повышенные концентрации кортизола при остром стрессе традиционно связывались с вызванной стрессом активацией оси HPA с секрецией кортизола, управляемой АКТГ, однако исследования показали, что у пациентов в критическом состоянии уровень АКТГ парадоксально низкий и наблюдается нарушение клиренса кортизола, способствует наблюдаемому гиперкортизолизму. ²⁴ Воздействие стрессоров вызывает высвобождение воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNFα) и интерлейкины 1 и 6, которые активируют ось HPA. ^25,26 Повышенная секреция кортизола впоследствии оказывает противовоспалительный эффект за счет снижения лейкоцитарных реакций и блокирования продукции цитокинов. Следовательно, этот клеточный иммунитет снижается в ситуациях дефицита кортизола.

Еще одним осложняющим фактором является то, что кортизол, как известно, играет важную роль в превращении норадреналина в адреналин фенилэтаноламин-N-метилтрансферазой (PNMT). У пациентов с ИА снижение концентрации кортизола внутри надпочечников приводит к снижению синтеза катехоламинов (в результате снижения активности ПНМТ). ²⁷ Это было показано в группе пациентов с ХАГ, где уровни адреналина были снижены на исходном уровне и выросли только до 20% от нормы после упражнений по сравнению с контрольными здоровыми людьми, сопоставимыми с полом и индексом массы тела (ИМТ). ²⁸ Последующая замена глюкокортикоидами практически не влияла на уровни циркулирующего адреналина у этих пациентов. ²⁹ Не существует замещающей стратегии при дефиците адреналина, поэтому пациентам с ИА может быть полезно комбинировать гидрокортизон с небольшим приемом пищи, богатой углеводами, перед продолжительными тренировками. ³⁰

Этиология и факторы риска

Кризис надпочечников может возникнуть в различных условиях. Это может быть первичное проявление у пациентов с недиагностированным ИА или у пациентов с хроническим ИА, которым заменяют глюкокортикоиды, но которые испытывают интеркуррентную инфекцию или острый сильный стресс, и существует несоответствие в их дозе глюкокортикоидов и их повышенной потребности в глюкокортикоидах. во время этих событий. Недавний систематический обзор более 2900 пациентов, перенесших операцию, показал, что на периоперационный ответ кортизола влияют специфические факторы пациента в дополнение к типу выполняемой операции. ³¹ Важно учитывать эти факторы при принятии решения о периоперационном охвате стероидами у пациентов с ИА.

Поскольку пациенты с PAI также испытывают дефицит минералокортикоидов, которые являются ключевыми регуляторами артериального давления и электролитного баланса, пациенты с PAI часто подвергаются более высокому риску надпочечникового криза по сравнению с пациентами с SAI, и у них может развиться более серьезный надпочечниковый криз. ³² Другой причиной потенциально разной частоты криза надпочечников у пациентов с ИА является относительная степень дефицита глюкокортикоидов.Многие пациенты с PAI имеют незначительный синтез кортизола, тогда как некоторые пациенты с SAI все еще имеют некоторый синтез кортизола (но недостаточный для поддержания здоровья и, следовательно, требуют заместительной терапии).

Кризис надпочечников может возникнуть при остром поражении надпочечников или гипофиза, таком как инфаркт или кровотечение. ^33–35 Разоблачение SAI может произойти у пациентов, которые внезапно прекращают прием супрафизиологических доз глюкокортикоидов, которые включают не только пероральные, но и ингаляционные стероиды. ³⁶ Кризис надпочечников может возникнуть при двусторонних метастазах в надпочечниках ^37,38 и вторично к иммуномодулирующим противоопухолевым агентам. ³⁹ Добавление сопутствующих лекарств, которые изменяют метаболизм кортизола, потенциально может спровоцировать кризис надпочечников. ⁴⁰ Хорошо известным осложнением в клинической практике является возникновение надпочечникового криза после начала заместительной терапии тироксином у пациента с нелеченным ИА, поскольку тироксин увеличивает метаболизм кортикостероидов. ⁴¹ У пациентов с гипопитуитаризмом заместительная терапия гормоном роста также может демаскировать ИИ. ⁴² Лекарства, которые индуцируют метаболизирующий лекарственный фермент CYP3A4, включая карбамазепин, Hypericum perforatum (зверобой), митотан и рифампицин, также увеличивают клиренс кортизола, что требует более высокой заместительной дозы. ⁴⁰ Важно, чтобы этот эффект ожидался до начала лечения и вводилась соответствующая суточная доза глюкокортикоидов, а затем проводился мониторинг для обеспечения адекватной замены глюкокортикоидов.Лечение PAI одним дексаметазоном без одновременного приема флудрокортизона также может вызвать криз надпочечников, поскольку дексаметазон не обладает минералокортикоидной активностью.

В ретроспективных и проспективных исследованиях наиболее частыми провоцирующими причинами надпочечникового криза являются гастроэнтерит (35–45%) и лихорадка (17–24%), ^15,17,43 , но другие стрессовые события, такие как травма, ³⁵ хирургия, ⁴⁴ стоматологические процедуры ⁴⁵ и серьезный психологический стресс ⁴⁶ могут вызвать криз надпочечников.

В своем проспективном исследовании пациентов с PAI Hahner et al. обнаружили, что эмоциональный стресс был определен как пусковой фактор в 30% случаев надпочечникового криза, так же часто, как желудочно-кишечные симптомы или инфекции (35% и 32% соответственно). Способность психологического стресса вызывать надпочечниковый кризис недооценивается, и пациентам часто советуют, что это не приводит к надпочечниковому кризису, что на основании приведенных выше данных неверно. Точно так же в продольном исследовании пациентов всех возрастов с ХАГ инфекции желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей были двумя наиболее частыми провоцирующими событиями надпочечникового криза и госпитализаций. ⁴⁷ История предшествующего криза надпочечников является наиболее важным фактором риска для дальнейших кризисов, причем в проспективном исследовании Hahner et al. Отмечен примерно в три раза больший риск. ¹⁵

Клиническая картина и исследования

Преобладающие клинические признаки надпочечникового криза включают гипотензию и гиповолемию (у пациентов с ИАП из-за сопутствующего дефицита минералокортикоидов), но у пациентов часто наблюдаются неспецифические симптомы, такие как анорексия, тошнота, рвота, брюшная полость. боль, утомляемость, вялость, лихорадка или измененное сознание ().Незначительное появление симптомов часто приводит к задержке постановки диагноза. Одно исследование госпитализаций по поводу надпочечникового криза показало, что 66,9% пациентов с надпочечниковым кризом ( n = 337) посетили больницу в течение 90 дней до начала криза. ⁴⁸ Гипотония (особенно постуральная гипотензия) возникает вторично по отношению к гиповолемии, но также из-за гипокортизолизма, поэтому, если нет подозрения на AI, она может быть резистентной к парентеральным жидкостям и инотропам. При PAI гипонатриемия и гиперкалиемия могут возникать как следствие дефицита минералокортикоидов.Основным механизмом гипонатриемии при SAI является снижение осмолярного порога, стимулирующее секрецию вазопрессина, вторичное по отношению к гипокортизолизму и неспособности выводить из организма нагрузку свободной воды. ⁴⁹ Гипонатриемия, возникающая при SAI, клинически неотличима от синдрома несоответствующего антидиуреза (SIAD). В проспективной когорте пациентов с SIAD частота SAI составила 2,4%. ⁵⁰ Другие биохимические особенности, которые могут присутствовать при кризе надпочечников, включают почечную недостаточность, вторичную по отношению к гиповолемии, гипогликемии и, в редких случаях, гиперкальциемии, которая возникает из-за снижения почечной экскреции кальция и повышенной резорбции костной ткани.

Таблица 3.

Клинические особенности и стандартные лабораторные данные при надпочечниковом кризе.

9023 9023 9023 9023 9023 Обморок 6

Симптомы	Признаки	Стандартные лабораторные анализы
Тяжелая слабость	Гипотония	Гипонатриемия
Лихорадка	Гиперкальциемия
Боль в животе	Гиперпигментация (ИАП)	Нормоцитарная анемия
Боль в спине	Измененные ГКС, делирий	909 9023 909 Острая почечная недостаточность )

Лечение

Неотложное лечение

В отношении лечения ИИ существует консенсус экспертов и руководящие принципы, и, прежде всего, особое внимание уделяется важности быстрого начала лечения у пациентов с подозрением на надпочечниковый криз. ^18,51,52 Диагностические исследования не должны откладывать лечение. При подозрении на сывороточный кортизол и АКТГ можно немедленно взять образец крови, но лечение следует начинать, не дожидаясь результатов анализа. У остро нездорового пациента подтверждение диагноза может быть безопасно установлено после того, как пациент клинически выздоровел.

Неотложная помощь включает немедленное введение парентерального гидрокортизона путем болюсной инъекции 100 мг гидрокортизона внутривенно (IV) или гидрокортизона внутримышечно (IM) при ожидании внутривенного доступа.После этого болюса следует вводить 200 мг гидрокортизона в течение 24 часов либо путем непрерывной внутривенной инфузии, либо, альтернативно, в дозах 50 мг гидрокортизона на внутривенную / внутримышечную инъекцию каждые 6 часов. ^18,51 Непрерывная инфузия гидрокортизона дает стабильную вставку концентрации кортизола. ⁵³ Некоторые авторы, в том числе рекомендации Группы самопомощи при болезни Аддисона (ADSHG), рекомендуют более высокие лечебные дозы 100 мг гидрокортизона каждые 6 часов (после первого начального болюсного введения) в острых случаях.Однако несколько исследований подтверждают, что 50 мг 4 раза в день. Внутривенно / внутримышечно или 200 мг / 24 ч обеспечивает адекватную концентрацию кортизола для лечения острого дефицита кортизола. Юнг и др. показали, что у здоровых людей, у которых эндогенный кортизол подавлялся дексаметазоном, 50 мг гидрокортизона внутривенно приводили к достижению среднего 30-минутного общего кортизола в плазме 2450 нмоль / л. ⁵⁴ Этот уровень выше, чем уровень, зарегистрированный при септическом шоке (среднее значение 880 нмоль / л) ⁵⁵ или после серьезной операции, такой как операция коронарного шунтирования (медиана, 744 нмоль / л). ⁵⁶ Аналогичным образом, недавние данные Bancos et al. ³¹ показали, что у пациентов, перенесших высокоинвазивную операцию III степени, выработка кортизола в 3,5 раза выше, чем у здоровых людей без стресса; однако средние концентрации кортизола не превышали 1000 нмоль / л в первые 24 часа.

У пациента с PAI дозы гидрокортизона> 50 мг / день оказывают достаточное действие на рецепторы минералокортикоидов, поэтому дополнительная терапия минералокортикоидами на данном этапе не требуется.

Оперативная регидратация должна быть начата с изотонического физиологического раствора; быстрое внутривенное вливание 1 литра изотонического солевого раствора в течение первого часа или 5% глюкозы в изотоническом солевом растворе с последующей непрерывной внутривенной инфузией изотонического солевого раствора в соответствии с индивидуальными потребностями пациента (обычно 4-6 литров в течение 24 часов, при одновременном контроле перегрузки жидкостью в высоких дозах). — пациенты с повышенным риском, т. е. пациенты с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и пациенты пожилого возраста). ⁵¹ Пациентов следует вести в условиях интенсивной терапии с тщательным мониторингом жизненно важных функций и регулярной оценкой электролитов в сыворотке крови, чтобы избежать быстрой чрезмерной коррекции гипонатриемии.Пациентам также может потребоваться парентеральная терапия глюкозой при гипогликемии. При необходимости следует начать лечение фактора, вызвавшего кризис надпочечников, а также профилактику венозной тромбоэмболии и рассмотрение короткого курса терапии ингибиторами протонной помпы для предотвращения потенциального язвенного поражения желудка.

Рекомендуется срочное рассмотрение группы эндокринологов для руководства безопасным снижением дозы гидрокортизона до поддерживающих доз, а также для руководства дальнейшими исследованиями у пациента с неизвестным AI.Если состояние пациента клинически стабильно, снижение дозы гидрокортизона до заместительной можно обычно в течение 24–72 часов. У пациентов с PAI прием минералокортикоидов следует начинать, как только общая суточная доза гидрокортизона станет ниже 50 мг / 24 часа. Во время госпитализации с кризом надпочечников врач должен воспользоваться возможностью, чтобы рассмотреть контекст неотложной медицинской госпитализации и попытаться выявить любые упущенные возможности, которые могли бы предотвратить надпочечниковый кризис, и продолжить обучение пациента и других врачей.

Стратегии профилактики

Обучение пациентов

Обучение пациентов является наиболее важным компонентом предотвращения криза надпочечников. После острого приступа надпочечников рекомендуется регулярное обследование у эндокринолога в течение нескольких месяцев после постановки диагноза, а затем через 6–12 месяцев после этого. Пациенты должны иметь возможность вносить соответствующие коррективы в свои собственные лекарства в отсутствие лечащего врача и адаптировать свою дозу в соответствии с индивидуальными потребностями.Дополнительная доза гидрокортизона может быть рассмотрена в ситуациях тяжелого и длительного психологического стресса или длительных физических упражнений. ¹¹ Пациентам, работающим посменно, может потребоваться адаптировать дозу гидрокортизона в зависимости от времени бодрствования. В случае жаркого климата или сильного потоотделения необходимо увеличить дозу флудрокортизона (0,1–0,2 мг / день) или потребление соли для компенсации.

Важно, чтобы пациенты, лица, осуществляющие уход, и члены семьи знали о симптомах надвигающегося кризиса.Пациентам следует рекомендовать низкий порог для введения экстренной инъекции гидрокортизона и обращения за неотложной медицинской помощью, если у них появятся эти симптомы. Пациентам рекомендуется брать с собой дополнительный гидрокортизон при поездках за границу, включая письмо от эндокринолога, разрешающее прохождение аптечки для экстренной помощи.

Предупреждения о стероидах

Руководства рекомендуют всем пациентам иметь при себе карточки неотложной помощи при приеме стероидов. ^18,51 Доступна карта кошелька со стероидами для экстренной помощи размером с кредитную карту ().В нем содержатся советы по неотложному лечению криза надпочечников, он был составлен опытными эндокринологами в области заболеваний надпочечников и одобрен Европейским обществом эндокринологов, Международным обществом эндокринологов и рядом групп поддержки пациентов. Он доступен в печатной форме и бесплатно рассылается членам определенных групп поддержки пациентов (включая ADSHG) после регистрации. Пациент должен постоянно держать при себе карточку неотложной помощи при приеме стероидов и показывать ее любому лечащему врачу.Браслеты / ожерелья для идентификации медицинских предупреждений также необходимы для предупреждения медицинских работников о необходимости немедленного парентерального лечения глюкокортикоидами в случае надпочечникового криза и снижения сознания.

Карта стероидов для неотложной помощи надпочечникам.

Разрешение на перепечатку, выданное Группой самопомощи при болезни Аддисона, addisonsdisease.org.uk

Рекомендации по дозировке стресса: правила «больничного дня»

Обучение пациентов и партнеров / членов семьи в отношении осведомленности о симптомах и правильной корректировки Заместительная доза глюкокортикоидов является обязательной.Следует дать следующий совет. ¹⁸

• Правило дня болезни 1: необходимо удвоить обычную пероральную дозу глюкокортикоидов, когда у пациента наблюдается лихорадка или заболевание, требующее постельного режима; когда требуются антибиотики при инфекции; или перед небольшой амбулаторной процедурой (например, стоматологическим лечением). Пациенту следует убедиться, что у него есть дополнительный запас таблеток гидрокортизона, чтобы при необходимости он мог удвоить свою дозу как минимум на 7 дней.

• Правило дня болезни 2: необходимо вводить глюкокортикоидный препарат внутримышечно / внутривенно в случае тяжелого заболевания, травмы, стойкой рвоты, натощак перед процедурой (колоноскопия) или во время хирургического вмешательства.

• Введите 100 мг гидрокортизона внутривенно, внутримышечно или подкожно с последующим введением 200 мг гидрокортизона на непрерывную внутривенную инфузию или повторные болюсные дозы 50 мг гидрокортизона (внутривенно или внутримышечно) каждые 6 часов.

Нет рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалась бы доза, которую следует вводить в случаях, когда потребность в гидрокортизоне увеличивается. Таким образом, опубликованные рекомендации в значительной степени основываются на мнении экспертов. Клиническая консультативная группа Аддисона (ACAP), группа британских эндокринологов, специализирующихся на заболеваниях надпочечников, дает конкретные рекомендации ADSHG и врачам относительно требований к глюкокортикоидам и рекомендаций по корректировке хирургических процедур. ⁵⁷

Набор для неотложной помощи с гидрокортизоном

Пациенты должны иметь доступ к ампуле с инъекционным гидрокортизоном, например 100 мг сукцината гидрокортизона натрия с соответствующими иглами, шприцами и водой для инъекций для восстановления, всегда под рукой. Пострадавший, его партнер / супруга и ближайшие родственники должны пройти обучение парентеральному введению гидрокортизона, и существует ряд онлайн-руководств для поддержки этого образовательного процесса.Они должны следить за тем, чтобы их набор всегда был в актуальном состоянии и желательно держать его при себе, потому что треть кризов надпочечников происходит, когда пациента нет дома. ¹¹ Следует подчеркнуть, что эта экстренная инъекция не устраняет необходимости обращения за неотложной медицинской помощью, и пациентам рекомендуется по-прежнему обращаться за неотложной медицинской помощью.

В недавнем проспективном исследовании пациентов с хроническим ИА, обратившихся в отделение неотложной помощи, 62% из тех, кто вводил себе глюкокортикоид, получали лечение в амбулаторных условиях, по сравнению с 27% пациентов, получавших парентерально глюкокортикоид от медицинского работника. ( п. = 0.008), предположительно из-за временного интервала между показом карты экстренной помощи и инъекцией медицинским работником. Однако 84% пациентов в этом исследовании указали на необходимость более простого метода самостоятельной инъекции. ³²

Некоторые пациенты опасаются внутримышечных инъекций, и подкожное введение гидрокортизона может быть более приемлемым для пациентов, чем внутримышечное введение. Исследования показали, что, хотя уровни кортизола медленнее достигали пикового уровня (более 1000 нмоль / л) при подкожной инъекции, чем после внутримышечной инъекции, это считалось приемлемым для пациентов с ИМТ менее 27 кг / л. м ² которые не были в шоке. ⁵⁸ К сожалению, предварительно загруженный шприц с гидрокортизоном, аналогичный EpiPen®, недоступен, но он обеспечил бы больший потенциал для снижения существующих препятствий для самостоятельного введения гидрокортизона. Предоставление пациентам номеров телефонов экстренных служб и контактных данных групп самопомощи также может помочь уменьшить беспокойство пациентов и их семей по поводу криза надпочечников.

Профессиональное образование в области здравоохранения

Неотложное лечение надпочечникового криза стандартизовано, пациенты хорошо реагируют на рекомендованную терапию с низким уровнем смертности среди госпитализированных пациентов. ¹⁶ Таким образом, именно несвоевременное и соответствующее лечение способствует увеличению смертности, связанной с кризом надпочечников. Исследования подтверждают наблюдение, что между моментом прибытия неотложной медицинской помощи до введения глюкокортикоидов остается значительная временная задержка. ⁵⁹ Имеются также сообщения о пациентах, испытывающих трудности с доступом к соответствующему и своевременному лечению. ⁶⁰ В поперечном исследовании пациентов с ИИ Chapman et al. обнаружили, что более 50% были недовольны уровнем информации, которую они получили от своего врача о своих глюкокортикоидных препаратах. ⁶¹ Немецкое исследование, посвященное изучению криза надпочечников в медицинских и хирургических дисциплинах в большой университетской больнице, показало, что только 20 врачей (9,6%) правильно определили все ситуации, требующие корректировки гидрокортизона. ⁶² Кроме того, терапевты, педиатры и неврологи имели больше знаний о лечении ИИ, чем анестезиологи или хирурги, которые потенциально участвуют в периоперационном ведении пациентов с ИИ.

Учитывая высокую распространенность использования глюкокортикоидов для лечения различных воспалительных состояний, злокачественных новообразований и после трансплантации органов, очень важно информировать врачей о риске развития ИИ. К сожалению, риск ИИ среди пациентов, получающих глюкокортикоиды, непредсказуем. В недавнем метанализе процент пациентов с AI варьировал от 4,2% для назальных кортикостероидов до 52,2% для внутрисуставных кортикостероидов. ⁶³ Предотвращение потенциально опасного для жизни криза надпочечников у этих пациентов из-за относительной недостаточности кортизола во время незначительного или большого «стресса» имеет первостепенное значение.Совершенно очевидно, что повышение уровня образования врачей является ключевой целью снижения смертности от надпочечникового криза у пациентов с известным или подозреваемым ИИ.

Будущие стратегии профилактики и прогнозирования

Терапевтическое просвещение пациентов рекомендовано двумя международными консенсусными заявлениями по ведению PAI. ^18,64 Терапевтическое обучение пациентов является элементом нефармакологического ведения пациентов и доказало свою эффективность при хронических заболеваниях. ⁶⁵ В контексте искусственного интеллекта он направлен на предоставление не только информации, но и на помощь пациентам в приобретении и поддержании компетенций, которые помогают им быть более независимыми, защищать себя от потенциально опасных для жизни рисков, связанных с их заболеванием.Опубликован ряд исследований терапевтического образования пациентов с ИИ. ^66–68

В одном исследовании изучалось самоуправление у 246 пациентов, получавших заместительную глюкокортикоидную терапию (PAI и SAI) до и через 6 месяцев после собрания образовательной группы. Они обнаружили, что значительно больше участников ( p ⩽ 0,005) дали правильные ответы о том, как действовать в различных ситуациях. Более того, использование инструментов самоуправления, таких как наличие медицинского паспорта ( p = 0.007) или идентификатора медицинского оповещения ( p = 0,0007), увеличено. ⁶⁸ Однако ни одна программа еще не смогла продемонстрировать, происходит ли последующее снижение частоты или тяжести кризов надпочечников.

Точно установлено, что у пациентов с ИИ снижается качество жизни (QoL), и текущие схемы заместительной терапии не способствуют восстановлению субъективного статуса здоровья у пораженных лиц. ⁶⁹ Опросник Аддисона по качеству жизни (AddiQoL) был разработан европейским консорциумом EURADRENAL для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с PAI. ⁷⁰

В недавнем проспективном исследовании изучалось, могут ли продольные баллы AddiQoL выявлять патенты с PAI с повышенным риском надпочечникового криза. ⁷¹ В их число вошли 110 пациентов с болезнью Аддисона, которые заполняли специальный опросник AddiQoL и еще один короткий вопросник о побочных эффектах один раз в месяц в течение 10 месяцев. Авторы обнаружили, что у пациентов с надпочечниковым кризом (распространенность 10,9 / 100 пациенто-лет в этом исследовании) наблюдались более широкие колебания качества жизни с течением времени.Субъективная предкризисная фаза, требующая увеличения дозы заместительной терапии гидрокортизоном, была связана с более низкими показателями качества жизни. Самооценка путем регулярной идентификации связанного со здоровьем QoL с помощью дневников пациентов или мобильных приложений может предоставить инструмент, который поможет пациентам оценить риск надпочечникового криза и действительно побудит врачей предупредить пациентов, которые сообщают об усталости после их замены. предупреждающие признаки надвигающегося кризиса.

Заключение

Заместительная терапия глюкокортикоидами доступна уже более 50 лет, однако надпочечниковый криз остается важной причиной смерти пациентов с ИА.Улучшение обучения пациентов с акцентом на дозирование стресса, идентификацию медицинских предупреждений и наборы для оказания неотложной помощи глюкокортикоидами имеют решающее значение в снижении распространенности этого потенциально опасного для жизни проявления.

Сноски

Автор

Вклад автора: Все авторы внесли свой вклад в написание этой рукописи.

Финансирование: MS получила финансирование на исследования от Shire Ltd. RD финансируется Ирландским исследовательским советом и Фондом Мита, Ирландия.

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Идентификатор ORCID: Марк Шерлок https://orcid.org/0000-0003-4078-624X

Информация для авторов

Розмари Дайн, Академический отдел эндокринологии, больница Бомонт и Королевский колледж хирургов Ирландии, Дублин , Ирландия.

Кристофер Дж. Томпсон, Академический отдел эндокринологии, больница Бомонт и Королевский колледж хирургов в Ирландии, Дублин, Ирландия.

Марк Шерлок, отделение эндокринологии, больница Бомонт и Королевский колледж хирургов в Ирландии, Дублин 9, Ирландия.

Список литературы

1. Керриган Дж. Р., Велдхуис Дж. Д., Лейо С. А. и др. Оценка суточной выработки и клиренса кортизола у нормальных пубертатных мужчин с помощью анализа деконволюции. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1505–1510. [PubMed] [Google Scholar] 2. Эстебан Н.В., Лафлин Т., Ергей А.Л. и др. Суточная скорость выработки кортизола у человека определяется разведением стабильных изотопов / масс-спектрометрией.J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 39–45. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bancos I., Hahner S, Tomlinson J, et al. Диагностика и лечение недостаточности надпочечников. Ланцет Диабет Эндокринол 2015; 3: 216–226. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гроссман А.Б. Клинический обзор №: диагностика и лечение центрального гипоадренализма. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4855–4863. [PubMed] [Google Scholar] 5. Шерлок М., Аюк Дж., Томлинсон Дж. В. и др. Смертность у больных с заболеванием гипофиза. Endocr Rev 2010; 31: 301–342.[PubMed] [Google Scholar] 6. Шерлок М., Реулен Р.К., Алонсо А.А. и др. Дефицит АКТГ, заместительная терапия более высокими дозами гидрокортизона и лучевая терапия являются независимыми предикторами смертности у пациентов с акромегалией. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4216–4223. [PubMed] [Google Scholar] 7. Йоханнссон Г., Скртик С., Леннернас Х. и др. Улучшение результатов у пациентов с надпочечниковой недостаточностью: обзор текущих и будущих методов лечения. Curr Med Res Opin 2014; 30: 1833–1847. [PubMed] [Google Scholar] 8.Куинклер М., Экман Б., Чжан П. и др. Данные о смертности из Европейского регистра недостаточности надпочечников — характеристика пациентов и ассоциации. Клин Эндокринол (Oxf) 2018; 89: 30–35. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бергторсдоттир Р., Леонссон-Закриссон М., Оден А. и др. Преждевременная смертность у пациентов с болезнью Аддисона: популяционное исследование. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4849–4853. [PubMed] [Google Scholar] 10. Эриксен М.М., Ловас К., Фугнер К.Дж. и др. Нормальный общий уровень смертности при болезни Аддисона, но молодые пациенты подвержены риску преждевременной смерти.Eur J Endocrinol 2009; 160: 233–237. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hahner S, Loeffler M, Bleicken B и др. Эпидемиология надпочечникового криза при хронической надпочечниковой недостаточности: необходимость новых стратегий профилактики. Eur J Endocrinol 2010; 162: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 12. Smans LC, Van der Valk ES, Hermus AR, et al. Частота надпочечникового криза у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Клин Эндокринол (Oxf) 2016; 84: 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 13. Блейкен Б., Ханнер С., Венц М. и др.Поздняя диагностика надпочечниковой недостаточности является обычным явлением: кросс-секционное исследование у 216 пациентов. Am J Med Sci 2010; 339: 525–531. [PubMed] [Google Scholar] 14. Эриксен М.М., Ловас К., Скиннингсруд Б. и др. Клинические, иммунологические и генетические особенности аутоиммунной первичной надпочечниковой недостаточности: наблюдения из норвежского регистра. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4882–4890. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ханер С., Спиннлер С., Фасснахт М. и др. Высокая частота надпочечникового криза у образованных пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью: проспективное исследование.J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 407–416. [PubMed] [Google Scholar] 16. Рашворт Р.Л., Torpy DJ. Описательное исследование кризов надпочечников у взрослых с надпочечниковой недостаточностью: повышенный риск с возрастом и у лиц с бактериальными инфекциями. BMC Endocr Disord 2014; 14: 79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Белый К., Арльт В. Кризис надпочечников при лечении болезни Аддисона: предсказуемое, но недостаточно управляемое событие. Eur J Endocrinol 2010; 162: 115–120. [PubMed] [Google Scholar] 18. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W. и др.Диагностика и лечение первичной надпочечниковой недостаточности: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 364–389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Аллолио Б. Большой опыт в эндокринологии. Кризис надпочечников. Eur J Endocrinol 2015; 172: R115 – R124. [PubMed] [Google Scholar] 20. Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC и др. Кризис надпочечников: все еще смертельное событие в 21 веке. Am J Med 2016; 129: 339.e331–339. [PubMed] [Google Scholar] 21.Рашворт Р.Л., Torpy DJ, Фалхаммар Х. Кризис надпочечников: перспективы и направления исследований. Эндокринный 2017; 55: 336–345. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чернов Б., Александр Х.Р., Смоллридж Р.С. и др. Гормональные реакции на дифференцированный хирургический стресс. Arch Intern Med 1987; 147: 1273–1278. [PubMed] [Google Scholar] 23. Молер Дж. Л., Майкл К. А., Фридман А. М. и др. Реакция сывороточного и мочевого кортизола на операционную травму. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 445–449. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ван ден Берге Г, Бунен Э., Уокер БР.Снижение метаболизма кортизола во время тяжелой болезни. N Engl J Med 2013; 369: 481. [PubMed] [Google Scholar] 25. Стинсберг А., Фишер С.П., Келлер С. и др. IL-6 увеличивает плазменный уровень IL-1ra, IL-10 и кортизола у людей. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 285: E433 – E437. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тернбулл А.В., Ривье КЛ. Регуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси цитокинами: действия и механизмы действия. Physiol Rev 1999; 79: 1–71. [PubMed] [Google Scholar] 27. Стюарт П.М. Заместительная терапия надпочечников: время заглянуть внутрь мозгового вещества? J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3677–3678.[PubMed] [Google Scholar] 28. Weise M, Mehlinger SL, Drinkard B и др. У пациентов с классической врожденной гиперплазией надпочечников наблюдается снижение резерва адреналина и недостаточное повышение уровня глюкозы в ответ на упражнения высокой интенсивности. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 591–597. [PubMed] [Google Scholar] 29. Вайз М., Дринкард Б., Мехлингер С.Л. и др. Стрессовая доза гидрокортизона не эффективна у пациентов с классической врожденной гиперплазией надпочечников, которым выполняются краткосрочные высокоинтенсивные упражнения.J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3679–3684. [PubMed] [Google Scholar] 30. Klement J, Hubold C, Cords H и др. Высококалорийная пища, богатая глюкозой, ослабляет нейрогликопенические симптомы у пациентов с болезнью Аддисона. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 522–528. [PubMed] [Google Scholar] 31. Прет А., Ян К., Аль-Таррах К. и др. Стрессовая реакция кортизола, вызванная хирургическим вмешательством: систематический обзор и метаанализ. Клин Эндокринол (Oxf) 2018; 89: 554–567. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бургер-Стритт С., Кардонски П., Пульцер А. и др.Ведение неотложных состояний надпочечников у образованных пациентов с надпочечниковой недостаточностью — проспективное исследование. Клин Эндокринол (Oxf) 2018; 89: 22–29. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ham PB, Cunningham AJ, Mentzer CJ, et al. Травматический пангипопитуитаризм с острым кризом надпочечников. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 484–489. [PubMed] [Google Scholar] 36. Тодд Г.Р., Асерини С.Л., Росс-Рассел Р. и др. Обследование криза надпочечников, связанного с ингаляционными кортикостероидами, в Соединенном Королевстве. Арка Дис Дитя 2002; 87: 457–461.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Икбал М.С., Хардман Дж. Аддисонический криз, вторичный по отношению к двусторонним метастазам в надпочечники при карциноме прямой кишки: отчет о редком случае и обзор литературы. J Рак желудочно-кишечного тракта 2013; 44: 225–227. [PubMed] [Google Scholar] 38. Акчай М.Н., Текин С.Б., Акчай Г. Аддисонический криз из-за метастазов в надпочечниках при болезни Ходжкина. Int J Clin Pract 2003; 57: 840–841. [PubMed] [Google Scholar] 39. Тренер H, Hulse P, Higham CE и др. Гипонатриемия вторичная по отношению к первичной недостаточности надпочечников, вызванной ниволумабом.Эндокринол, диабет, метаболизм, дело Rep 2016; 2016: 16-0108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Дайн Р., Стюарт П.М., Шерлок М. Факторы, влияющие на действие глюкокортикоидов у пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами. Клин Эндокринол (Oxf). Epub перед печатью 24 сентября 2018 г. DOI: 10.1111 / cen.13837. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Иранманеш А., Лизарральде Дж., Джонсон М.Л. и др. Оценка динамики суточной секреции и клиренса эндогенного кортизола при первичном гипотиреозе до и после частичной замены гормонов щитовидной железы.J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 155–161. [PubMed] [Google Scholar] 42. Ага А., Монсон JP. Модуляция метаболизма глюкокортикоидов гормоном роста — осью IGF-1. Клин Эндокринол (Oxf) 2007; 66: 459–465. [PubMed] [Google Scholar] 43. Райш Н., Виллидж М., Кон Д. и др. Частота и причины кризов надпочечников в течение жизни у пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы. Eur J Endocrinol 2012; 167: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 44. Эрнандес Падилья П. [Надпочечниковый криз у хирургического больного].Cir Cir 1962; 30: 123–141. [PubMed] [Google Scholar] 45. Коусон Р.А., Джеймс Дж. Надпочечниковый криз у стоматологического пациента, получающего системные кортикостероиды. Br J Oral Surg 1973; 10: 305–309. [PubMed] [Google Scholar] 46. Томсен А.Ф., Квист Т.К., Андерсен П.К. и др. Риск аффективных расстройств у пациентов с недостаточностью коры надпочечников. Психонейроэндокринология 2006; 31: 614–622. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эль-Мауш Д., Харгривз С.Дж., Синай Н. и др. Продольная оценка заболеваний, дозирования стресса и последствий болезни у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников.J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 2336–2345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Ивасаку М., Синдзава М., Танака С. и др. Клинические характеристики надпочечникового криза у взрослого населения с предрасположенностью к хронической надпочечниковой недостаточности и без нее: ретроспективное когортное исследование. BMC Endocr Disord 2017; 17: 58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Ятагай Т., Кусака И., Накамура Т. и др. Тесная связь тяжелой гипонатриемии с повышенным высвобождением аргинина вазопрессина у пожилых людей с вторичной надпочечниковой недостаточностью.Eur J Endocrinol 2003; 148: 221–226. [PubMed] [Google Scholar] 50. Куэста М., Гаррахи А., Слэттери Д. и др. Вклад недиагностированной надпочечниковой недостаточности в эуволемическую гипонатриемию: результаты большого проспективного одноцентрового исследования. Клин Эндокринол (Oxf) 2016; 85: 836–844. [PubMed] [Google Scholar] 51. Arlt W и Клинический комитет Общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООБЩЕНИЯ: неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности (кризе надпочечников) у взрослых пациентов.Endocr Connect 2016; 5: G1 – G3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Higham CE, Olsson-Brown A, Carroll P, et al. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ: неотложное лечение эндокринных осложнений терапии ингибиторами контрольных точек. Endocr Connect 2018; 7: G1 – G7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Гальярди Л., Ненке М.А., Тинн Т.Р. и др. Непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона при болезни Аддисона: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование.J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 4149–4157. [PubMed] [Google Scholar] 54. Юнг С., Греко С., Нгуен Х. Х. и др. Уровни кортизола в плазме, слюне и моче после физиологических и стрессовых доз гидрокортизона у здоровых добровольцев. BMC Endocr Disord 2014; 14: 91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Хо Дж. Т., Аль-Мусали Х., Чепмен М. Дж. И др. Септический шок и сепсис: сравнение уровней общего и свободного кортизола в плазме. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 105–114. [PubMed] [Google Scholar] 56.Видмер И.Е., Пудер Дж. Дж., Кониг С. и др. Реакция кортизола в зависимости от тяжести стресса и болезни. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4579–4586. [PubMed] [Google Scholar] 58. Ханер С., Бургер-Стритт С., Аллолио Б. Подкожное введение гидрокортизона для экстренного применения при надпочечниковой недостаточности. Eur J Endocrinol 2013; 169: 147–154. [PubMed] [Google Scholar] 59. Ханер С., Хеммельманн Н., Квинклер М. и др. Сроки в управлении адреналовым кризисом — цели, пределы и реальность. Клин Эндокринол (Oxf) 2015; 82: 497–502.[PubMed] [Google Scholar] 60. Гаргья А., Чуа Э, Хетерингтон Дж. И др. Острая надпочечниковая недостаточность: памятная записка о критической важности ее распознавания и профилактики. Intern Med J 2016; 46: 356–359. [PubMed] [Google Scholar] 61. Чапман С.К., Ллахана С., Кэрролл П. и др. Глюкокортикоидная терапия при надпочечниковой недостаточности: несоблюдение режима лечения, опасения и недовольство информацией. Клин Эндокринол (Oxf) 2016; 84: 664–671. [PubMed] [Google Scholar] 62. Кампмайер Д., Ленерт Х., Мёниг Х. и др.Сильная потребность в улучшении образования врачей по заместительной терапии глюкокортикоидами при надпочечниковой недостаточности: междисциплинарная и многоцентровая оценка. Eur J Intern Med 2016; 33: e13 – e15. [PubMed] [Google Scholar] 63. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO и др. Надпочечниковая недостаточность при применении кортикостероидов: систематический обзор и метаанализ. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2171–2180. [PubMed] [Google Scholar] 64. Husebye ES, Allolio B, Arlt W. и др. Заявление о консенсусе по диагностике, лечению и последующему наблюдению за пациентами с первичной надпочечниковой недостаточностью.J Intern Med 2014; 275: 104–115. [PubMed] [Google Scholar] 65. Lagger G, Pataky Z, Golay A. Эффективность терапевтического обучения пациентов при хронических заболеваниях и ожирении. Курсы по обучению пациентов 2010; 79: 283–286. [PubMed] [Google Scholar] 66. Видмар А.П., Вебер Дж. Ф., Монзави Р. и др. Повышение уровня владения медицинскими идентификаторами предупреждения и их использования у молодежи с врожденной гиперплазией надпочечников после образовательного вмешательства родителей. J Pediatr Endocrinol Metab 2018; 31: 213–219. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67.Schad R, Schneider PJ, Nold EG. Возмещаемая программа обучения в аптеке для пациентов с адреналэктомией. Am J Hosp Pharm 1979; 36: 1212–1214. [PubMed] [Google Scholar] 68. Repping-Wuts HJ, Stikkelbroeck NM, Noordzij A, et al. Встреча группы по обучению глюкокортикоидам: эффективная стратегия улучшения самоконтроля для предотвращения надпочечникового кризиса. Eur J Endocrinol 2013; 169: 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 69. Ханер С., Лёффлер М., Фасснахт М. и др. Нарушение субъективного статуса здоровья 256 пациентов с надпочечниковой недостаточностью, получающих стандартную терапию, на основе перекрестного анализа.J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3912–3922. [PubMed] [Google Scholar] 70. Окснес М., Бенсинг С., Халтинг А.Л. и др. Качество жизни европейских пациентов с болезнью Аддисона: валидность анкеты для конкретных болезней AddiQoL. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 568–576. [PubMed] [Google Scholar] 71. Мейер Г., Кох М., Херрманн Э. и др. Продольные баллы AddiQoL могут указывать на более высокий риск надпочечникового криза при болезни Аддисона. Эндокринный 2018; 60: 355–361. [PubMed] [Google Scholar]

Управление гипертоническим кризом: научная основа для принятия решений о лечении | Американский журнал гипертонии

Аннотация

Спектр расстройств, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы, включая гипертонические позывы и неотложные состояния.Хотя эти синдромы широко различаются по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, терапевтические реакции на специфические типы антигипертензивных препаратов. Тем не менее, гипертонические кризы часто лечат лекарствами, которые в этой ситуации либо небезопасны, либо имеют необоснованную эффективность. Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов, включая инсульт, гипертоническую энцефалопатию, расслоение аорты, острый отек легких и преэклампсию-эклампсию, и предложить рациональный подход к их лечению, основанный на соответствующих патофизиологических и фармакологических принципах.Измерение уровня ренина плазмы (PRA) часто дает представление о патофизиологии и предсказывает эффективность гипотензивного лечения у отдельного пациента. Однако при гипертонических кризах лекарственную терапию начинают до того, как станет известен уровень PRA. Тем не менее, ренин-ангиотензиновая зависимость (R-тип) или зависимость от объема (V-тип) артериальной гипертензии часто может быть обусловлена ​​реакцией АД на препараты, которые прерывают работу рениновой системы (R-препараты) или уменьшают объем тела (V- наркотики).Основываясь на этих соображениях, предоставляется алгоритм лечения для выбора лекарств у пациентов с гипертоническим кризом. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Гипертонический криз охватывает широкий спектр клинических ситуаций, которые имеют общее повышение артериального давления (АД) и продолжающееся или надвигающееся повреждение органа-мишени. Хотя они чаще всего возникают у пациентов с ранее нелеченным или неадекватно лечившимся высоким АД, гипертонический криз не определяется величиной повышения АД и не прогнозируется их клиническим течением. ^1,2 Кроме того, некоторые широко используемые методы лечения (например, нифедипин короткого действия) небезопасны и не были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. ³ Кроме того, мало доказательств в пользу использования нитропруссида, который санкционирован Объединенным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC) и другими органами в качестве лечения первой линии. ⁴

Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов и оспорить некоторые широко используемые, но необоснованные методы лечения.Обсуждается новый подход к лечению гипертонических кризов, который включает эти патофизиологические принципы.

Определения и эпидемиология гипертонических кризов

JNC характеризует гипертонический криз как неотложную или неотложную помощь. ⁴ Соответственно, неотложная гипертоническая болезнь — это те ситуации, которые требуют немедленного снижения АД (не обязательно до нормального диапазона) для предотвращения или ограничения повреждения органа-мишени. Примеры включают гипертоническую энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, расслаивающую аневризму аорты и преэклампсию-эклампсию.Гипертонические позывы — это ситуации, при которых желательно снизить АД в течение нескольких часов. Примеры включают верхние уровни гипертонии 3 стадии, отек диска зрительного нерва, прогрессирующие осложнения со стороны органа-мишени и тяжелую периоперационную гипертензию.

Основываясь на этих определениях JNC, Zampaglione et al ⁵ обнаружили, что на гипертонические кризы приходилось более 25% всех обращений пациентов в медицинское отделение отделения неотложной помощи, а на неотложные состояния при гипертонии приходилась треть этих случаев.Хотя уровень АД не считается критерием для диагностики неотложной гипертонической болезни, у всех пациентов в этом исследовании диастолическое АД превышало 120 мм рт. Наиболее распространены осложнения со стороны центральной нервной системы, включая инфаркт головного мозга (24,5%), энцефалопатию (16,3%) и внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (4,5%), за которыми следовали сердечно-сосудистые (острая сердечная недостаточность и отек легких [36,8%], острый инфаркт миокарда). или нестабильная стенокардия [12%], расслоение аорты [2%]) и эклампсия (4.5%). В целом, эти данные указывают на то, что гипертонические кризы являются относительно обычным явлением, требующим рациональных диагностических и терапевтических стратегий.

Патогенез

Артериальное давление является продуктом сердечного выброса (CO) и периферического сосудистого сопротивления (TPR):

Для любого повышения АД требуется дисбаланс в этой взаимосвязи. Таким образом, должно присутствовать либо непропорциональное увеличение внутрисосудистого объема или периферического сосудистого сопротивления, либо оба фактора, отражающие нарушение нормального натрийурезного давления.Эти фундаментальные принципы в равной степени применимы как к неосложненной хронической гипертонии, так и к гипертоническим кризам. ^6–8

В нормальных условиях система ренин-ангиотензин-альдостерон играет центральную роль в регуляции нормального гомеостаза АД. ⁹ Избыточное производство ренина почками стимулирует образование ангиотензина II, сильнодействующего вазоконстриктора. Следовательно, увеличивается как периферическое сосудистое сопротивление, так и АД. Эти явления действуют у многих пациентов с хронической неосложненной эссенциальной гипертензией.Более того, при гипертонических кризах происходит усиление активности рениновой системы, что приводит к повреждению сосудов, ишемии тканей и дальнейшему перепроизводству ренин-ангиотензина. Этот порочный круг способствует патогенезу гипертонических кризов. Патофизиологическая связь между системой ренина и гипертоническими кризами была установлена ​​путем демонстрации того, что этот процесс может быть остановлен, когда система ренин-ангиотензин прерывается фармакологически (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], β-блокатор или ангиотензин 1 типа. антагонист рецепторов) или путем удаления ишемической почки. ^9–11 Другие факторы, вызываемые избытком ренин-ангиотензина, включают провоспалительные цитокины и молекулы адгезии сосудистых клеток, которые могут вносить вклад в сосудистые осложнения и повреждение органов-мишеней. ¹²

Часто встречающиеся гипертонические кризы можно стратифицировать в соответствии с этими патофизиологическими соображениями (Таблица 1). На одном конце спектра находятся расстройства, при которых ренин-ангиотензин играет центральную роль в патогенезе. Эти нарушения характеризуются прогрессивным увеличением уровня ренина в плазме (PRA) ≥0.65 нг / мл / ч и обозначаются как ренин-ангиотензиновая или артериальная гипертензия R. ¹³ Соответственно, они корректируются агентами, которые подавляют ренин в плазме и, следовательно, уровни ангиотензина II (т. Е. Β-адреноблокаторы), которые снижают уровни ангиотензина II в плазме (т. Е. Ингибиторы АПФ) или которые блокируют проникновение ангиотензина II в сосуды ангиотензина II. рецепторы (т. е. блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1). ⁵ В совокупности они называются препаратами R. На другом конце спектра находятся формы гипертензии, зависящие от объема натрия, при которых ренин-ангиотензин плазмы не является фактором патогенеза.Это расстройства, при которых уровень PRA низкий (<0,65 нг / мл / ч), и обозначаются как объемно-зависимая гипертензия или гипертензия V-типа. Эти V-формы гипертонии реагируют на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы α-адренорецепторов, которые соответственно обозначаются как V-препараты, не снижающие АД у пациентов R.

Таблица 1

Экстренные и неотложные случаи гипертонической болезни

902 склеродермия, волчанка, полиартериит) нестабильная стенокардия Ренклида значения падает с 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другие состояния ренина от средней до высокой
Травма почек
Ренин-секретирующие опухоли
Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, от клонидина или метил-ДОФА в состоянии отмены 0 0 PR от 0 до 0 0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертензия с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда	или острым отеком легких
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостероновая гипертензия

: опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9023 2 нестабильная стенокардия Ренклида значения падают с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другой средний и высокий ренин состояний
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Травма почек
Ренин-секретирующие опухоли
Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертензия с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда	или острым отеком легких
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостероновая гипертензия

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

907 907 секретирующая травма почек32 феохромоцитома, кок злоупотребление аином, отмена клонидина или метил ДОФА нестабильная стенокардия Ренклида значения падает с 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другие состояния ренина от среднего до высокого
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертензия с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда	или острым отеком легких
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостероновая гипертензия

: опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9023 2 нестабильная стенокардия Ренклида Значения падают от 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другой средний и высокий ренин состояний
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Травма почек
Ренин-секретирующие опухоли
Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертензия с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда	или острым отеком легких
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостероновая гипертензия

Эта классификация пациентов с гипертонией на подгруппы V или R в соответствии с их уровнями ренина в плазме полезна при оценке и лечении амбулаторный пациент с неосложненной артериальной гипертензией, но несколько более ограничен при применении к пациенту с гипертоническим кризом, потому что значение PRA не сразу доступно для определения начального лечения, но все же может быть полезным, если оно будет возвращено через 24 часа.Для этого промежуточного периода мы разработали алгоритм, в котором ответ АД на целевые и быстродействующие антигипертензивные препараты служит суррогатом для профилирования ренина, который может быть подтвержден при сдаче теста на ренин в плазме через 24 часа. Таким образом, реакция АД или ее отсутствие на один тип лекарственного средства, вводимого в одном порядке файлов, дает немедленную ключевую информацию о типе (например, V или R) и силе гипертонического прессорного механизма. Эта стратегия также облегчает диагностическую оценку скрытых вторичных форм гипертонии, которые чаще встречаются у пациентов с гипертоническими кризами. ¹⁴

Заболевания, связанные с гипертоническими кризами

Традиционная стратегия ведения гипертонических кризов основана исключительно на быстром снижении АД. Этот подход часто не учитывает возможные различные патофизиологические механизмы и, таким образом, имеет ограниченную эффективность и даже может быть вредным. Следующие ниже обсуждения патофизиологии часто встречающихся гипертонических кризов сосредотачиваются на значимости этих R- или V-механизмов для выбора подходящего лечения R- или V-антигипертензивными препаратами. ¹³

Ход

Повышение артериального давления наблюдается у более чем 80% пациентов с острым ишемическим инсультом. ¹⁵ Самые высокие уровни АД наблюдаются у пациентов с ранее существовавшей гипертензией, даже если она ранее лечилась. Однако правильное лечение артериальной гипертензии сразу после острого инсульта остается спорным. Это подтверждается тем фактом, что при остром ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается в течение 4 дней до уровня до инсульта без антигипертензивной терапии. ¹⁵

Ауторегуляция мозгового кровотока

Краткий обзор ауторегуляции церебральной гемодинамики дает основу для понимания влияния антигипертензивной терапии на мозговое кровообращение во время инсульта. Ауторегуляция церебрального кровотока (CBF) регулируется взаимосвязью между церебральным перфузионным давлением (CPP) и цереброваскулярным сопротивлением (CVR;>

Церебральное перфузионное давление представляет собой разницу между артериальным давлением, заставляющим кровь поступать в мозговой кровоток, и венозным противодавлением.В условиях нормального ЦПД венозное давление незначительно, так что ЦПД равно артериальному давлению, и, следовательно, обычно происходят реципрокные изменения CBF и CVR.

Снижение ЦПД может быть вызвано снижением системного артериального давления или повышением внутричерепного давления (ВЧД), которые локально передаются в венозную систему. Повышение ВЧД может быть следствием артериальной или веноокклюзионной болезни или внутримозгового кровоизлияния. Это очевидно из того, что когда венозное давление повышается ненормально, то снижение САД может заметно снизить ЦПД и, в свою очередь, уменьшить CBF.

У нормотензивных людей изменения CPP, которые происходят в широком диапазоне давления, от 60 до 150 мм рт. Ст., Мало влияют на CBF (рис. 1). ¹⁷ Соответственно, увеличение CPP способствует увеличению сосудистого сопротивления, тогда как снижение CPP расширяет сосуды головного мозга. Когда CPP превышает верхний предел ауторегуляции, CBF увеличивается и возникает отек мозга. Этот «прорыв» перфузии был постулирован как механизм, вносящий вклад в патогенез гипертонической энцефалопатии. ¹⁷ И наоборот, когда CPP снижается ниже нижнего предела ауторегуляции, CBF уменьшается и возникает церебральная ишемия, потому что тканью мозга извлекается недостаточное количество кислорода.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у пациентов с гипертонической болезнью. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с гипертонией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с гипертонией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

У пациентов с неосложненной хронической гипертензией соотношение между артериальным давлением и CBF изменено так, что нижний предел ауторегуляции выше, чем у субъектов с нормальным давлением (рис.1). Strandgaard ¹⁷ сообщил, что у нелеченных пациентов с гипертензией нижний предел ауторегуляции составлял 113 мм рт. Ст. По сравнению с 73 мм рт. Ст. В контрольной группе с нормальным давлением. Таким образом, нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя как у нормотензивных субъектов, так и у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией.

Это наблюдение о том, что нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, было интерпретировано некоторыми авторитетными специалистами как указание на то, что САД можно безопасно снизить до такой степени во время гипертонических кризов, связанных с острым инсультом. ^2,4,12,18,19 Однако данные, полученные на животных моделях и у пациентов с инсультом, показывают, что ауторегуляция головного мозга нарушена в ишемической ткани. Когда внутримозговая артерия окклюзирована, центральное ядро ​​тяжелой ишемии окружено менее ишемическими зонами, в которых перфузия поддерживается за счет коллатерального кровообращения (например, полутени). ^16,20 Поскольку сосуды в полутени максимально расширены, дальнейшая ауторегуляция невозможна, и кровоток по этим сосудам в первую очередь зависит от давления церебральной перфузии.Когда CPP уменьшается, кривая ауторегуляции смещается вниз и вправо, поэтому CBF ниже на каждом уровне CPP. Следовательно, когда системное артериальное давление снижается на <25% ниже уровня покоя, жизнеспособная ткань мозга вокруг ишемической зоны оказывается под угрозой (рис. 2). ¹⁶ Эти наблюдения серьезно оспаривают широко распространенную рекомендацию о том, что во время острого инсульта САД можно безопасно снизить на 25% с помощью антигипертензивных препаратов. ^2,12,18

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта.

¹⁶

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта. ¹⁶

Более того, рандомизированные контролируемые клинические испытания показывают, что лечение антигипертензивными препаратами во время ишемического инсульта не улучшает клинический исход, а фактически может ухудшить его. Например, большое ( n = 624) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антигипертензивными препаратами (например, лабеталолом, нитропруссидом) и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) во время ишемического инсульта оценило потенциально больший риск внутримозгового кровоизлияния. у пациентов с гипертоническим инсультом. ²¹ Исследование показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных для лечения rt-PA, антигипертензивное лечение после рандомизации было связано с четырехкратным увеличением риска смерти и хронических неврологических нарушений по сравнению с пациентами, которые получали rt-TPA и не получали антигипертензивные препараты после рандомизации. Кроме того, у пациентов, которые были рандомизированы для отказа от лечения rt-PA, антигипертензивная терапия после рандомизации не оказала никакого влияния на неврологическое выздоровление или уровень смертности.В группе rt-PA, получавшей антигипертензивные препараты, вероятность более резкого снижения АД была выше, чем у тех, кто не лечился гипотензивными препаратами. Неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии нельзя было объяснить другими характеристиками пациента (например, возрастом, тяжестью инсульта или тяжестью гипертензии), которые были сходными в группах лечения rt-PA и без tPA. Таким образом, в этом важном контролируемом исследовании подчеркивается, что во время ишемического инсульта: 1) нет очевидной пользы от антигипертензивного лечения независимо от того, используется ли одновременное лечение rt-PA и 2) одновременное лечение rt-PA и антигипертензивными препаратами, по-видимому, имеет пагубный эффект. по клиническим исходам, включая неврологическое выздоровление и выживаемость. ²¹

Другие плацебо-контролируемые исследования подтверждают и расширяют эти наблюдения относительно побочного эффекта антигипертензивной терапии во время ишемического инсульта. Kaste et al. ^-22 сообщили, что по сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для лечения нимодипином, блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), имели более высокий уровень смертности в течение 1-месячного и 3-месячного периодов наблюдения. Хотя систолическое АД было значительно ниже в группе нимодипина, чем в группе плацебо, в течение первой недели лечения, никакой связи между уровнем АД и более высоким уровнем смертности не сообщалось.

В относительно небольшом ( n = 16 пациентов) рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дигидропиридинового CCB никардипина CBF в зоне инфаркта либо не увеличивался, либо снижался. Напротив, у пациентов, получавших либо ингибитор АПФ (каптоприл), либо центральный агонист α ₂ -рецепторов (клонидин), CBF значительно увеличивался в области инфаркта. ²³ Пациенты были рандомизированы для лечения плацебо или активной лекарственной терапии в течение 72 часов с момента появления симптомов.Артериальное давление снизилось одинаково в группах активного лечения и плацебо, и клинические исходы были одинаковыми независимо от того, применялось ли лекарственное лечение или нет. Тем не менее, тип используемого гипотензивного средства, по-видимому, влиял на структуру церебральной гемодинамики. Эти наблюдения снова предполагают, что на ауторегуляцию CBF может отрицательно влиять CCB, но не ингибитор АПФ или центральный симпатолитический агент. В других исследованиях также сообщалось, что антигипертензивное лечение ингибитором АПФ или блокатором α ₁ -адренорецепторов также сохраняет CBF. ^24,25

Субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние

Гипертония обычно возникает в раннем периоде после внутримозгового кровоизлияния. Он более тяжел и, в отличие от повышения АД во время ишемического инсульта, с меньшей вероятностью спонтанно улучшится в течение первых нескольких дней после обращения. ^15,26

Тяжелая гипертензия — частый признак субарахноидального кровоизлияния. ^16,27 Нимодипин, дигидропиридиновый БКК, значительно улучшает исход у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.Однако преходящая гипотензия является относительно частым побочным эффектом нимодипина, особенно при его внутривенном введении. ^28,29 Хотя снижение АД обычно связано с гидратацией, примерно 30% пациентов также нуждаются в лечении сосудосуживающими средствами (например, дофамином, фенилэфрином, норадреналином), чтобы обратить его сосудорасширяющее действие. Эти компенсирующие терапевтические стратегии имеют непредсказуемые и тревожные последствия, особенно сейчас, когда операция по поводу разрыва аневризмы проводится у пожилых пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии. ²⁸

Лечение дигидропиридиновым БКК в ранний период после внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. ³⁰ В течение 30 минут после однократного приема нифедипина короткого действия САД снижается на 20%, среднее внутримозговое давление увеличивается на 40% и, как следствие, CPP снижается на 40%. Пациенты с более высоким внутримозговым давлением до лечения (40 мм рт. Ст.) Имеют более выраженное снижение ЦПД. Это означает, что нифедипин способствует отеку мозга, снижению CPP и, следовательно, нарушает ауторегуляцию CBF. ³⁰ Однако долгосрочное клиническое влияние этих результатов нельзя полностью интерпретировать, поскольку неврологические исходы у этих пациентов не сообщались.

Однако неблагоприятные гемодинамические реакции дигидропиридина CCB могут объяснять их ограниченную терапевтическую эффективность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях лечения. Например, в исследовании Cooperative Aneurysm, большом ( n = 906) рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с аневризимальным субарахноидальным кровоизлиянием, сравнивали высокие дозы никардипина внутривенно с контрольной группой, получавшей лечение с увеличением объема.В этом исследовании гипотония возникала в два раза чаще в группе никардипина (34,5% против 17,5%). ³¹ В целом неврологический исход и выживаемость были схожими в этих двух группах через 3 месяца наблюдения, хотя частота симптоматического вазоспазма была выше в контрольной группе, чем в группе никардипина.

Таким образом, данные контролируемых исследований антигипертензивной лекарственной терапии при остром инсульте ограничены, но полезны при рассмотрении вариантов лечения. Имеющиеся данные указывают на то, что при ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается до доинсультного уровня в течение нескольких дней. ¹⁵ Нет данных клинических испытаний, подтверждающих использование антигипертензивной терапии во время острого инсульта при отсутствии других сопутствующих заболеваний (например, расслоение аорты или сердечная недостаточность; см. Ниже). Более того, данные как лабораторных, так и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия может отрицательно влиять на ауторегуляцию головного мозга при остром инсульте. В частности, дигидропиридин CCB и другие вазодилататоры прямого действия способствуют изменениям церебральной гемодинамики, которые могут быть пагубными.Хотя положительный эффект нимодипина у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием был установлен, в то же время гипотензия, вызванная лечением, может ограничивать его эффективность. ^30,31

Злокачественная гипертензия и гипертоническая энцефалопатия

Злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом артериол и пролиферацией миоинтимы в мелких артериях, что проявляется нейроретинопатией и заболеванием почек. ³² Он редко возникает de novo и обычно является следствием различных форм доброкачественной гипертензии, а также вторичных форм, включая реноваскулярную гипертензию, склеродермию и васкулит.Если не лечить гипотензивными препаратами, смертность таких пациентов превышает 90% в течение 1 года после обращения.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется генерализованными признаками и симптомами, включая головную боль, летаргию, судороги и отек диска зрительного нерва. Механизм, ответственный за общие неврологические данные, был связан с быстрым повышением церебрального перфузионного давления за пределы верхнего предела ауторегуляции (см. Выше), что привело к отеку мозга и снижению CBF.Очаговые неврологические признаки не характерны, хотя они могут развиться при кровоизлиянии в мозг или инфаркте. ¹⁶

Быстрое повышение АД чаще всего происходит из-за массивной гиперпродукции ренина и ангиотензина II в ответ на ишемию почек. ¹⁰ Это усиливает натрийурез, который дополнительно стимулирует высвобождение ренин-ангиотензин-альдостерона, тем самым усиливая связанные с ренином метаболические нарушения, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз, ¹⁰ , а также увеличивает потенциал ангиотензин-индуцированных церебральных, сердечных и почечных нарушений. васкулотоксичность.Центральная роль избыточной активности рениновой системы в этом процессе подтверждается высокими уровнями PRA, которые возникают до лечения, заметным реактивным повышением ренина плазмы во время лечения ингибитором АПФ ¹¹ или заметным подавлением уровней ренина пропранололом. , ³³ и резким клиническим улучшением в течение нескольких минут после начала лечения антиренином. ^11,33,34

Эти наблюдения обеспечивают патофизиологическую основу для лечения злокачественной гипертензии и гипертонической энцефалопатии гипотензивными средствами, нацеленными на ренин-ангиотензиновую систему.Например, каптоприл, пероральный активный ингибитор АПФ, безопасен и эффективен как в острых случаях, так и во время длительного лечения (рис. 3). Его вводят перорально, начало действия — от 30 до 60 мин. Эналаприлат, быстро действующий ингибитор АПФ, вводимый внутривенно, также эффективен в этой ситуации. ³⁵ Кроме того, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, ³³ , которые прерывают работу ренин-ангиотензиновой системы на разных участках, благоприятно сдвигают церебральную ауторегуляторную кривую, поэтому CBF сохраняется на исходном уровне, несмотря на более низкое артериальное давление (см. Выше). ^23,24,36 Напротив, эмпирическое использование диуретиков или прямых вазодилататоров (например, гидралазина, нитропруссида) может быть менее эффективным, поскольку они стимулируют реактивную секрецию ренина (см. Ниже). ⁹

Острые и отдаленные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики.

¹¹

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики. ¹¹

Расслоение аорты

Расслоение аорты классифицируется как тип A, если оно затрагивает восходящую аорту, или тип B, если это не так. ³⁷ Это различие основано на их различной реакции на лечение. В целом, расслоения типа А имеют более низкий уровень смертности при хирургическом лечении, тогда как расслоения типа В более благоприятно реагируют на медикаментозное лечение. ^37,38 Несмотря на эти различия, начальное лечение обоих типов расслоения аорты схоже и предназначено для предотвращения его распространения, кровотечения и разрыва.

Скорость нарастания аортальной пульсовой волны, dP / dt, является доминирующей силой, определяющей риск расслоения аорты и его осложнений. ³⁹ Факторы, влияющие на dP / dt, включают сократимость миокарда, АД и частоту сердечных сокращений. Вмешательства, снижающие сократимость миокарда и скорость увеличения контура пульсовой волны, уменьшат энергию, поглощаемую поврежденной аортой, и, таким образом, уменьшат эти риски. Соответственно, и β-адреноблокаторы, и ганглиозные блокаторы являются краеугольным камнем лечения расслоения аорты. ³⁸

Гипертония почти повсеместно встречается у пациентов с аневризмами аорты.Из более чем 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, гипертония присутствует у 98% пациентов с нисходящей грудной или торакоабдоминальной аневризмой и у 89% пациентов с аневризмой восходящей аорты (Леонард Жирарди, доктор медицины; личное сообщение). Целью лечения является самое низкое переносимое АД. Однако артериальная гипертензия является гетерогенным заболеванием, и поэтому АД не снижается равномерно у всех пациентов во время монотерапии β-адреноблокаторами. ^9,33 Следовательно, хотя β-блокада быстро снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений у всех пациентов, могут потребоваться дополнительные гипотензивные средства.

Нитропруссид широко рекомендуется и широко используется у пациентов с расслоением аорты, поскольку он имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия и, таким образом, теоретически может быть быстро титрован. ⁴⁰ Однако даже при инфузии нитропруссида в низких дозах dP / dt в аорте заметно увеличивается, если не происходит одновременной β-блокады. ⁴¹ Увеличение dP / dt во время инфузии нитропруссида является следствием стимуляции барорефлекса и связанной с этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ^42,43,44 Сопротивление периферических сосудов и реабсорбция натрия почками усиливаются, и, таким образом, антигипертензивный эффект нитропруссида ослабляется — явление, называемое резистентностью к нитропруссиду. ⁴²

Дигидропиридиновые БКК обычно используются для лечения артериальной гипертензии и рекомендованы к применению при расслоении аорты. ⁴⁵ Однако, как и нитропруссид, эти агенты увеличивают частоту сердечных сокращений, сократительную способность и уровни катехоламинов в плазме. ⁴⁶ Таким образом, рутинное использование дигидропиридина CCB при отсутствии β-адренергической блокады неоправданно.

Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность определяется как патофизиологическое состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь со скоростью, соизмеримой с метаболическими потребностями организма. Этот клинический синдром характеризуется признаками и симптомами перегрузки внутрисосудистым и интерстициальным объемом или проявлениями недостаточной перфузии тканей, такими как утомляемость или снижение толерантности к физической нагрузке. ⁴⁷ В популяции Фрамингема более 90% пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе страдали гипертонией. Более того, это один из характерных признаков и симптомов ишемической нефропатии, определяемой как нарушение клубочковой фильтрации, вызванное гемодинамически значимым двусторонним стенозом почечной артерии. ⁴⁸ Соответственно, гипертензия может быть как причиной, так и следствием острого отека легких, отражая систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка в условиях избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой оси и других нейрогормональных систем.

Активация системы ренина в патогенезе сердечной недостаточности

Компенсаторные нейрогормональные и гемодинамические механизмы поддерживают CO и периферическую перфузию при нарушении сердечной функции. ^49,50 Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности происходит как следствие дезадаптивных механизмов. Современное лечение сердечной недостаточности направлено на коррекцию этих патофизиологических процессов. ^{51,52,53,54,55,56}

Рениновая система играет важную роль в патогенезе прогрессирующего увеличения и дисфункции левого края, которые возникают после инфаркта миокарда (ИМ).Лечение каптоприлом, ингибитором АПФ, улучшает работу сердца и снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин примерно на 20%. ⁵⁷ Блокада рецепторов ангиотензина II типа 1 оказалась столь же эффективной, как и ингибиторы АПФ, при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. ^58,59 Более того, значение альдостерона в патогенезе сердечной недостаточности подчеркивается поразительной эффективностью спиронолактона, антагониста рецепторов минералокортикоидов, который, стимулируя натрийурез и диурез с задержкой калия, значительно улучшает выживаемость. ^60,61

Благоприятные эффекты лечения ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности не ограничиваются пациентами с очень высокими уровнями ренина в плазме до лечения. Пэкер и соавторы ⁵¹ обнаружили, что примерно у 50% пациентов в диапазоне от низкого до среднего (PRA <2 нг / мл / ч) наблюдались стойкие улучшения функции левого желудочка и симптомов во время лечения каптоприлом. Эти преимущества сопровождались 15-кратным увеличением среднего уровня PRA, что отражает выраженный ответ ренина на блокаду продукции ангиотензина II ингибитором АПФ.Напротив, каптоприл не был полезен тем пациентам, у которых уровень ренина не повышался во время лечения. Эти результаты предполагают, что реакция ренина в плазме неоднородна при сердечной недостаточности, так же как и при гипертонии, поэтому его реактивное повышение является прогностическим признаком эффективности лечения ингибиторами АПФ. И наоборот, отсутствие реактивного повышения уровня ренина указывает на отсутствие действующего ренинового фактора, так что ингибитор АПФ вряд ли будет эффективным.

Таким образом, декомпенсированная сердечная недостаточность может быть как причиной, так и следствием гипертонического криза, отражая избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенным общим содержанием натрия в организме.Стратегии лечения включают диурез, предпочтительно спиронолактоном, ^60,61 , лучше всего в сочетании с препаратами R, которые уменьшают или прерывают высвобождение, образование или связывание ренин-ангиотензина II с рецептором типа 1 (т. Е. Блокаторы β-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ. , или блокаторы рецепторов ангиотензина II).

Острый инфаркт миокарда

Острый ИМ, как и застойная сердечная недостаточность, может возникать на фоне гипертонического криза. Избыточная активация рениновой системы обычно происходит на самых ранних стадиях острого сердечного приступа. ⁶² Недавние исследования острого инфаркта миокарда подчеркнули важность нейрогормональной активации (т. Е. Активации рениновой системы) во время острого инфаркта миокарда как предиктора нескольких клинических исходов, включая функциональный класс, формирование аневризмы желудочков, работу желудочков и выживаемость. ^49,63 Таким образом, патофизиологическая роль ренин-ангиотензиновой системы подчеркивается клиническими испытаниями лечения ингибиторами АПФ во время острого ИМ, охватывающими более 100000 пациентов, которые неизменно демонстрируют значительное улучшение выживаемости, связанное с введением этих антиренинов (R ) агенты.Более того, блокаторы β-адренорецепторов, которые ослабляют активность как адренергической, так и ренин-ангиотензиновой систем, значительно улучшают выживаемость у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и, следовательно, остаются краеугольным камнем лечения. ^64,65

Напротив, существуют доказательства того, что прямые артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид и антагонисты дигидропиридиновых кальциевых каналов короткого действия, могут быть вредными во время острого инфаркта миокарда. Перекрестное исследование нитропруссида и нитроглицерина у пациентов во время острого трансмурального инфаркта миокарда показало, что САД значительно снизилось с обоими препаратами по сравнению с уровнями до лечения. ⁶⁶ Однако, в отличие от нитроглицерина, нитропруссид увеличивал частоту сердечных сокращений и спровоцировал подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин снижал сегменты ST до нормального уровня. Исследования на экспериментальных моделях острого ИМ показали, что нитропруссид снижает трансмуральный кровоток и вызывает подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин увеличивает трансмуральный кровоток и уменьшает величину подъема сегмента ST. Эти данные с нитропруссидом согласуются с перенаправлением коронарного кровотока от областей ишемии миокарда, называемым коронарным обкрадыванием. ⁶⁶

Несмотря на сильное антигипертензивное действие, БКК короткого действия могут вызывать осложнения при остром инфаркте миокарда и после сердечно-сосудистых операций. ^67,68,69,70 Следовательно, эти агенты противопоказаны для лечения гипертонических кризов, особенно когда они связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при остром инфаркте миокарда и, следовательно, представляют собой первую линию лечения. ^57,65

Кокаиновая интоксикация связана с неконтролируемой гипертензией и вазоконстрикцией коронарных артерий, что приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. ⁷¹ Основные эффекты стимулируются α-адренергическими факторами. Соответственно, селективная блокада α ₁ -адренергических рецепторов, комбинированная α, β-адренергическая блокада (например, лабеталол) или недигидропиридиновый CCB (например, верапамил) являются эффективными методами лечения. ⁷² Напротив, β-блокада без одновременной блокады α ₁ -адренергических рецепторов может усугубить эти состояния. ^72,73

Преэклампсия – эклампсия

Этот специфический для беременности синдром обычно возникает после 20 недель беременности или раньше в случае трофобластических заболеваний, таких как пузырный занос или водянка. ⁷⁴ Характеризуется повышением гестационного АД и протеинурией. Повышение гестационного АД определяется как систолическое давление> 140 мм рт.ст. или диастолическое давление> 90 мм рт.ст. у женщины, у которой было нормальное давление до 20 недель беременности. Протеинурия определяется как ≥300 мг в 24-часовом образце. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе преэклампсии, не установлены. Повышение артериального давления при этом синдроме характеризуется повышенной реакцией на ангиотензин II и другие сосудосуживающие вещества, а также эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся снижением продукции или чувствительностью к вазодилататорам, производным от эндотелия.

Преэклампсия связана с разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями, включая головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл, количество тромбоцитов <100000 с сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, а также повышенной активностью печеночных трансаминаз. Эклампсия определяется как возникновение судорог без предшествующей причины у пациента с преэклампсией. ⁷⁴

Клинические и лабораторные проявления преэклампсии обратимы и начинают исчезать после родов.Время родов определяется относительными рисками и преимуществами для здоровья матери и развития плода. Эти соображения были обобщены в другом месте. ⁷⁴

Госпитализация показана при преэклампсии с началом или тяжелой гестационной гипертензии. Различная продолжительность дородового лечения с ограничением активности может быть достигнута для пациентов на сроке от 23 до 32 недель беременности. Внутривенное введение сульфата магния снижает частоту эклампсии у пациенток с гипертонией, вызванной беременностью, или тяжелой преэклампсией, хотя его использование у пациентов с более легкими проявлениями не совсем ясно. ⁷⁵ Лечение специфическими гипотензивными средствами следует начинать, когда диастолическое давление превышает 105 мм рт. Ст. Или когда оно быстро увеличивается с нормального диапазона до> 100 мм рт.

Выбор антигипертензивного препарата ограничен тем, что он может отрицательно повлиять на развитие плода. В частности, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за связанного увеличения заболеваемости и смертности плода и новорожденного. ⁷⁶ α-Метилдопа является основой лечения гестационной гипертензии из-за низкого риска осложнений у плода. ⁷⁷ У пациентов с преэклампсией и тяжелой гипертензией (> 160/110 мм рт. Ст.) Существует относительно мало антигипертензивных препаратов, безопасных и эффективных для парентерального введения. Гидралазин, который можно вводить болюсно внутривенно или внутримышечно, имеет быстрое начало действия. Общие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию, гипотензию и задержку жидкости, вызванные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лабеталол также эффективен в этой ситуации либо в виде внутривенного болюса, либо в виде непрерывной инфузии.Противопоказан пациентам с астмой или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Нитропруссид может вызывать глубокую рефлекторную брадикардию и гипотензию во время лечения преэклампсии. ⁷⁸ Риски и преимущества нитропруссида и БКК короткого действия при гипертонических кризах были описаны в других разделах этого обсуждения. Эти средства следует использовать с особой осторожностью при беременности.

Обращение к больному с гипертоническим кризом

Гипертонический криз имеет общие патофизиологические механизмы и осложнения со стороны органа-мишени (например, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность), которые возникают у пациентов с более легкими формами высокого АД, и, таким образом, вместе их можно рассматривать как часть спектра гипертонии человека.Соответственно, АД снижается при гипертонических кризах и при хронических формах гипертонии с помощью одних и тех же целенаправленных лекарств, которые прерывают соответствующие патофизиологические механизмы. У амбулаторного пациента с хронической гипертензией лечение обычно проводится после нескольких посещений кабинета, что позволяет подтвердить гипертензию и оценить сердечно-сосудистый риск. В пресвитерианской больнице Нью-Йорка это включает оценку активности рениновой системы, которая часто дает информацию о патофизиологии и, таким образом, направляет выбор антигипертензивного лечения и стратификацию сердечно-сосудистого риска.На основании начального уровня ренина в плазме первичный гипотензивный агент выбирается из класса препаратов R или V. Если исходный PRA составляет ≥0,65 нг / мл / ч, мы начинаем с препарата антирениновой системы R, либо β-блокатора для снижения уровня ренина в плазме, ингибитора АПФ для уменьшения образования ангиотензина II или блокатора рецепторов ангиотензина (ARB). блокировать взаимодействие ангиотензина II на его сосудистых рецепторах. И наоборот, если PRA <0,65 нг / мл / ч, вероятна гипертензия натриевого объема, и вместо этого терапия начинается с антинатриевого препарата V объема.К ним относятся антагонисты альдостерона (например, спиронолактон), альфа-блокаторы или БКК. Такой подход оптимизирует лечение даже при рефрактерной гипертензии. ⁷⁹

При гипертоническом кризе этот подход адаптирован для ускорения диагностики и лечения. Решение о быстром снижении АД обязательно ограничивает доступность диагностической информации (например, PRA, катехоламинов плазмы) до начала лечения. Тем не менее, те же концепции, которые используются для направления антигипертензивного лечения амбулаторного пациента, могут быть применены к гипертоническому кризу путем оценки реакции АД на один агент из каждого класса препаратов.Поскольку каждое лекарство избирательно нацелено на потенциальный патофизиологический механизм, снижение АД или, альтернативно, отсутствие ответа АД предоставит информацию о механизме гипертензии, чтобы тем самым указать, какая дополнительная диагностическая оценка требуется (см. Ниже).

Тщательный первоначальный анамнез и физикальное обследование необходимы для выбора подходящего лечения. Прямой опрос относительно уровня соблюдения текущих гипотензивных препаратов (включая рецептурные, отпускаемые без рецепта и рекреационные препараты) может установить основу гипертонического криза. ¹⁹ История коморбидных состояний также занимает центральное место в этой оценке. Получены лабораторные тесты, которые могут выяснить механизм гипертонии и определить степень поражения органа-мишени. Эти тесты включают электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, общий анализ крови, количество тромбоцитов, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и анализ мочи. Также измеряется активность ренина в плазме и уровни катехоламинов, хотя эти результаты недоступны при начале лечения гипертонического криза.

Особое внимание следует обратить на наличие признаков расслоения аорты. При подозрении на него показано начальное лечение блокатором β ₁ -адренорецепторов. Эсмолол можно вводить в виде непрерывной инфузии и уместно в периоперационном периоде. Если операция не планируется, но требуется парентеральный путь медикаментозного лечения из-за изменения психического статуса пациента или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, тогда болюсные внутривенные дозы метопролола могут быть предпочтительнее эсмолола, поскольку его проще вводить.Если в анамнезе имеется астма или бронхоспазм, то можно заменить блокатор ганглиев или недигидропиридиновый БКК. Если АД не контролируется во время β-блокады, то целесообразно добавление препарата с дополнительным действием, такого как блокатор α-адренорецепторов или диуретик. Если пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство, то нитропруссид следует вводить только после того, как будет установлена ​​адекватная β-блокада, чтобы ослабить нежелательные эффекты нитропруссида (или CCB) на dP / dt аорты.

При отсутствии расслоения аорты один агент из каждого класса антигипертензивных препаратов вводится в одном порядке: сначала препарат R (каптоприл или эналаприл) для оценки фактора ренина, затем препарат R + V с использованием α и β-блокатор лабетолол, чтобы определить вероятность вовлечения катехоламинов, и, наконец, первичный препарат V (фуросемид) для оценки вовлечения объема натрия, на что указывают ответы АД на каждый отдельный тип лекарства (Таблица 2). Конкретный порядок, в котором вводятся лекарства, может варьироваться в зависимости от истории болезни, физического осмотра и лабораторных данных.Кроме того, для многих пациентов можно использовать пероральные активные агенты. Показания для парентерального пути введения включают изменение психического статуса, желудочно-кишечные расстройства, ограничивающие абсорбцию, и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид лабетол 9023 9023 лабетол

Класс препаратов .	Пероральный препарат .	Парентеральный препарат . +
α 1 + девяносто одна тысяча двести семьдесят-восемь адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -адреноблокатор	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

90 229 ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид лабетол 9023 9023 лабетол

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральный препарат .
α 1 + девяносто одна тысяча двести семьдесят-восемь адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -адреноблокатор	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

Таблица 2

Лекарства для лечения гипертонических кризов

26 Класс препаратов . Пероральный препарат . Парентеральный препарат . + ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата α 1 + девяносто одна тысяча двести семьдесят-восемь адренергический блокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин Мочегонное фуросемид фуросемид β ₁ -адреноблокатор метопролол эсмолол метопролол α ₁ , β ₁ -адренергический лабетол 9023 9023 лабетол Центральный α ₂ -агонист клонидин клонидин (трансдермальный) гуанфацин

90 229 ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид лабетол 9023 9023 лабетол

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральный препарат .
α + 1 адренергический блокатор 91 279	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -адреноблокатор	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

1. Сначала назначают ингибитор АПФ для оценки наличия и степени фактора ренина (R) в причинно-следственной связи из-за известного васкулотоксического и прессорного действия ангиотензина.Полное действие пероральной дозы каптоприла или внутривенного эналаприлата составляет примерно 30-60 мин. Значительное снижение АД указывает на ренин-зависимую вазоконстрикцию, общую характеристику злокачественной гипертензии, независимо от наличия вторичных форм гипертензии. Однако благоприятный ответ АД требует дальнейшей оценки потенциально излечимых форм ренин-зависимой гипертензии. Эти агенты также следует выбирать в первую очередь у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым отеком легких или острым коронарным синдромом (например, острым ИМ, нестабильной стенокардией).Если АД не снижается после начальной дозы, то ренин-зависимый механизм маловероятен и следует оценить альтернативный класс препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны к применению при преэклампсии – эклампсии (см. Выше).

   Рисунок 4.

   Рисунок 4.

   Алгоритм лечения гипертонического криза. ответ артериального давления (АД) на прототипные гипотензивные средства предоставляет информацию, которая может определять дальнейшую оценку и лечение.cxr = рентген грудной клетки; экг = электрокардиограмма; eh = эссенциальная гипертензия.

2. α ₁ -Блокатор адренергических рецепторов. Этот класс препаратов эффективен у пациентов с феохромоцитомой, а также у пациентов с формами гипертензии с низким содержанием ренина. ⁸⁰ Начало действия перорального агента теразозина составляет примерно 1 час. Фентоламин — это внутривенное средство этого класса, действие которого начинается немедленно. Снижение артериального давления указывает на α-адренергический механизм сужения сосудов и направляет диагностическую оценку в сторону феохромоцитомы.Отсутствие реакции на АД указывает на необходимость лечения альтернативным препаратом.

3. Мочегонное средство. У пациентов с чувствительными к натрию, зависящими от объема формами гипертензии будет наблюдаться снижение АД во время лечения диуретиком. Этот класс препаратов следует использовать раньше в алгоритме у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или отеком. Петлевые диуретики эффективны в течение 30-60 мин. Увеличивающие дозы следует использовать до тех пор, пока не появится диурез. Диализ и ультрафильтрация необходимы пациентам с азотемией, которые не реагируют на терапию диуретиками.

4. Центральный агонист α ₂ -рецепторов. Резкое прекращение приема клонидина, гуанфацина или α-метилдопы может вызвать синдром отмены, характеризующийся возбуждением, сильной головной болью, избыточным слюноотделением, тошнотой, бессонницей и болью в животе, связанной с заметным повышением АД и частоты сердечных сокращений. Эти признаки и симптомы аналогичны феохромоцитоме, и их можно облегчить, возобновив прием отмененного препарата или комбинированную блокаду α- и β-адренорецепторов. Когда выясняется история лечения этим классом лекарств, восстановление агента должно быть первым в алгоритме лечения.Если требуется парентеральное лечение, целесообразны также инфузии лабеталола или и фентоламина, и эсмолола. Кроме того, можно применять трансдермальный клонидин, для достижения терапевтического уровня которого требуется несколько часов. Однако в долгосрочной перспективе следует искать альтернативные методы лечения пациентам, которые могут не соответствовать этому классу лекарств.

5. Комбинированная α ₁ -, неселективная блокада β-адренорецепторов. Лабеталол эффективен при лечении гипертонического криза.Его можно вводить перорально или парентерально в виде частых внутривенных болюсов или, предпочтительно, в виде непрерывной инфузии. Оральная терапия 200 мг в часовых дозах до 1200 мг, по сообщениям, контролировала АД в условиях отделения неотложной помощи. ⁸¹

6. Нитропруссид часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при гипертонических кризах из-за его быстрого начала действия и простоты титрования АД. ^4,12,18 Однако несколько из следующих факторов ограничивают его использование:

   a.Часто во время лечения АД непреднамеренно снижается ниже безопасного целевого уровня. ⁴² Это может произойти из-за того, что пациент истощен, имеет вазодепрессорный рефлекторный ответ (Bezholdt-Jarisch), ⁷⁸ лечится одновременно с другими гипотензивными препаратами или у него сопутствующая ишемия миокарда или головного мозга. Даже преходящая гипотензия в таких ситуациях может иметь катастрофические последствия.

   г. Нитропруссид способствует активации барорефлекса, вызывая тахикардию, которая может усугубить острые коронарные синдромы и сердечную недостаточность.Более того, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижает антигипертензивную эффективность из-за повышенной вазоконстрикции и задержки натрия.

   г. Инфузия нитропруссида требует инвазивного мониторинга АД в отделении интенсивной терапии, который в противном случае может не потребоваться. Это значительно увеличивает стоимость и болезненность лечения.

   г. В отличие от специально нацеленных агентов, используемых в этом алгоритме лечения, эмпирическое лечение нитропруссидом не проясняет патофизиологический механизм гипертензии и не дает информации, которая может способствовать дифференциальной диагностике возможных излечимых причин.

   эл. В конечном итоге пациентов необходимо лечить пероральными гипотензивными препаратами. Лечение нитропруссидом может задержать выбор соответствующей пероральной терапии. Более того, одновременное применение нитропруссида с другими лекарствами может вызвать нестабильность гемодинамики.

   ф. Нитропруссид может быть токсичным, особенно у пациентов с острыми заболеваниями, и его сосудорасширяющие свойства нельзя отделить от этой токсичности. После вливания нитропруссид немедленно диссоциирует с образованием цианида (CN) и оксида азота (NO), расширяющего сосуды.В отличие от органических нитратов (например, нитроглицерина), которым для образования NO требуются определенные тиолсодержащие соединения, нитропруссид самопроизвольно производит этот продукт и, следовательно, может считаться пролекарством для NO и CN. ⁴⁰ NO и CN выводятся неферментативными путями. Каждая молекула нитропруссида высвобождает пять молекул CN. Они реагируют с метгемоглобином с образованием цианогемоглобина, а оставшиеся радикалы CN превращаются в печени в тиоцианат. Цианидная токсичность может возникать, когда запасы серы уменьшаются из-за недоедания, использования диуретиков или хирургического вмешательства, или при высоких скоростях инфузии нитропруссида (от 30 до 120 мкг / кг / мин).Независимо от общей дозы или скорости инфузии, следует считать, что пациенты с дисфункцией центральной нервной системы, сердечно-сосудистой нестабильностью и лактоацидозом обладают токсичностью для CN. Лечение включает в себя инфузии гидроксикобаламина и тиосульфата натрия, который связывает CN и способствует выведению через почки. ⁴⁰ Тиоцианат, образованный комбинацией эндогенного тиосульфата и CN, выводится почками. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в течение 3–6 дней может произойти накопление и токсичность.Его удалению способствует диализ.

Сводка

Спектр расстройств, связанных с повышенным АД, включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы. Хотя эти синдромы могут широко варьироваться по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, демонстрируют сходные терапевтические ответы на специфические типы антигипертензивных препаратов. Соответственно, аналогичная концептуальная основа может быть применена к их анализу и обработке.Измерение PRA дает важную информацию о патофизиологии гипертонии у отдельного пациента с гипертонией и, таким образом, играет важную роль в выборе эффективного лекарственного лечения, определяя с самого начала наличие и степень опосредованного натрием объема (V). артериальная гипертензия (PRA <0,65 нг / мл / ч) вместо опосредованной ренином (R) артериальной гипертензии (PRA ≥0,65 нг / мл / ч). Поскольку существует также два основных класса гипотензивных препаратов, первичное правильное лечение каждой формы отличается.

Хотя относительно короткий период (от 24 до 48 часов), необходимый для отчета об измерениях ренина в плазме, подходит для пациентов с хронической неосложненной артериальной гипертензией, он не отвечает требованиям немедленного лечения гипертонических кризов. Чтобы удовлетворить это требование к быстрому лечению, мы определяем в настоящем документе быстрый метод серийной оценки чувствительности к типу лекарственного средства, в котором оцениваются специально нацеленные антигипертензивные агенты из каждого класса лекарств (т. Е. Антирениновые (R) препараты и антинатрий-объемные (V) препараты). путем администрирования в порядке одного файла.Депрессорная реакция или ее отсутствие на один репрезентативный агент каждого конкретного класса лекарств, вводимых индивидуально в течение относительно короткого периода в условиях неотложной помощи, обеспечивает быстрое понимание механизмов гипертонии, что может облегчить дальнейшую диагностическую оценку и целевое лечение. Например, снижение АД после приема дозы ингибитора АПФ определяет ренин-ангиотензинзависимую гипертензию, тогда как отсутствие реакции АД на этот класс препаратов исключает преобладающую роль этого механизма и предполагает механизм объема натрия.В то же время эта новая стратегия избегает использования нитропруссида и дигидропиридина CCB, которые могут снизить АД, но откладывают окончательный диагноз и лечение, создавая дополнительные риски, особенно в некоторых критических ситуациях, например, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда или кровоизлияние в мозг.

Список литературы

1.,:

Неотложная помощь по поводу артериальной гипертонии: критерии случая, социально-демографический профиль и предыдущая помощь в 100 случаях

.

Am J Pub Health

1988

;

78

:

636

—

640

.

2 .:

Ведение гипертонических кризов

.

JAMA

1991

;

266

:

829

—

835

.

3.,,,:

В случае введения моратория на сублингвальные капсулы нифедипина, назначаемые при неотложных состояниях гипертонии и псевдоэргических состояниях (см. Комментарии)

.

JAMA

1996

;

276

:

1328

—

1331

.

4.

Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению и лечению высокого кровяного давления

Шестой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению и лечению высокого кровяного давления

.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

2413

—

2446

.

5.,,,:

Ургентные и неотложные состояния гипертонической болезни: распространенность и клинические проявления

.

Гипертония

1996

;

27

:

144

—

147

.

6 .:

Анализ объема сосудов сужения для понимания и лечения гипертонии: использование профилей ренина и альдостерона

.

Am J Med

1973

;

55

:

261

—

274

.

7.,,,:

Спектр вазоконстрикции-объема при нормотензии и патогенезе гипертонии

.

Fed Proc

1982

;

41

:

2415

—

2423

.

8 .:

Уроки Лара по лечению гипертонии: Урок XV Закон Пуассейля через поведение ренин-системы создает уравнение объемной вазоконстрикции, которое поддерживает любую нормотензию или гипертензию

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

400

—

404

.

9.,:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и почечная регуляция гомеостаза натрия и калия и артериального давления

, в (изд.):

Справочник по физиологии почек

.

Oxford University Press

:

Нью-Йорк

,

1992

.

1409

—

1541

.

10.,,,,:

Метаболизм электролитов и секреция альдостерона при доброкачественной и злокачественной гипертензии

.

Ann Intern Med

1960

;

53

:

259

—

272

.

11.,,,:

Острое и хроническое лечение тяжелой и злокачественной гипертензии пероральным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом

.

Тираж

1981

;

64

:

765

—

771

.

12.,:

Неотложная помощь при гипертонии

.

Ланцет

2000

;

356

:

411

—

417

.

13 .:

Уроки Ларага по патофизиологии для лечения гипертонии: Уроки XVI – XVIII, тестирование ренина выявляет два типа гипертонии, опосредованной объемом V натрием (PRA <0.65) и опосредованный ренином R (PRA> 0,65) каждый из них правильно лечился анти-V или анти-R препаратами, соответственно

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

491

—

503

.

14.,,,:

Распространенность реноваскулярной гипертензии у пациентов с гипертонической ретинопатией III или IV степени

.

N Engl J Med

1979

;

301

:

1273

—

1276

.

15.,:

Артериальное давление после инсульта

.

JAMA

.

1981

;

246

:

2177

—

2180

.

16 .:

Острая гипертензия после инсульта: научная основа для принятия решений о лечении

.

Неврология

1993

;

43

:

461

—

467

.

17 .:

Ауторегуляция церебрального кровотока у пациентов с гипертонией: модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии

.

Тираж

1976

;

53

:

720

—

727

.

18.,:

Лечение гипертонического криза

.

N Engl J Med

1990

;

323

:

1177

—

1183

.

19 .:

Отделение неотложной помощи при гипертонической болезни

.

J Clin Hypertens

2001

;

111

:

158

—

164

.

20.,,,,:

Местный мозговой кровоток и реактивность сосудов при хроническом стабильном инсульте у павианов

.

Инсульт

1975

;

6

:

482

—

492

.

21.,,,,,:

Артериальная гипертензия и ее лечение в исследовании инсульта NINDS rt-PA

.

Инсульт

1998

;

29

:

1504

—

1509

.

22.,,,,,:

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нимодипина при остром ишемическом полушарном инсульте

.

Инсульт

1994

;

29

:

1504

—

1509

.

23.,,,,,:

Следует ли лечить гипертонию после острого инсульта ?: рандомизированное контролируемое исследование с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

.

Arch Neurol

1993

;

50

:

855

—

862

.

24.,,,,,:

Хроническое лечение ингибитором ангиотензин I превращающего фермента периндоприлом восстанавливает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока у бодрствующих реноваскулярных гипертензивных крыс

.

J Hypertens

1990

;

8

:

1037

—

1042

.

25.,,,,,:

Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте. Влияние на артериальное давление и церебральный кровоток

.

Am J Med

1987

;

82

:

53

—

57

.

26.,:

Ведение гипертонии при остром внутримозговом кровоизлиянии

.

Crit Care Clin

1997

;

13

:

131

—

161

.

27.,,,,:

Антагонисты кальция у пациентов с аневризмальным субарахноидальным кровоизлиянием: систематический обзор

.

Неврология

1998

;

50

:

876

—

883

.

28.,:

Гемодинамические эффекты нимодипина внутривенно после аневризматического субарахного кровоизлияния: значение для мониторинга

.

Анестезия

1997

;

52

:

489

—

500

.

29.,,:

Гипотензивный эффект нимодипина при лечении аневризматического субарахноидального кровоизлияния

.

Acta Neurochir (Вена)

1995

;

137

:

62

—

69

.

30.,,,,:

Лечение системной гипертензии и внутричерепной гипертензии при кровоизлиянии в мозг

.

Инсульт

1988

;

19

:

314

—

321

.

31.,,:

Рандомизированное контролируемое исследование высоких доз никардипина внутривенно при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: отчет совместного исследования аневризмы

.

J Neurosurg

1993

;

78

:

537

—

547

.

32 .:

Злокачественная гипертензия: механизмы и лечение

.

Pharmacol Ther

1980

;

9

:

245

—

269

.

33.,,,,,:

Антигипертензивное действие пропранолола: специфические антирениновые ответы при высоких и нормальных формах ренина при эссенциальной, почечной, реноваскулярной и злокачественной гипотензии

.

Am J Cardiol

1973

;

35

:

511

—

522

.

34.,,,,,:

Ингибирование конверсионных ферментов при гипертонической болезни

.

Ann Intern Med

1979

;

90

:

43

—

47

.

35.,,,,,:

Клиническая оценка различных доз внутривенного эналаприлата у пациентов с гипертоническими кризами

.

Arch Intern Med

1995

;

155

:

2217

—

2223

.

36.,,,:

Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на церебральный кровоток

.

Br J Clin Pharmacol

1979

;

7

:

491

—

494

.

37.,:

Расслоение аорты

.

Ланцет

1997

;

349

:

1461

—

1464

.

38.,:

Лечение расслаивающей аневризмы аорты без операции

.

J Торакальная и кардиоваскулярная хирургия

1965

;

50

:

364

—

373

.

39. в , (ред.):

Границы исследования артериальной гипертензии: Податливость сосудов и пульсирующий кровоток как детерминанты сосудистого повреждения

.

Springer-Verlag

:

Нью-Йорк

,

1981

, pp

396

—

400

.

40.,:

Нитропруссид натрия: двадцать лет и насчитывает

.

Анест Аналг

1995

;

81

:

152

—

162

.

41.,:

Нитропруссид и расслаивающая аневризма аорты

.

N Engl J Med

1976

;

294

:

1403

—

1404

.

42.,,,,:

Устойчивость к нитропруссиду натрия у больных гипертонией

.

Crit Care Med

1982

;

10

:

301

—

303

.

43.,:

Дифференциальные гемодинамические и симпатоадреналовые эффекты нитропруссида натрия и гидралазина у пациентов с гипертонией

.

J Cardiovasc Pharmacol

1986

;

8

:

527

—

533

.

44.,,,,,:

Каптоприл снижает необходимую дозу при гипотензии, вызванной нитропруссидом натрия

.

Анестезиология

1984

;

80

:

413

—

417

.

45.,:

Контроль артериальной гипертензии нифедипином при расслоении аорты

.

Комод

1985

;

88

:

781

.

46.,:

Актуальность периодического повышения симпатической активности для неблагоприятного исхода при приеме антагонистов кальция короткого действия

, в (ed):

Гипертония: патофизиология, диагностика и лечение

.

Raven Press

:

New York

,

1995

, pp

2815

—

2825

.

47. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (абстракция) Сердечная недостаточность: ведение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

1994

;

11

. (94-0612).

48.,:

Реноваскулярная гипертензия

, в (изд.):

Почки

.

WB Saunders Co

:

Филадельфия

,

1999

.

2007

—

2034

.

49.,,,:

Гормоны, регулирующие сердечно-сосудистую функцию у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, и их отношение к смертности

.

Тираж

1990

;

82

:

1730

—

1736

.

50.,,,,,:

Двухлетняя динамика и значение нейрогуморальной активации в исследовании выживаемости и увеличения желудочков (SAVE)

.

Eur Heart J

1998

;

19

:

1552

—

1563

.

51.,,:

Эффективность каптоприла при застойной сердечной недостаточности с низким содержанием ренина: важность устойчивой реактивной гиперренинемии в различении респондентов от неответчиков

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

771

—

777

.

52.,,:

Сохранение скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности человека за счет активации ренин-ангиотензиновой системы

.

Тираж

1986

;

74

:

766

—

774

.

53.,,,,,:

Натрий и водный баланс при хронической застойной сердечной недостаточности

.

J Clin Invest

1986

;

77

:

1441

—

1452

.

54 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1065

—

1072

.

55 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (2)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1127

—

1134

.

56.,,,,,:

Норадреналин в плазме, активность ренина в плазме и застойная сердечная недостаточность

.

Тираж

1993

;

87

:

VI-40

—

VI-48

.

57.

Совместная группа по инфаркту миокарда с ингибиторами АПФ

Показания к применению ингибиторов АПФ в раннем лечении острого инфаркта миокарда: систематический обзор индивидуальных данных от 100 000 пациентов в рандомизированных исследованиях

.

Тираж

1998

;

97

:

2202

—

2212

.

58.,,,,,:

Эффективность лозартана по сравнению с каптоприлом в отношении смертности у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживаемости при сердечной недостаточности лозартана ELITE II

.

Ланцет

2000

;

355

:

1582

—

1587

.

59.,,,:

Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE)

.

Ланцет

1997

;

349

:

747

—

752

.

60.,,,,,:

Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

.

N Engl J Med

1999

;

341

:

709

—

717

.

61 .:

Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к высоким дозам петлевых диуретиков и низким дозам ингибитора ангиотезинпревращающего фермента

.

Am J Cardiol

1993

;

71

:

21A

—

29A

.

62.,,,,,,:

Активность ренина в плазме в отделении неотложной помощи и ее независимая связь с острым инфарктом миокарда

.

Am J Hypertens

2000

;

13

:

855

—

863

.

63.,,,,,,,,,:

Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживаемости и увеличения желудочков

.

N Engl J Med

1992

;

327

:

669

—

677

.

64.,,,,,,,,:

Блокада бета-адренорецепторов как терапевтический подход для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у субъектов с нормальным и гипертензивным давлением

.

Am J Hypertens

1999

;

12

:

451

—

459

.

65.,,:

Влияние бета-блокады на смертность пациентов из группы высокого и низкого риска после инфаркта миокарда

.

N Engl J Med

1998

;

339

:

489

—

497

.

66.,,,,:

Сравнение эффектов нитропруссида и нитроглицерина на ишемическое повреждение во время острого инфаркта миокарда

.

Тираж

1976

;

54

:

766

—

773

.

67 .:

Обзор исследований антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда

.

Clin Cardiol

1115

;

12

:

III41

—

III47

.

68.,,,,,:

Геморрагический потенциал комбинированного введения дилтиазема и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

.

Am Heart J

1993

;

126

:

11

—

14

.

69.,,,,,:

Нимодипин нейропротекция при замене сердечного клапана: отчет о досрочно прекращенном исследовании

.

Инсульт

1996

;

27

:

593

—

598

.

70.,,:

Хирургическое кровотечение и антагонисты кальция

.

Br Med J

1996

;

312

:

313

.

71.,:

Сердечно-сосудистые осложнения при употреблении кокаина

.

N Engl J Med

2001

;

345

:

351

—

358

.

72.,,,:

Кокаин-индуцированная ишемия и инфаркт миокарда: патофизиология, распознавание и лечение

.

Prog Cardiovasc Dis

1997

;

40

:

65

—

76

.

73.,:

Автономные механизмы острых сердечно-сосудистых эффектов кокаина у находящихся в сознании крыс

.

Eur J Pharmacol

1998

;

363

:

147

—

152

.

74.

Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

Отчет Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

2000

;

183

:

S1

—

S22

.

75.,:

Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии

.

Obstet Gynecol

1998

;

92

:

883

—

889

.

76.,,,:

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фетопатия

.

J Am Soc Nephrol

1993

;

3

:

1575

—

1582

.

77.,,,:

Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние специфического лечения на рост и развитие детей

.

Ланцет

1982

;

1

:

647

—

649

.

78 .:

Нитропруссид при преэклампсии.Нарушение кровообращения и парадоксальная брадикардия

.

Гипертония

1991

;

18

:

79

—

84

.

79.,:

Системный анализ ренина: рациональный метод диагностики и лечения отдельного пациента с гипертонией [В процессе цитирования]

.

Am J Hypertens

1998

;

11

:

894

—

896

.

80.,,:

Острый гипотензивный ответ на постсинаптическую альфа-блокаду празозином при низкой и нормальной рениновой гипертензии

.

J Cardiovasc Pharmacol

1980

;

2

:

S399

—

S405

.

81.,,,,,:

Пероральный лабеталол в сравнении с пероральным клонидином в неотложной терапии тяжелой гипертензии

.

Am J Med Sci

1992

;

303

:

9

—

15

.

© 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Американский журнал гипертонии, Ltd.

emDOC.net — Образование в области неотложной медицины Надпочечниковый кризис в ED — emDOCs.net

Автор: Эшли Фиппс, доктор медицины (врач-резидент, UTSW / Parkland Memorial Hospital) // Под редакцией: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, врач-терапевт, UTSW / Parkland Memorial Hospital) и Брит Лонг, доктор медицины (врач-резидент EM , САУШЕЦ, ВВС США)

76-летний мужчина с анамнезом злоупотребления крэк-кокаином, алкогольным циррозом печени, ХОБЛ и пангипопитуитаризмом с / п резекцией аденомы гипофиза обратился в отделение неотложной помощи с измененным психическим статусом, рвотой и диареей.По словам жены пациента, он недавно перешел на трехдневный кокаиновый запой и теперь в течение последних 2 дней все больше сбивается с толку и не может принимать что-либо внутрь, включая лекарства. Его жена отрицает лихорадку, одышку или рвоту.

Жизненно важные органы пациента имеют отношение к значительной гипотензии (60-40 секунд) после болюсного введения 1 литра NS, тахикардии и тахипноэ. Физический осмотр показывает, что смущенный пожилой мужчина может отвечать на некоторые вопросы ориентации, но дает неправильные ответы на вопросы и не может выполнять команды.У него сухие слизистые оболочки. Легкие чисты при аускультации с обеих сторон, тоны сердца нормальные, живот мягкий, безболезненный, без волны жидкости, отека нижних конечностей не обнаружено, макрогенной мелены или гематохезии не обнаружено. Рентген грудной клетки без особенностей. Глюкоза POC выявляет гипогликемию, и дается одна ампула D50 без улучшения психического статуса. Лабораторные исследования показывают нормальный уровень глюкозы крови, клинический анализ крови и химический состав, за исключением K + 2,8. Случайный уровень кортизола возвращается на 4 мкг / дл.

Пациент госпитализирован в МИКУ по поводу острого криза надпочечников и ему начали внутривенно вводить жидкости и стероиды в стрессовых дозах.Через несколько часов после первой дозы стероидов у пациента начинается клиническое улучшение, а к следующему утру полностью исчезают симптомы и нормализуется жизненно важные функции. На следующий день больного выписывают домой.

Предпосылки
Надпочечники — это забрюшинные органы, важные для производства минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов во внешней коре головного мозга и катехоламинов во внутренней медуллярной зоне . Один из важнейших глюкокортикоидов — кортизол .Кортизол высвобождается во время стресса, чтобы поддерживать иммунную функцию, тонус сосудов и обмен веществ. Высвобождение кортизола регулируется осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники ; следовательно, любое нарушение этой оси может привести к надпочечниковой недостаточности.

По оценкам, от недостаточности надпочечников страдает 1-4 человека на 100 000 жителей США (1). Большинство этих случаев связано с первичной надпочечниковой недостаточностью, причем> 80% случаев в США связаны с болезнью Аддисона .Первичное заболевание возникает из-за прямого заболевания надпочечников. Другие причины первичной недостаточности надпочечников включают травмы, лекарства, инфекции, инфильтративные расстройства и генетические заболевания. В частности, у больных СПИДом вероятность развития надпочечниковой недостаточности составляет 20%. Напротив, вторичная недостаточность надпочечников возникает при внезапном прекращении длительной терапии глюкокортикоидами и заболевании гипофиза, включая опухоли головного мозга, лекарства, некроз или кровотечение, инфекционное заболевание и инфильтративные расстройства (2).Также возможна третичная надпочечниковая недостаточность из-за заболевания гипоталамуса.

Надпочечниковую недостаточность трудно диагностировать, поскольку симптомы обычно носят характер хронические, неопределенные жалобы . Недавнее ретроспективное исследование, проведенное в Польше, показало, что 44% пациентов с надпочечниковой недостаточностью были диагностированы только после обращения в острый надпочечниковый криз (3). Хотя надпочечниковая недостаточность может быть коварной, когда организм испытывает стресс или низкий уровень кортизола быстро истощается, и организм не может выработать соответствующую реакцию, что приводит к надпочечниковому кризису.Стресс может быть вторичным по отношению к инфекции, хирургическому вмешательству, травме, и даже было показано, что он возникает после физических упражнений или эмоционального стресса (6). Hahner et al. изучили 444 пациента с хронической первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью, чтобы определить общие провоцирующие факторы надпочечникового криза. Лихорадка или заболевание желудочно-кишечного тракта было провоцирующей причиной 45% кризов надпочечников. Кроме того, у 6-12% пациентов осадок не обнаруживался (4).

Клиническая картина
Отличительной клинической картиной криза надпочечников является тяжелая гипотензия, резистентная к внутривенным вливаниям и вазопрессорам , встречающаяся в> 90% случаев (2).Другие симптомы нечеткие и общие, включая обезвоживание, слабость, вялость, изменение психического статуса, делирий, боль в боку, боль в спине и боль в груди. Достаточно часто встречаются желудочно-кишечные симптомы, включая боль в животе, анорексию, тошноту, рвоту и диарею, причем до 22% случаев проявляются абдоминальными симптомами, имитирующими острый живот (1,2). Клиническая картина также будет отличаться в зависимости от провоцирующего события и осложняющих симптомов этого события.

Диагностические исследования
Никаких диагностических исследований не требуется до начала лечения, если есть подозрение на надпочечниковый криз, поскольку раннее лечение связано со снижением заболеваемости и смертности.Однако необходимо получить как минимум базовые лабораторные анализы, включая анализ крови и химический анализ. Первичные электролитные нарушения различаются в зависимости от того, является ли основная надпочечниковая недостаточность первичной или вторичной.

Случайные уровни кортизола трудно интерпретировать у тяжелобольных пациентов в тяжелой форме, но в некоторых исследованиях рассматривались лабораторные значения. Как правило, уровни кортизола> 34 мкг / дл исключают диагноз надпочечникового криза, а уровни <15 мкг / дл предполагают диагноз.Однако это дополнительно осложняется количеством глобулина, связывающего кортикостероиды, которое варьируется у пациентов, подвергающихся физиологическому стрессу. Это часто делает уровень свободного кортизола ненадежным (5).
Также можно провести экспресс-тест на стимуляцию АКТГ, хотя обычно это не тест на ЭД. Для этого определяют исходный уровень кортизола с последующим введением косинтропина 0,25 мг внутривенно (синтетический АКТГ) с повторным измерением уровней кортизола через 30 минут и 1 час после введения. Уровень кортизола должен повышаться минимум на 7 мкг / дл и достигать пика> 18 мкг / дл, чтобы исключить надпочечниковую недостаточность.Затем можно измерить уровни АКТГ, чтобы определить, является ли недостаточность основной или вторичной.

Визуализация обычно не требуется пациентам с известной историей надпочечниковой недостаточности и часто бывает отрицательной. Однако, если диагноз все еще неясен, на головке КТ или МРТ головного мозга может быть обнаружено разрушение или опухоль гипофиза, если у пациента вторичная надпочечниковая недостаточность, или КТ брюшной полости может показать кальцификаты надпочечников, опухоли или кровоизлияния, если присутствует первичная надпочечниковая недостаточность ( 2).

Необходимо провести дальнейшие исследования, как указано, для определения выпадения осадков.

Ведение
При подозрении на надпочечниковый криз следует назначить стероиды. Гидрокортизон — лучший стероид, поскольку он обладает как глюкокортикоидным, так и минералокортикоидным действием. Пациенты от 12 лет и старше должны получать 100 мг внутривенно вначале, а затем по 100 мг внутривенно каждые 8 ​​часов после этого до разрешения острого криза. Для детей в возрасте от 3 до 12 лет дозировку следует снизить до 50 мг внутривенно, а для младенцев <3 лет - до 25 мг внутривенно. Дексаметазон 4 мг внутривенно также является вариантом и предпочтительным вариантом для некоторых врачей, поскольку он меньше мешает быстрому тесту имитации АКТГ (1).

Гидратация жидкости в виде болюсов жидкости внутривенно. следует вводить, при этом на начальных этапах реанимации часто требуется до 2-3 л для лечения любого сопутствующего обезвоживания. Впоследствии может быть полезным внутривенное введение гидратации D5 NS, так как это поможет исправить гипогликемию и гипонатриемию, часто наблюдаемые у этих пациентов. Вазопрессоры можно назначать по мере необходимости, хотя гипотензия у этих пациентов может быть невосприимчивой как к жидкостям, так и к вазопрессорам.Стероиды в конечном итоге необходимы для тонуса сосудов. К провоцирующей причине следует относиться, как указано (1,2).

Большинству пациентов потребуется госпитализация в ОИТ для тщательного наблюдения и контроля артериального давления.

Резюме
Кризис надпочечников — это опасная для жизни чрезвычайная ситуация, которую необходимо быстро распознать и лечить в отделении неотложной помощи, чтобы предотвратить последующую заболеваемость и смертность. Примерно у половины пациентов в анамнезе не было надпочечников.Отличительным признаком заболевания является гипотензия, резистентная к внутривенному введению жидкостей и вазопрессоров. Лечите эмпирически гидрокортизоном и лечите любые провоцирующие причины.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Tintinalli JE et al. Надпочечниковая недостаточность и надпочечниковый криз. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие. 2011; 7.
2. Tucci V, Sokari T. Клинические проявления, диагностика и лечение критических состояний надпочечников. Emerg Med Clin North Am.2014; 32 (2): 465-484. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766944
3. Папирска Л., Рабиевски М. Задержка в диагностике надпочечниковой недостаточности — частая причина надпочечникового криза. Int J Endocrinol. 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23864857
4. Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht M, Ventz M, Quinkler M, Allolio B. Эпидемиология надпочечникового криза при хронической надпочечниковой недостаточности: необходимость в новых стратегиях профилактики. Eur J Endocrinol.2010; 162 (3): 597-602. http://www.

   No related posts.