Вегетативно-сосудистая дистония у детей, лечение в Нижнем Новгороде в Тонус КРОХА

Она обеспечивает поддержание постоянства внутренней среды, быстро реагируя на любые воздействия, нарушающие это постоянство. В меняющихся условиях внешней среды (стресс, травма) и внутренних изменениях (к примеру, гормональных) вегетативная нервная система обеспечивает адаптацию организма. При определенных условиях происходит срыв адаптационных возможностей, что приводит к нарушению в работе систем органов. Чаще всего это сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

Таким образом, ВСД можно рассматривать, как состояние на грани «здоровье – болезнь», потому что детский организм пластичен и может выйти из состояния дезадаптации без перехода в органную патологию.

С другой стороны, ВСД у детей можно рассматривать как заболевание, имеющее свои симптомы, нарушающее самочувствие ребенка, его адаптацию к школе или детскому саду и, поэтому, нуждающееся в лечении. В целом ВСД у детей и подростков отличается доброкачественностью течения и хорошим прогнозом.

Почему развивается вегето-сосудистая дистония у детей: причины и факторы риска

ВСД является полиэтилогическим заболеванием, то есть имеющим множество причин и предрасполагающих факторов, среди которых трудно выделить ведущий. Выделяют следующие причины возникновения ВСД у детей и подростков:

• Наследственно-конституциональная предрасположенность.
  Детям передается по наследству тип реагирования вегетативной нервной системы на неспецифическое стрессовое воздействие. Вегетативный гомеостаз (постоянство внутренней среды) ребенка, как правило, повторяет таковой одного из родителей – симпатический или ваготонический.
• Психоэмоциональные факторы:
  нагрузка в школе, стрессовые ситуации в семье или в кругу сверстников, нарушение режима дня, переутомление, страхи, постоянное чувство тревоги. В условиях постоянного действие агрессивного фактора в организме ребенка формируется хроническая стресс-реакция. Она сопровождается психоэмоциональным напряжением, и в итоге приводит к соматическим или вегетативным расстройствам.
• Гормональная перестройка.
  Адаптационная уязвимость подростков в период гормональных перестроек имеет особое значение в развитии вегетативной дисфункции. Гормональные изменения сами по себе являются мощным внутренним стрессовым фактором.
• Травматическое или токсическое воздействие на нервную систему.
• Сниженная физическая активность (гиподинамия).
• Вредные привычки (алкоголь, курение, токсикомания) могут значительно усугублять течение вегетативной дисфункции.

Симптомы ВСД у детей: что должно насторожить родителей ребенка с вегетативной дисфункцией?

Вегето-сосудистая дистония у детей имеет множество проявлений. Это можно объяснить тем, что вегетативная система регулирует все органы и системы.

Вегето-сосудистая дистония у детей: причины, симптомы и лечение

Вегето-сосудистая дистония у детей — это комплекс симптомов, служащий показателем нарушения функций вегетативной нервной системы.

Первые проявления могут наблюдаться у детей еще в раннем возрасте. Со временем они прогрессируют в более серьезные, трудно поддающиеся лечению формы.

Нарушение работы вегетативной нервной системы

Благодаря вегетативной нервной системе осуществляется регуляция температуры тела и артериального давления, кровоснабжение органов, реакции обмена веществ, деятельность сердца, сокращение гладкой мускулатуры органов и потовых желез.

Различные расстройства данного отдела нервной системы представляются дисфункцией органов и визуализируются в виде обмороков, приступов, кризов и разнообразных проявлений нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, легких, сердца, половой, мочевыводящей системы и температурного баланса. Это сказывается на общем самочувствии, в связи с чем при незначительном изменении окружающих комфортных факторов организм начинает реагировать патологическими проявлениями — вялостью, слабостью, раздражительностью, снижением работоспособности, метеозависимостью, расстройствами сна.

Причины вегето-сосудистой дистонии у детей

Согласно статистике, вегето-сосудистая дистония у подростков и детей диагностируется в 25–45% случаев. Однако эти данные назвать точными нельзя, поскольку при незначительных проявлениях и легком течении болезни многие родители не обращаются к доктору и пытаются лечить ребенка самостоятельно.

Чаще всего различные нарушения при ВСД у детей — это последствия социальной адаптации. В процессе роста ребенка выполняется его адаптация к новым условиям: первый поход в школу либо детский сад, повышенная интеллектуальная и эмоциональная нагрузка, недостаток отдыха, ограничение в самовыражении, нерациональное питание, загрязненный воздух и другие неблагоприятные факторы.

Различают такие основные причины ВСД:

• осложненное течение беременности;
• генетическая предрасположенность;
• патологические роды;
• болезни эндокринной системы;
• черепно-мозговые травмы;
• малоподвижный способ жизни;
• инфекционные заболевания;
• нервное напряжение и стрессы;
• недостаток физической активности;
• нарушение режима сна.

Неблагоприятное протекание беременности с токсикозами, инфекциями, употреблением алкоголя, а также ее прерывание могут привести к образования ВСД еще в период младенчества.

Проявления сосудистой дистонии

Дистония у детей в раннем возрасте затрагивает различные системы организма, поэтому симптомы болезни проявляются в регулярном плаче малыша без причины, аллергических высыпаниях, поверхностном сне, вздутиях животика, срыгиваниях, отказе от еды, недостаточной прибавке веса, диатезе, стойких опрелостях. Как правило, эти признаки возникают в комплексе.

У детей старшего возраста проявления ВСД дополняются пугливостью, плаксивостью, повышенной восприимчивостью к вирусным и инфекционным болезням, замкнутостью и повышенной впечатлительностью. Вегето-сосудистая дистония у подростков характеризуется ночными кошмарами, повышенной утомляемостью, обмороками, регулярными головными болями, бледностью.

Кроме того, ВСД проявляется различными специфическими синдромами:

• кардиальный либо сердечный криз — проявляется резкими внезапными болями в сердце, скачками давления, аритмией, тахикардией либо брадикардией, потливостью, нарушением сна, чувством недостатка воздуха, экстрасистолией;
• вегетососудистый криз — появляется с болей за грудиной, головных болей, сильного сердцебиения, головокружения, беспричинного страха, ощущения пульсации аорты, повышения давления и температуры, бледности, гиперемии кожи в определенных местах, потливости. Спустя время наступает пик — позывы к мочеиспусканию и озноб, после чего возникает астения. Это выражается в отсутствии мотивации, утомляемости, безразличии, мышечной слабости, снижении внимания и концентрации;
• легочный или респираторный синдром — одышка при напряжении и покое. Услышать ее просто, поскольку при нехватке воздуха ребенок пытается громкое дыхание. Страдает кислотно-щелочное равновесие и функция дыхания;
• терморегуляторный синдром — стойкий субфебрилитет, который может держаться месяцами даже при отсутствии инфекционной болезни. Сначала наблюдаются скачки температуры в определенных условиях либо при смене обстановки, после чего температура не снижается на протяжении продолжительного периода;
• невротический синдром — это постепенное развитие симптомов: вначале снижается настроение и нарушается сон, после чего возможны необоснованное амбициозное поведение, мнительность, психическая неуравновешенность и различные страхи.

ВСД у подростков и детей опасна тем, что она может спровоцировать образование различных фобий, нарушение психики, неадекватное поведение и патологическую работу внутренних органов.

Как остеопатия рассматривает дистонию сосудистую у детей

В традиционной медицине ВСД — это патологическая картина, при которой у человека, страдающего данным заболеванием, наблюдаются частые головные боли, пониженное либо повышенное артериальное давление, чрезмерная утомляемость, снижение выносливости и работоспособности, общее недомогание. Подобное понимание болезни во многих отношениях верное, однако в остеопатии оно недостаточно широкое.

Для врача-остеопата вегето-сосудистая дистония — комплексное нарушение, которое заключается в рассогласовании деятельности центральной нервной системы. Поэтому патологические процессы не ограничиваются лишь головными болями, изменением давления либо каким-то другим отдельно взятым признаком.

При состояниях, обозначающих термин «ВСД», нарушения проявляются со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, со стороны желез внутренней секреции, внутренних органов, обмена веществ и т.д.

Основное диагностическое орудие врача-остеопата — собственные руки. Благодаря пальцам специалист способен выявить нарушения в организме и уловить пульсацию. Подобные проявления довольно часто не могут диагностировать даже при использовании инструментальных высокотехнологических методов. О причинах патологического процесса у детей расскажут температура, подвижность и плотность тканей на определенных участках.

Остеопатическое лечение сосудистой дистонии

Для устранения патологических проявлений при ВСД традиционная медицина предлагает соблюдение здорового способа жизни и определенной диеты, а также медикаментозную терапию. Такие рекомендации полезны, однако способны дать только временный результат. Серьезный арсенал лечебных эффективных методик, что направлены на ликвидацию основной причины заболевания, есть у остеопатии.

Остеопатия — сравнительно новое направление медицины, которое может определить и устранить настоящую причину отклонений и возобновить нормальную работу организма. У здорового человека сосуды расширяются и сужаются так, как необходимо организму в каждой определенной ситуации. Реакция сосудов на внутренние и внешние воздействия при ВСД становится неадекватной (если встать резко — в глазах потемнеет и закружиться голова). Это происходит тогда, когда сосуды неправильно среагировали на изменение положения тела, поэтому в мозг попадает меньше кислорода, нежели необходимо.

Также команда может искажаться в процессе ее передачи. Один из центральных узлов ЦНС располагается в солнечном сплетении. Когда по каким-либо причинам мышцы диафрагмы спазмируются, процесс передачи импульсов нарушается, и сосуды разных органов начинают получать неправильные указания.

Врач-остеопат поможет во всем разобраться и установить истинную причину патологического процесса. Он ставит перед собой задачу не просто избавить пациента от патологического проявления болезни, но и полностью ликвидировать причины заболевания. Если нарушения не привели к серьезным и тяжелым болезням, благодаря остеопатии можно очень быстро и легко их устранить.

С помощью специальных методик специалист способен снять спазмы и напряжение, восстановить нормальное управление сосудистой системой. Через несколько безболезненных и комфортных процедур признаки ВСД исчезают. Ребенок начинает жить нормальной жизнью, а главное — он становится защищенным от различных заболеваний в будущем. Поскольку вегето-сосудистая дистония у подростков особенно хорошо поддается остеопатическому лечению и коррекции, для устранения патологических нарушений достаточно одного сеанса процедур. Продолжительный курс терапии может потребоваться при наличии более серьезных изменений.

Профилактика ВСД у детей

Чтобы справиться с проблемой, родителям с их детьми необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

• наладить правильный режим дня;
• совершать прогулки в лесу, парке, возле водоемов;
• спать больше восьми часов;
• выполнять утреннюю гимнастику;
• также детям пойдут на пользу езда на велосипеде, плавание, игры с мячом, настольный теннис;
• родители должны создать максимально комфортную и спокойную обстановку дома, чтобы после утомительного дня ребенок мог расслабиться.

Вегето-сосудистая дистония у подростков имеет достаточно благоприятный прогноз. Как правило, с возрастом проблема разрешается сама. Единственная опасность — повышенное давление, способное в будущем привести к образованию различных патологий. Чтобы этого избежать, с раннего возраста следует следить за детьми, обращая внимание на любые проявляющиеся признаки сосудистой дистонии и в качестве профилактических действий начинать соблюдать диету и заниматься спортом.

симптомы

процедуры связанные с заболеванием

симптомы и лечение в СПБ, цены

Вегетососудистая дистония у детей – в чем опасность?

Как вылечить вегето сосудистую дистонию? Этот вопрос тревожит миллионы взрослых людей. Однако в наше время распространились случаи подобных заболеваний у младшего поколения. Как правило, диагностика ВСД у детей – дело непростое, так как в юном возрасте характерные симптомы могут проявляться довольно часто: это общий упадок сил, вялость, слабость, регулярные головные боли, ощущение нехватки воздуха, плохая переносимость жары. Вегетососудистая дистония признаки имеет самые разные, в этом и заключается ее главная опасность. Вовремя не выявив заболевание, можно допустить его активное развитие, которое рано или поздно приведет к кризу – симпатоадреналовому приступу, который характеризуется болью в сердце, аритмией, ознобом, резкими паническими атаками, повышением температуры тела.

Чем лечат ВСД у детей

Для того, чтобы вылечить любое заболевание, необходимо правильно и точно поставить диагноз. Вопреки распространенному мнению, что растущий организм самостоятельно может справиться с вегетососудистой дистонией, это не так. Для выявления патологии просто необходимо обратиться к профессионалам. Типы вегетососудистой дистонии могут быть разными, поэтому в постановке диагноза важны все параметры и симптомы. Лечение, как правило, предусматривает целый ряд процедур: занятия лечебной физкультурой, психофизические тренировки, остеопатические действия, медикаменты. В центре «Долголетие» позаботятся о самом главном, что у вас есть – о вашем здоровье. Мы делаем упор на работу с детьми, так как растущие организм особенно сильно подвержен возникновению внезапных болезней. Обращайтесь к нашим специалистам, они помогут вам:

• Понять, что такое вегетососудистая дистония и как лечить этот недуг;
• Поставить правильный диагноз;
• Подобрать эффективное лечение.

Какими бы ни были у вегетососудистой дистонии причины, это серьезная болезнь, которая нуждается в специализированном лечении, особенно, когда дело касается детей. Если вы подозреваете наличие хотя бы нескольких симптомов у своего ребенка, обращайтесь в наш медицинский центр, где вам помогут опытные врачи с многолетним медицинским стажем. Для нас главная ценность – здоровье и жизнь наших пациентов, поэтому наши постоянные клиенты знают о том, насколько важно доверять своему доктору и выполнять все его рекомендации. Будьте здоровы!

Врач перечислила симптомы при вегетососудистой дистонии | Новости | Известия

В международной классификации болезней нет такого понятия, как вегетососудистая дистония (ВСД), но в России этот диагноз ставят часто. Об этом рассказала невролог-реабилитолог, кандидат медицинских наук Марина Аникина.

По ее словам, отчасти правы и те, кто говорит, что вегетососудистая дистония существует, и те, кто утверждает, что ее как самостоятельной болезни нет.

«Всё дело в том, что наша вегетативная нервная система созревает немного диспропорционально, и все симптомы ВСД — скачки давления, потливость, чрезмерная сонливость, утомляемость, учащенное сердцебиение, а также тошнота или икота, могут проявляться в разные периоды жизни», — приводит слова Аникиной радио Sputnik 31 мая.

Врач отметила, что в основном о вегетососудистой дистонии говорят применительно к подросткам, когда за ростом и гормональной нагрузкой вегетативная нервная система не поспевает, и поэтому, когда дети перегружают себя эмоциональной или физической активностью, проявляются такие симптомы.

Специалист подчеркнула, что у взрослых людей таких проявлений быть не должно, потому что нервная система находится в стабильном состоянии.

Однако, как предупредила Аникина, после 60 лет возможна вторая волна симптомов ВСД. Чаще всего они являются одним из признаков неблагополучия организма и могут быть сопряжены с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и появлением первых признаков нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона или Альцгеймера.

«Нельзя полечить просто вегетативные симптомы, поскольку они всегда в пожилом возрасте являются симптомом другого заболевания», — добавила врач.

Как заявила Аникина, вегетативными симптомами могут проявляться депрессия и повышенная тревожность. Также причиной их появления могут быть проблемы с витамином D. Невролог сообщила, что его слепое применение недопустимо, потому что вегетативную симптоматику дает и нехватка витамина D, и его избыток.

22 марта врач-кардиолог Юлия Маршинцева рассказала, что артериальная гипертензия, то есть стойкое повышенное артериальное давление, как правило, развивается с возрастом, однако иногда оно возникает и у детей от недосыпа или переутомления.

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) – симптомы у взрослых и детей и лечение в клинике «Мудрый Доктор»

Такая распространенная патология, как вегето-сосудистая дистония (ВСД), представляет собой комплекс функциональных расстройств, спровоцированный нарушением регуляции тонуса сосудов вегетативной нервной системой. В отсутствие лечения ВСД может привести к развитию осложнений, к числу которых относятся неврозы, гипертоническая болезнь и т.д. Официальная медицина рассматривает эту патологию скорее не как самостоятельный диагноз, а как комплекс симптомов, который, впрочем, существенно снижает качество жизни пациента и может привести к утрате трудоспособности.

Панические атаки и другие симптомы ВСД наблюдаются у 8 из 10 человек. Каждый третий случай требует помощи специалиста – невролога или терапевта. В большинстве случаев первые проявления вегето-сосудистой дистонии бывают у детей, тогда как у взрослых обычно диагностируют уже серьезные нарушения работы систем организма, спровоцированные этим заболеванием. В 70% случаев данная патология выявляется у женщин.

Симптомы вегето-сосудистой дистонии

Проявления этой патологии могут затрагивать самые разные органы и системы человеческого организма – как вместе, так и по отдельности. К наиболее распространенным симптомам ВСД относятся:

• сердечно-сосудистые – учащение или замедление сердечного ритма, аритмия, перепады артериального давления, бледность кожных покровов, «ледяные» на ощупь конечности, а также болезненные ощущения и дискомфорт в области сердца, справиться с которыми не помогает прием нитроглицерина;
• гипервентиляция – у пациента создается впечатление недостаточного количества воздуха, он дышит часто и неглубоко. Уровень углекислого газа в крови при этом снижается, что может спровоцировать развитие головокружения, мышечные спазмы, онемение кожи на некоторых участках тела и т.д.;
• еще один распространенный симптом вегето-сосудистой дистонии – это синдром раздраженного кишечника. Пациент страдает от болей и спазмов в животе, частых позывов на дефекацию, а также метеоризма и болезненного вздутия. Это не весь перечень возможных нарушений со стороны органов пищеварения: у некоторых пациентов бывают также тошнота и рвота, отрыжка и дисфагия, а также боли в желудке. При этом обследование у гастроэнтеролога не выявляет каких-либо нарушений;
• учащение мочеиспускания в отсутствие признаков инфекции или органических поражений мочевыделительной системы;
• повышенное потоотделение, пи котором чаще всего у больного постоянно мокрые подмышки и ладони;
• особенно характерный для женщин и детей признак вегето-сосудистой дистонии – это нарушение терморегуляции. При этом незначительное повышение температуры может сопровождаться выраженным ознобом;
• наконец, ВСД способна провоцировать у взрослых пациентов развитие различных сексуальных расстройств. Это нарушения эрекции – вплоть до полной импотенции – и преждевременная эякуляция у мужчин, пониженное либидо и неспособность испытывать оргазм у женщин. Лечение вегето-сосудистой дистонии поможет в полном объеме восстановить способность получать удовольствие от интимных отношений!

Причины развития ВСД

Чаще всего развитие этой патологии обусловлено:

• неблагоприятной наследственностью – у тех, чьи ближайшие родственники страдали от ВСД, первые признаки этого заболевания обычно проявляются уже в детском или подростковом возрасте;
• наличием у пациентов различных нарушений функционирования нервной системы. Это может быть поражение ствола мозга, гипоталамуса и т.д.;
• в ряде случаев развитие ВСД обусловлено наличием у пациентов некоторых заболеваний в хроническом течении. Это могут быть эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, а также нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
• стремительно растущее число пациентов с вегето-сосудистой дистонией во многом следствием того, что подавляющее большинство людей сегодня постоянно пребывают в стрессе. Нервные перегрузки на работе и учебе, постоянное переутомление и неумение расслабляться и давать своей нервной системе отдых порождает не только синдром хронической усталости и неврозы, но также часто становится причиной развития ВСД.

Стрессы на работе и непонимание в семье, отсутствие близкого человека, которому можно было бы рассказать о своих переживаниях – все это может спровоцировать появление панических атак и других характерных симптомов этого заболевания. Некоторые пациенты пытаются расслабиться и избавиться от тревоги с помощью алкоголя и сигарет, которые лишь усугубляют ситуацию.

Лечение ВСД в клинике «Мудрый Доктор»

Заподозрив, что у пациента ВСД, терапевт обычно направляет его к неврологу. Специальные упражнения – в том числе, дыхательные – и применяемые по схеме, назначенной лечащим врачом, препараты для укрепления нервной системы помогают облегчить состояние больного. Впрочем, в нашей клинике в СПб лечением ВСД занимаются и другие специалисты.

Как лечить ВСД с помощью остеопатии? Во многих случаях врач-остеопат способен предотвратить развитие у пациента этой патологии. Например, провести ребенку с генетически обусловленной склонностью к ВСД несколько сеансов, во время которых осуществляется комплексное воздействие на организм для его самостоятельного восстановления. По отзывам пациентов нашего остеопата с уже диагностированной ВСД, значительное облегчение наступает уже после первого сеанса. А проведенное курсом лечение позволяет надолго забыть о приступах паники и других неприятных симптомах этой патологии!

Другое эффективное при ВСД средство – это медицинский массаж. Классический и точечный, а также самомассаж способны обеспечить отличный результат при регулярности проведения сеансов. В зависимости от типа ВСД специалист массирует шейно-воротниковый отдел либо область поясницы: это помогает избавиться от головокружения, нормализовать давление, устранить повышенную тревожность.

Специалисты нашей клиники в СПб помогли десяткам страдающим от вегето-сосудистой дистонии пациентов. Обратитесь к нам, и мы поможем вернуть хорошее самочувствие, жизнерадостность и уверенность в себе!

У ребёнка болит голова? Возможно, виноваты сосуды | ЗДОРОВЬЕ

У ребёнка ни с того ни с сего поднимается и или падает температура, меняется цвет кожи, на ней появляются  высыпания, как говорится, на ровном месте возникает расстройство желудочно-кишечного тракта. Родители бегают с сыном или дочкой по всем врачам – одни начинают с дерматолога, другие с гастроэнтеролога, третьи идут к кардиологу. Но все эти признаки могут быть проявлением так называемой вегето-сосудистой дистонии (ВСД).‬‬‬‬‬‬‬‬ О том, как бороться с этим недугом и почему заболевание сейчас так распространено среди подростков, читайте в материале omsk.aif.ru.

Зарина Байгазина

О признаках ВСД, которую в современной медицине принято рассматривать скорее не как болезнь, а как пограничное состояние организма между здоровьем и патологией, «АиФ в Омске» рассказала Зарина Байгазина, врач-невролог областной детской больницы. — Вегето-сосудистая дистония – это снижение жизненной активности сосудов нашей кровеносной системы. К такому состоянию приводят сбои в работе различных органов и тканей, снабженных нервными волокнами и клетками, — говорит специалист.

Признаками ВСД у детей могут служить следующие факторы. Первое – это изменение состояния кожи, когда она приобретает другой оттенок цвета и другой рисунок сосудов. Неправильно работают потовые и сальные железы. Иногда возникают высыпания, появляются зуд, отёчность.

Когда бить тревогу

«Нарушение деятельности эндокринных желёз при сосудистой дистонии обнаруживается в похудении или увеличении веса ребенка. У детей подросткового периода иногда наблюдается чрезмерное высыпание угрей. Половое созревание у мальчиков может замедлиться, а у девочек напротив, ускориться», — говорит врач.

Беспричинная температура — один из признаков дистонии. Фото: Минздрав России

Второй признак – если у вашего ребёнка вдруг ни с того ни с сего поднимается температура, при этом каких-то заболеваний (типа ОРВИ) педиатр не диагностирует. Температура может как держаться, так и спадать сама.

При ВСД у детей часто меняется поведение – они утрачивают интерес к своим любимым занятиям, сонливое состояние сменяется проявлением паники и беспричинного беспокойства. Бывает, что ребёнок не может вздохнуть, отдышаться, дыхание то замедленное, то учащённое, может сопровождаться приступом сдавленного  кашля.

У некоторых детей при ВСД ухудшается аппетит, нередки тошнота и рвота, диарея, нарушение работы желчных протоков, боль в области живота, ком в горле. К 12 годам у детей можно наблюдать гастродуоденит, первопричиной которого также можно назвать вегето-сосудистую дистонию.

«В большинстве случаев по названным симптомам распознать ВСД родителям самостоятельно бывает трудно, — продолжает невролог. — Наличие подобных симптомов является скорее некими «маячками» для педиатра, по которому он может назначить комплекс диагностических мероприятий и соответствующее лечение».

Отчего это случилось?

Первое место в списке причин ВСД специалисты отводят социально-экономическим факторам, а именно:  ускоренный темп развития цивилизации, приспособление к новым условиям жизни, внедрение новых продуктов и бытовой химии,  ускорение трудовых ритмов,  перегрузки психики от увеличения информационных потоков, рост объёма учебных программ, другие стрессовые факторы в школе и семье.

Школа — тоже стресс для ребёнка. Фото: АиФ/ Александра Горбунова

«Кроме социальных причин следует отметить генетическую предрасположенность организма к различным заболеваниям, способным спровоцировать нарушение в деятельности сосудистой и вегетативной системах. Однако наследственность на сегодняшний день не рассматривается как главная причина», — признаётся Зарина Байгазина .

Успокоиться и соблюдать режим

Существует два основных метода, которые применяют врачи при лечении дисфункции сосудистой системы: немедикаментозная и медикаментозная терапия.

Немедикаментозная обычно назначается при слабо выраженной симптоматике. Как правило, она помогает избавиться от всех этих проявлений, если строго соблюдать все рекомендации и вести здоровый образ жизни. Что именно? Это строгое выполнение режима дня (8-часовой сон, продолжительное пребывание на воздухе, ограничение учебной программы, минимальное нахождение у телевизора и компьютера). Дальше рекомендуются занятия физкультурой с допустимыми нагрузками.

Питание должно быть сбалансировано минералами и витаминами без излишков поваренной соли, сахара, жирного мяса, сдобы. Как источник калия и магния должны присутствовать различные крупы, бобовые, абрикосы, изюм, корнеплоды, зелень и орехи. Полезна в таких случаях психотерапия, лечебный массаж воротниковой зоны, электрофорез, иглорефлексо- и фитотерапия.

Чаще всего это требуется и при медикаментозном лечении – не стоит думать, что выпив волшебную таблетку, вы навсегда забудете о ВСД.

Врачи прибегают к медикаментозному лечению только в том случае, когда ВСД принимает отягощённую форму, мешая ребенку полноценно жить и учиться.

Помогут физкультура и просто прогулки на свежем воздухе.Фото: pixabay.com

«ВСД часто ведет себя, как хамелеон, рядясь «в одежды» различных патологий, — заключает специалист. — Поэтому хочется дать совет родителям: не стоит полагаться на свою проницательность и знания при самостоятельной диагностике и лечении. Доверьте лучше здоровье своего ребёнка профессионалу. Только в условиях клиники педиатр может грамотно диагностировать болезнь и назначить оптимальное и правильное лечение. Роль же родителей заключается в том, чтобы создать благоприятные условия в преодолении болезни, неукоснительно следуя при этом рекомендациям врача».

Обновленная информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Резюме

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся длительными мышечными сокращениями, вызывающими скручивающие, повторяющиеся и шаблонные движения или неправильные позы. Дистония — одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей. Он классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела.

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна.Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.

Классификация

Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.

Лечение

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает в себя лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры.Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины. У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Введение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы.Дистония имеет широкий клинический спектр: от минимальных или доброкачественных самоограничивающихся признаков до тяжелых случаев. ^{1 — 3} Дистония классифицируется на основе: (i) этиологии, (ii) возраста появления симптомов и (iii) распределения пораженных участков тела. Этиология детской дистонии неоднородна (). ⁴ Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.Первичные заболевания можно разделить на чистые, плюс и пароксизмальные. В первичных чистых формах дистония является единственным признаком заболевания (за исключением тремора), а причина либо генетическая, либо неизвестная. Первичные плюсовые синдромы характеризуются дистонией, связанной с дополнительным двигательным расстройством (например, миоклонусом или паркинсонизмом). Наконец, первичные пароксизмальные синдромы включают состояния, характеризующиеся аномальными движениями, включая дистонию, возникающую в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними.Вторичные дистонические формы включают синдромы, при которых дистония является ярким признаком наследственно-дегенеративного состояния или когда дистония вызвана экзогенными факторами (например, перинатальная травма, лекарства, опухоль головного мозга, инфекции).

Таблица 1

Классификация дистоний по этиологии

Первичная
• Первичная чистая	Дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора), и нет никакой идентифицируемой экзогенной причины или другое наследственное или дегенеративное заболевание
• Первичная плюс	Дистония является заметным признаком, но связана с другим двигательным расстройством, например миоклонусом или паркинсонизмом.Нет свидетельств нейродегенерации.
• Первичная пароксизмальная	Дистония возникает в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними. Эти расстройства классифицируются как идиопатические (часто семейные, хотя встречаются и спорадические случаи) и симптоматические из-за множества причин
Вторичные	Дистония является симптомом определенного неврологического состояния, такого как очаговое поражение мозга, воздействие лекарств. или химические вещества
Наследственная дегенеративная	Дистония — это особенность, среди других неврологических признаков, наследственно-дегенеративного или метаболического расстройства

Вторая ось классификации различает начало у детей (<18 лет) и начало у взрослых (> 19 лет) кейсы ().Наконец, третья ось, основанная на соматическом распределении дистонии, различает фокальные, сегментарные, многоочаговые, генерализованные и односторонние (гемидистония) формы ().

Таблица 2

Классификация дистоний по возрасту начала

Раннее начало (варьируется от 20 до 30 лет)	Обычно начинается с конечности и часто распространяется на другие конечности и туловище
Позднее начало	Обычно начинается с шеи (включая гортань), черепных мышц или одной руки.Имеет тенденцию оставаться локализованным с ограниченным прогрессированием в соседние мышцы

Таблица 3

Классификация дистоний по распределению

Очаговая	Отдельная область тела
Сегментарная	Смежные области тела
Многоочаговая	Несмежные области тела
Обобщенный	Обе ноги и хотя бы одна другая часть тела
Гемидистония	Половина тела

Дистонические синдромы являются одними из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей, с распространенностью от 2 до 50 случаев на миллион для дистонии с ранним началом (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ^{5 — 7}

В этом обзоре мы сосредоточимся на дистонии, которая поражает детей, произвольно ограничиваясь лицами моложе 18 лет. Мы обсудим первичные дистонии с педиатрическим началом, разделенные на «чистые» дистонии (DYT1, DYT6, DYT13, DYT17), «дистонии плюс», связанные с миоклонусом (DYT11 и DYT15), и «дистонии плюс», связанные с паркинсонизмом (DYT5). , DYT12, DYT16). Наконец, мы включим наиболее частые вторичные дистонии.

Синдромы первичной чистой дистонии

В чистом виде дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора).Детская первичная чистая дистония — редкое заболевание; сюда входят семейные и спорадические случаи. Было картировано семь локусов для первичной дистонии, начинающейся у детей, включая DYT1, DYT4, DYT6, DYT13 и DYT17 (). Среди них на данный момент известны только два причинных гена, DYT1 / TOR1A и DYT6 / THAP1. ⁸

Таблица 4

Молекулярная классификация непароксизмальных дистоний, начинающихся у детей

90 С аутосомно-рецессивным наследованием

Ген	Локус	Обозначение	Продукт гена	Тип
С аутосомно-доминантным наследованием TOR1A )
DYT5	14q22.1	Дефицит GTPCH	GTP-циклогидролаза 1 ( GCh2 )	Первичный плюс
DYT6	8p11–21	Подростковое / раннее взрослое начало	N-концевой домен THAP ( THAP1 )	Первичный чистый
DYT11	7q21 AD	Миоклоническая дистония	ε-саркогликан ( SGCE )	Первичный плюс
DYT12	9q13 AD	Rapid-onset + / K + -ATPase ( ATP1A3 )	Основной плюс
DYT13	1p36.13–36,32	Дистония с ранним началом с поражением шейного отдела черепа и верхних конечностей	Неизвестно	Первичная чистая
DYT15	18p11	Миоклоническая дистония, зависимая от алкоголя	Неизвестно	Первичная плюс
DYT16	2q31.2	Дистония-паркинсонизм с молодым началом	Киназа PKR ( PRKRA )	Первичная плюс
DYT17	20p11.22-q13.12	Аутосомно-рецессивный первичный очаговый TD	Неизвестно	Первичный чистый
С Х-сцепленным наследованием
DYT3	Xq13.1	Х-сцепленная дистония / паркинсонизм	Фактор 1, связанный с TATA-связывающим белком ( TAF1 )	Первичный плюс
	Xq13	Синдром Х-связанной дистонии-глухоты (синдром Мора-Транебьерга)	Импортная митокондриальная транслоказа внутренней мембраны Tim8A ( TIMM8A )

DYT1 (

TOR1A ): Дистония с ранним началом

Дистония с ранним началом, вызванная мутацией DYT1 , представляет собой наиболее частую и наиболее тяжелую форму первичной дистонии.На его долю приходится 16–53% случаев детской дистонии (POD) среди нееврейского населения и 80–90% пациентов среди еврейского населения ашкенази. ^{9 — 11}

Частота заболевания среди еврейского населения ашкенази составила 1: 3000–1: 9000. Среди нееврейского населения частота примерно в пять раз ниже. ^{12 , 13}

Обычно дистония DYT1 начинается в детстве или подростковом возрасте. Первоначальным симптомом обычно является дистония очагового действия, затрагивающая одну конечность (писчая дистония, ходячая дистония с инверсией или выворотом стопы).Дистония впоследствии распространяется на другие области тела, становится менее специфичной и может также присутствовать в состоянии покоя. Пациенты с дистонией ног в начале болезни обычно имеют более раннее начало (средний возраст 9 лет) и генерализованную дистонию через несколько месяцев или лет. Пациенты с дистонией руки имеют более позднее начало (средний возраст 15 лет), и генерализация дистонии встречается реже. Дистония также может начаться в шее или черепных мышцах. ¹⁴

В целом, до 65% пациентов с дистонией DYT1 имеют генерализованную дистонию, при которой чаще всего поражаются конечности.Черепные мышцы поражаются реже, примерно у 11–18% пациентов. Пораженные члены семьи могут иметь начало у взрослых и чаще с поражением шеи. Сообщалось о необычных фенотипах, таких как изолированный блефароспазм и односторонняя миоклоническая дистония. ¹⁵

У некоторых пациентов с дистонией DYT 1 может наблюдаться резкое ухудшение дистонии, называемое «status dystonicus», в течение болезни. ¹⁶ Продукт гена DYT1 , TorsinA, является членом суперсемейства АТФаз AAA1, связанных с различными клеточными активностями.Он выполняет важные функции, связанные с деградацией белков, переносом мембран, слиянием везикул и перемещением органелл, динамикой цитоскелета и правильным сворачиванием белков. ¹⁷

TorsinA экспрессируется почти повсеместно, и его экспрессия в головном мозге ограничена нейронами, где он связан с эндоплазматическим ретикулумом (ER). В клеточных моделях, экспрессирующих патогенную делецию GAG, мутантный TorsinA перераспределяется из просвета ER в ядерную оболочку (NE). ¹⁸ Эти клетки также обнаруживают аномальную морфологию и утолщение NE, включая образование включений мутовидной мембраны, которые, по-видимому, происходят из ER и NE. Эти включения связаны с везикулярным транспортером моноаминов VMAT2, открытие, которое может функционально связать TorsinA с дофаминергической системой. ¹⁹ Кроме того, было обнаружено, что TorsinA регулирует клеточный перенос переносчика дофамина и других мембраносвязанных белков. Также было показано, что мутант TorsinA вмешивается в процессы цитоскелета, которые могут влиять на развитие нейрональных путей в головном мозге, и что он преждевременно разрушается как протеасомными путями, так и путями макроаутофагии. ²⁰ Недавно было показано, что TorsinA контролирует стабильность белков синаптических везикул и влияет на оборот синаптических везикул в нейронах. ²¹

Первичные дистонии с ранним началом, не связанные с DYT1

Большая группа пациентов с ПОЛ не связана с мутацией DYT1 . DYT6 дистония была описана в двух семьях германо-меннонитского происхождения. ²² Фенотип определяется как смешанный, потому что он отличается от типичного педиатрического начала: варьирующий возраст в начале от младенчества до взрослого возраста (диапазон 5–38 лет; среднее значение 18.6 лет), выраженное поражение черепных и шейных мышц, генерализация дистонии наблюдается примерно у половины пациентов. ²³ Продукт гена DYT6 , Танатос-ассоциированный белок 1 (THAP1), является членом семейства клеточных факторов, разделяющих высококонсервативный ДНК-связывающий домен THAP1, который представляет собой атипичный цинковый палец и может регулировать эндотелиальные клетки. распространение. ²⁴ Предполагаемый механизм заболевания заключается в том, что мутации DYT6 могут нарушать связывание THAP1 с ДНК и вызывать нарушение регуляции транскрипции.Недавно было продемонстрировано, что между THAP1 и промотором TOR1A происходит физическое взаимодействие, которое устраняется патогенными мутациями. ²⁵

Эта связь, вероятно, не просто простое взаимодействие промоторов THAP1-Tor1A, но, вероятно, также включает другие гены. Интересно, что THAP1 также связывается с промоторной областью транскрипта TAF1, который участвует в форме первичной плюс дистонии (Х-сцепленная паркинсонизм с началом Х-хромосомы). ²⁶

Другой редкой причиной раннего начала первичной дистонии является мутация DYT13 , которая была обнаружена в большой итальянской семье. ²⁷ Преобладающим фенотипом является детская дистония верхней части тела с частым поражением черепно-шейной области и относительно доброкачественным течением.

Первичная дистония DYT17 описана как пример аутосомно-рецессивного POD. ^{28 , 29} Локус для DYT17 был назначен на хромосому 20.

Первичные плюсовые синдромы

Дистония является заметным признаком дистонии плюс синдромов, но она связана с другими двигательными расстройствами (например, myoclonus или паркинсонизм) без признаков нейродегенерации.Выделяют три клинически определяемых состояния: допа-чувствительная дистония ( DRD; DYT5 ), миоклоническая дистония (MD; DYT11 ) и быстро развивающаяся дистония-паркинсонизм (RDP; DYT12 ), которые характеризуются выраженным фенотипическая гетерогенность.

DRD или болезнь Сегавы

DRD или болезнь Сегавы в основном возникает у детей из-за дефектов синтеза дофамина. Обычный возраст начала заболевания колеблется от 4 до 6 лет. Соотношение самок и самцов — 2.5: 1. ³⁰ Сообщалось о распространенности от 0,5 до 1 на миллион, но, вероятно, она недооценена, поскольку пенетрантность низкая, а атипичные случаи часты. ³¹ Начало часто коварное, с утомляемостью, неуклюжей походкой и дистоническими позами, часто ограниченными одной стопой. ^{32 , 33}

У детей старше 10 лет первыми проявлениями могут быть дистония верхней конечности или постуральный тремор. ³⁴ Обычно присутствуют легкие признаки паркинсонизма, такие как ригидность конечностей и туловища и гипомимия.Очень характерно прогрессирующее нарастание степени дистонии в течение дня и заметное уменьшение, а иногда и полное исчезновение после сна. Расстройство прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. Поражение других частей тела может произойти быстро или занять до десяти лет. Когнитивные функции сохранены.

Дистония и / или паркинсонизм обычно показывают быстрый, выраженный и устойчивый ответ на низкие дозы (3-5 мг / кг / день) L-допа в сочетании с ингибитором периферического декарбоксилирования, помогающим установить клинический диагноз.Ответ не зависит от задержки в начале лечения. Дефицит аутосомно-доминантной гуанозинтрифосфатциклогидролазы (GTPCH) ( DYT5 ) является наиболее частым ферментативным дефектом, приводящим к болезни Сегавы. Почти 75% случаев индекса DRD большой европейской серии показали этот дефект. ³⁵

Сообщалось об аутосомно-рецессивных формах GTPCH. ³⁶ Аутосомно-рецессивные формы DRD (ArDRD) также вызываются гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями тирозингидроксилазы (TH) и сепиаптеринредуктазы (SPR). ³⁷ При ArDRD фенотип обычно более тяжелый, включая когнитивные нарушения и задержку развития, и его также можно назвать инфантильным энцефалопатическим фенотипом (ИЭП). ³ Ответ на лечение L-допа при IEP отличается от болезни Сегавы. Только в редких случаях низкие дозы L-допы могут привести к быстрому улучшению симптомов. У большинства этих пациентов низкие дозы L-допы могут вызывать выраженные хореические и / или дистонические движения. У большинства этих пациентов необходимо очень медленное титрование дозы, и часто невозможно достичь эффективных терапевтических уровней L-допа.Даже низкие дозы могут вызывать заметные хореические и / или дистонические движения. Прогноз ИЭП отличается от болезни Сегавы даже в тех случаях, когда частично отвечает дофаминергическая терапия; Часто сообщается о неуклюжести и легкой умственной отсталости.

Недавно у некоторых пациентов с ИЭП, вызванным мутациями в гене, кодирующем переносчик дофамина ( SLC6A3 ), было зарегистрировано новое состояние, называемое синдромом дефицита переносчика дофамина (DTDS). Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показали повышенное соотношение HVA / HIAA.Сканирование переносчика дофамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (DaTSCAN SPECT) показывает полную потерю активности переносчика дофамина в базальных ядрах. ³⁸

Миоклоническая дистония (M-D) (

DYT11 )

Заболевание возникает в детском или подростковом возрасте. Симптомом обычно является миоклонус, поражающий верхнюю часть тела (шею, туловище, конечность) с преобладанием проксимальных мышц. Также могут быть затронуты черепные мышцы, в том числе мышцы гортани. ^{39 — 43} Дистония связана с миоклонусом более чем у половины пациентов и обычно вызывает незначительную инвалидность или не вызывает ее вовсе. Дистония обычно поражает шею или руки (кривошея, судорога писателя). ^{40 , 41 , 44 — 46} Заметное улучшение двигательных симптомов (в основном миоклонуса) после приема алкоголя и наличия психических симптомов, таких как обсессивно-компульсивные расстройства, злоупотребление алкоголем часто сообщается о депрессии и тревоге. ^{44 , 47 — 49} Течение болезни, как правило, доброкачественное, но результаты могут сильно различаться среди пациентов, даже в пределах одной семьи. ⁴¹

M-D вызывается гетерозиготными мутациями гена эпсилон-саркогликана ( SGCE ). Выявлено более 50 различных гетерозиготных мутаций SGCE . ⁵⁰ Считается, что эти мутации вызывают потерю функции и не позволяют провести корреляцию генотип-фенотип.Однако заметные различия в тяжести заболевания предполагают влияние факторов окружающей среды или генетических модификаторов. Геномной особенностью SGCE является материнский геномный импринтинг. ⁵¹

Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP,

DYT12 )

Заболевание характеризуется внезапной дистонией и паркинсонизмом. ^{52 , 53} В своей генетической форме тип наследования аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью, и сообщалось о мутациях de novo. ^{54 , 55} Одной из моногенетических причин RDP является мутация в гене альфа-субъединицы Na ⁺ / K ⁺ -АТФазы 3 (a3; ATP1A3 ). Хотя зарегистрировано всего несколько семей и единичные случаи с этим заболеванием, клинические особенности делают его особенно интересным. Расстройство обычно начинается в возрасте от 15 до 45 лет. Отличительными признаками являются резкое появление двигательных симптомов в течение от нескольких минут до 30 дней с вовлечением рострокаудальной области и выраженными бульбарными находками.Начало часто следует за физическим или эмоциональным стрессом, приводящим к стойкой неврологической инвалидности. ⁵⁴ Большинство пациентов остаются стабильными или демонстрируют небольшое улучшение через годы после резкого появления симптомов. Заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью и пониженной пенетрантностью. Мутации в гене ATP1A3 (хромосома 19q13), связанном с NA ⁺ / K ⁺ ATPase alpha3, являются причиной нарушения. ^{54 , 55} RDP — первое известное дистоническое состояние, связанное с аномалией мембранного ионного канала.Все исследования остаются отрицательными, за исключением низкого уровня HVA в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о пресинаптическом дефекте нигростриатных путей. ⁵⁶

Недавно был идентифицирован новый ген PRKRA (протеинкиназа, интерферон-индуцибельный двухцепочечный РНК-зависимый активатор) для молодой дистонии-паркинсонизма ( DYT16 ). ⁵⁷

Другие первичные генерализованные дистонии

Х-связанная дистония глухоты

Сообщалось о нескольких семьях с синдромом Х-связанной дистонии-глухоты (также называемым синдромом Мора – Транебьерга). ^{58 , 59} Заболевание характеризуется началом сенсоневральной глухоты обычно в возрасте до 2 лет. Тяжелая прогрессирующая генерализованная дистония начинается примерно в 7-летнем возрасте. Сообщалось о случаях развития дистонии уже в возрасте 30 лет, что позволяет предположить, что клинические признаки имеют более широкий спектр, чем считалось ранее. ^{60 , 61} Большинство испытуемых приковывались к инвалидной коляске в возрасте от 9 до 22 лет.Умственная отсталость, нарушение зрения из-за корковой слепоты или связанное с оптической невропатией, ⁶² вовлечение кортикоспинального тракта и психиатрические проявления (раздражительность, беспокойство, паранойя) могут быть ассоциированными признаками. Ген-кандидат для этого заболевания, названный DDP (пептид глухоты / дистонии) или TIMM8A (вероятно, кодирующий импортируемую в митохондрии субъединицу транслоказы Tim8 A, цинк-связывающий белок), был идентифицирован на хромосоме Xq22. ⁶³ Белок (белок DDP) расположен в межмембранном пространстве митохондрий, поэтому мутированный белок DDP может нарушить функцию митохондрий. ⁶⁴ Сообщалось о нескольких мутациях, включая интронные. ⁶⁵ По крайней мере, в одной из описанных мутаций самки-носители также страдают дистонией, но, в отличие от мужчин, она описывается как очаговая дистония. ⁶⁶

ГАМКергические вещества, такие как клоназепам и гаммагидроксимасляная кислота, считаются полезными. ⁶⁰

Преходящая идиопатическая дистония у младенцев

Преходящая дистония у младенцев обычно проявляется в возрасте до 5 месяцев. ^{67 , 68} У пораженных младенцев аномальные позы обычно ограничиваются одной верхней или нижней конечностью. Иногда в позы могут вовлекаться туловище, руки или одна сторона тела. ⁶⁹ В положении лежа младенец часто поддерживает форсированную пронацию предплечья, используя тыльную сторону кисти в качестве опоры. В нижней конечности ступни могут находиться в эквиноварусии. Позы могут быть прерывистыми. ⁷⁰ В остальном неврологическое обследование и развитие в норме.Двигательное расстройство самопроизвольно исчезает к первому дню рождения. Семейные случаи известны. ^{67 , 68} Легкие формы могут быть частыми, и только в наиболее выраженных случаях может потребоваться медицинская помощь. Ключом к диагнозу является наблюдение, что дистоническая поза исчезает, когда младенец выполняет целенаправленные движения пораженной конечностью. Этиология пока неизвестна.

При типичных клинических признаках дополнительные исследования (нейровизуализация, лабораторные исследования) не требуются.

Первичные пароксизмальные синдромы

Пароксизмальные дискинезии относятся к приступам аномальных движений и поз (дистонических, хореоатетоидных или их комбинации) с возвращением к нормальному состоянию между эпизодами. ⁷¹

Можно выделить три основные категории: пароксизмальная кинезигенная дискинезия (PKD / DYT10), пароксизмальная некинезигенная дискинезия (PNKD1; DYT8) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (PED; DYT18). ⁷² В ДОК продолжительность атак варьируется от секунд до часов, а частота эпизодов варьируется от одного в год до сотен в день.PKD характеризуется дистонией или хореодистонией, вызванной внезапной сменой положения, обычно переходящего из положения сидя в положение стоя. PNKD характеризуется спонтанными приступами в покое, которые имеют тенденцию к более дистонической природе, хотя могут возникать хорея, атетоз и баллизм. Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов и иметь длинные интервалы без приступов. Начало в детстве с тенденцией к уменьшению приступов с возрастом. ⁷³ Симптомы могут быть спровоцированы алкоголем или кофеином и, в меньшей степени, никотином, возбуждением, усталостью, голодом и эмоциональным стрессом.Пароксизмальный хореоатетоз с клиническими характеристиками, подобными таковым для PNKD с ассоциированной спастичностью, был описан под термином аутосомно-доминантный пароксизмальный хореоатетоз / синдром спастичности (CSE), и была продемонстрирована связь с хромосомой 1p. ⁷⁴ В PED приступы возникают после 10 или 15 минут продолжающихся упражнений. Приступы обычно дистонические и чаще всего появляются в нижних конечностях после продолжительной ходьбы или бега. Приступы дистонии обычно прекращаются через 10–15 минут после прекращения упражнений. ⁷⁵

Пациенты с мутациями гена SLC2A1 (ген, кодирующий транспортер Glut 1) могут иметь PED, который может быть связан с эпилепсией и / или умственной отсталостью. ^{76 — 78}

Список локусов сцепленных генов, вызывающих фенотипы пароксизмальной дискинезии, быстро растет, хотя гены большинства этих состояний все еще остаются неидентифицированными. Пароксизмальные дискинезии наследуются по аутосомно-доминантному признаку. ⁷⁹ PNKD вызывается мутациями в гене PNKD1 , кодирующем регулятор 1 миофибриллогенеза.При PKD локус заболевания был отнесен к перицентромерной области хромосомы 16 (16p11.2-q12.1). ⁸⁰ Первый ген, вызывающий PKD, был недавно идентифицирован: трансмембранный белок пролинерих 2. ^{81 , 82} Ген PED расположен в коротком плече хромосомы 1 (1p31. 3 – p35). Ген SLC2A1 кодирует транспортер глюкозы 1 (Glut1). ⁷⁷ Поскольку Glut1 доставляет глюкозу через гематоэнцефалический барьер, дискинезии могут быть результатом дефицита энергии в базальных ганглиях при физической нагрузке.

Вторичные дистонии

Дистония часто ассоциируется с другими неврологическими симптомами в длинном списке заболеваний, и затем ее называют вторичной дистонией.

Дистония, вызванная структурным дефектом

Дистонический церебральный паралич и дистония с отсроченным началом не будут обсуждаться в этом обзоре. Гемидистония часто возникает из-за структурного поражения. Наиболее частой причиной гемидистонии является острая окклюзия сосудов любой этиологии, особенно поражающая полосатое тело и / или хвостатое тело. ⁸³ Гемидистония чаще встречается у детей, чем у взрослых. ⁸⁴ Гемидистония преобладает в верхних конечностях и очень часто сопровождается признаками пирамидного тракта. Первым неврологическим проявлением обычно является острый гемипарез. Дистония может появиться во время выздоровления гемипареза, но часто она становится очевидной только через несколько месяцев или даже лет. ⁸⁴

Часто лечение оказывается плохим. Наилучшие результаты дают бензодиазепины и антихолинергические препараты.Может быть полезен ботулинический токсин. Хирургия, в основном глубокая стимуляция головного мозга (DBS) в определенных областях внутреннего бледного шара, кажется сейчас лечением выбора. ⁸⁵

Наследственные дегенеративные синдромы

Наследственные дегенеративные синдромы составляют большую и разнородную группу заболеваний, при которых дистония может возникать разной степени тяжести и связана с другими аномалиями, включая умственную отсталость, судороги, атаксию, невропатию, атрофию зрительного нерва и взор. парез.Многие из этих заболеваний являются аутосомно-рецессивными из-за наследственных дегенеративных или метаболических заболеваний и возникают в основном в детстве.

Глутаровая ацидурия и другие органические ацидемии с дистонией

Глутаровая ацидурия I типа (GAI), также называемая дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене глутарил-КоА-дегидрогеназы ( GCDH), расположенном на хромосоме GCDH. 19п13.2. ^{86 , 87} GCDH — митохондриальный фермент, который играет ключевую роль в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана.Сильное снижение или полное отсутствие активности GCDH вызывает накопление 3-гидроксиглутаровой кислоты и глутаровой кислоты в плазме, моче и спинномозговой жидкости, что может вызвать гибель нейронов из-за эксайтотоксичности, а также дисфункции митохондрий. ⁸⁸

Частота ГАИ составляет 1 на 100 000 новорожденных. ⁸⁹ Клинические проявления обычно появляются в возрасте от 5 до 14 месяцев, но легкие симптомы, такие как небольшая задержка моторики и гипотония, могут наблюдаться в более раннем возрасте.Макроцефалия при рождении или развившаяся позже в младенчестве присутствует примерно в 70% случаев. ^{90 , 91} В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, с очаговыми припадками или генерализованными судорогами, рвотой и заторможенностью или летаргией, обычно после острого инфекционного заболевания. Позже появляется психомоторный регресс и дистонические или хореоатетотические движения. У некоторых пациентов начало незаметно с медленно развивающейся задержкой психомоторного развития, гипотонией и дистоническими позами до 16 лет. ^{92 — 95}

Характерным неврологическим последствием является генерализованная дистония. Также может быть очевидна спастичность. Часто встречаются сложные речевые изменения с сочетанием признаков гиперкинетической дизартрии, анартрии и апраксии. Понимание языка намного лучше, чем выражение, что говорит об относительно сохранности познания.

Течение расстройства непостоянно. ГАИ — излечимое состояние. В идеале лечение следует начинать до появления клинических симптомов.В таких случаях диета в сочетании с пероральным приемом L-карнитина и агрессивным лечением во время острых эпизодов интеркуррентного заболевания может предотвратить развитие клинических признаков или уменьшить их тяжесть. Однако в большинстве случаев болезнь продолжает прогрессировать поэтапно с чередой острых энцефалопатических кризов, вызванных инфекционными заболеваниями, иммунизацией и хирургическим вмешательством в младенчестве или детстве. Часто с возрастом дистония имеет тенденцию эволюционировать от мобильной к стационарной и ассоциироваться с паркинсонизмом. ⁹⁶ В других случаях он остается неподвижным с тяжелыми двигательными и языковыми последствиями. ⁹⁷ Около половины пациентов умирают в возрасте до 4 лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Его патогенез не ясен. Концентрации глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты увеличиваются не только в головном мозге, но и во всех тканях. 3-гидроксиглутаровая и глутаровая кислоты имеют структурное сходство с глутаматом основной возбуждающей аминокислоты, и считается, что повышенные уровни этих кислот играют важную роль в патофизиологии заболевания.3-гидроксиглутаровая кислота вызывает эксайтотоксическое повреждение клеток. Кроме того, глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты косвенно модулируют глутаматергическую и ГАМКергическую нейротрансмиссию (что приводит к низким уровням ГАМК), что приводит к дисбалансу возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии. ⁸⁸

Спектр Леша – Найхана

Спектр Леша – Найхана представляет собой Х-сцепленное нарушение метаболизма пуринов, возникающее в результате дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), расположенного на Xq26. ^{98 , 99} Возможна пренатальная диагностика.

Существует непрерывный спектр неврологических проявлений в зависимости от степени ферментативной недостаточности. Наиболее тяжелые формы известны как болезнь Леша – Нихана (ЛБД). У пациентов с частичным дефицитом HPRT симптомы различаются по интенсивности. В наименее тяжелой форме, называемой синдромом Келли-Сигмиллера, у пациентов наблюдается подагра без неврологических нарушений. ¹⁰⁰ Термин «варианты Lesch-Nyhan» был введен для обозначения пациентов с подагрой, связанной с HPRT, и некоторой степенью неврологического поражения, но без полной симптоматики LND.

LND обычно начинается в возрасте от 6 до 18 месяцев с задержкой психомоторного развития, гипотонией или спастичностью. Ранним признаком может быть появление в подгузниках кристаллического вещества оранжевого цвета. Аномальные движения начинаются с тонких атетоидных движений кистей и стоп. В полностью развитом состоянии движения преимущественно дистонические, но могут включать хорею и тремор. На моторику глаз влияют саккады, которым предшествуют движения головы. ¹⁰¹ Примечательной особенностью является агрессивное поведение (85% случаев), направленное как на самого пациента, так и на окружающих.Автоматизация, особенно поражающая губы и пальцы, обычно начинается с прорезывания зубов. Дизартрия также является частым симптомом. Сообщалось об эпилепсии, атрофии зрительного нерва и рецидивирующей коме. ^{102 , 103} У больных детей также наблюдаются экстраневрологические симптомы, такие как гематурия, кристаллурия и признаки гиперурикемии, такие как почечные камни, подагрический артрит и тофусы. Другие особенности включают рвоту, макроцитарную анемию, замедленный рост и задержку костного возраста.Сейчас часты случаи, когда они выживают после третьего десятилетия жизни.

В вариантах Леша – Нихана степень дистонии менее тяжелая и проявляется в виде дистонической походки, речевых затруднений и спастичности, но с нормальными когнитивными функциями и поведением (без членовредительства).

Патофизиология неврологических и поведенческих нарушений остается неясной. Предполагается, что неврологические симптомы не являются результатом избыточного производства мочевой кислоты. Патологоанатомические исследования не выявили каких-либо структурных изменений, но выявили потерю дофамина в базальных ганглиях на 60–90%. ¹⁰⁴ Биохимические исследования спинномозговой жидкости и ПЭТ также показали снижение уровня метаболитов дофамина, тогда как серотонин и 5-гидроксииндолуксусную кислоту были увеличены. ¹⁰⁵

Гомоцистинурия

Гомоцистинурия вызывается различными ферментативными дефектами. Чаще всего встречается дефицит цистатионин-β-синтазы. Сообщалось о нескольких случаях гомоцистинурии с медленно прогрессирующей дистонией как поздним симптомом. ^{106 , 107} В этих случаях возраст начала дистонии колеблется от 4 до 21 года.

Причина двигательного расстройства не выяснена. Вероятно сосудистое заболевание. При гомоцистинурии сообщалось об артериальных и венозных тромбозах коры головного мозга и базальных ганглиев, но не было описано нейровизуализационных доказательств поражения базальных ганглиев в случаях дистонии. Более того, при патологоанатомическом исследовании патологии сосудов базальных ганглиев не выявлено. ^{108 , 109}

Болезнь Хартнупа

Болезнь Хартнупа является наследственным рецессивным дефектом транспорта аминокислот из-за мутаций в гене SLC6A19 . ¹¹⁰ Светочувствительный дерматит обычно является первым симптомом, возникающим в позднем младенческом или юношеском возрасте. Рецидивирующие эпизоды атаксии — частый неврологический симптом. Сообщалось о дистонических особенностях и перемежающейся дистонии. ¹¹¹ Возможно самопроизвольное улучшение. Терапия никотинамидом может улучшить неврологические симптомы.

Болезнь Ниманна – Пика, тип C (NPC)

Болезнь Ниманна – Пика, тип C — аутосомно-рецессивное нарушение накопления липидов, которое характеризуется нарушенным внутриклеточным гомеостазом холестерина и дефектным переносом холестерина через позднюю эндосомальную / лизосомную систему. ¹¹² Возникающее в результате накопление неэтерифицированного холестерина, преимущественно в клетках селезенки, печени и мозга, приводит к ряду клинических проявлений. ¹¹³ К ним относятся гепатоспленомегалия, психические расстройства и неврологические проблемы. Мутировавший ген ( NPC1 ) на хромосоме 18q11–12 отвечает за более чем 90% случаев. ¹⁰⁹ Некоторые случаи связаны с мутациями в гене HE1 / NPC2 . ¹¹⁴

Заболевание проявляется вертикальным надъядерным параличом взора, особенно при взгляде вниз.Клинические проявления в начале обычно включают снижение интеллекта, дизартрию и нарушение походки. Двигательное расстройство может преобладать и состоит в основном из дистонии. Затем появляются мозжечковые и пирамидные признаки. Эпилепсия встречается примерно у трети пациентов. Органомегалия встречается часто (но не постоянно). ¹¹⁵ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает диапазон от нормальной до легкой задней перивентрикулярной гиперинтенсивности белого вещества.

Анализ костного мозга показывает пенистые клетки или гистиоциты цвета морской волны.NPC можно диагностировать с помощью культуры фибробластов кожи, демонстрируя недостаточную этерификацию холестерина, полученного из липопротеинов низкой плотности, или окрашивая свободный внутриклеточный холестерин на филиппин.

Нет специального лечения для NPC. Миглустат, иминосахар, ингибирующий глюкозилцерамидсинтазу, может показать клиническую пользу. ¹¹⁶

Другие неврологические расстройства с дистонией

Инфантильный двусторонний стриатальный некроз, детский таламический некроз

Friede (1975) предложил термин «детский двусторонний стриарный некроз» (IBSN) для обозначения невропатологического синдрома с двусторонней симметричной губкой путамина и хвостатые ядра, а иногда и таламуса. ¹¹⁷ Число случаев увеличилось с переходом от невропатологического к нейровизуализационному синдрому. Поражения теперь можно распознать у живых пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ), которая показывает гиподенсированные изображения в пораженных областях ¹¹⁸ и, что лучше, с помощью МРТ, которая показывает повышенный сигнал Т2 в тех же зонах. ¹¹⁹

Прогресс в знаниях о митохондриальных нарушениях и органических ацидуриях показывает, что симметричные стриарные поражения являются обычным явлением при этих заболеваниях, и предполагает, что многие из случаев, зарегистрированных как IBSN, могли быть вызваны метаболическими нарушениями, декомпенсированными острой инфекцией, например, глутаровая ацидурия. ¹²⁰ Следовательно, те случаи, в которых не было идентифицировано органической ацидурии и не был зарегистрирован лактоацидоз, вероятно, являются недоказанными митохондриальными нарушениями.

Типичные случаи острого СРКН характеризуются острым началом ригидности, дистонией, хореей, баллизмом и стереотипной реакцией на раздражители, приятные или болезненные, с монотонным плачем, гримасой и чрезмерным растяжением шеи. ¹²¹ Эпилепсия встречается редко. У некоторых пациентов симптомы развиваются вскоре после различных инфекций, включая инфекции дыхательных путей и эпидемический паротит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. ¹²² На снимках часто наблюдается обширный отек белого вещества в дополнение к симметричной гиподности полосатого тела. Поражения при МРТ могут исчезнуть или сохраниться со временем. ¹²³ Некоторые пациенты могут умереть вскоре после острой фазы, но обычно наступает постепенное улучшение, в некоторых случаях даже через несколько месяцев. Могут возникнуть такие последствия, как дистония или гемипарез. ^{118 , 123}

Хотя некоторые семейные случаи зарегистрированы, большинство случаев IBSN носят спорадический характер. ¹²⁴ Патогенез остается неизвестным, но возможен параинфекционный механизм. Сообщалось о случаях острого IBSN, представленного вскоре после стрептоккального фарингита, с высокими титрами стрептококка и антителами, реактивными против составляющих базальных ганглиев, что предполагает аутоиммунную этиологию в этих случаях. ¹²⁵

Инфантильный таламический некроз

Случаи острого некроза обоих таламусов («острая некротическая энцефалопатия у детей») после острой вирусной инфекции первоначально были зарегистрированы из Японии, где это состояние, по-видимому, преобладает. ¹²⁶ Сообщалось также о кавказцах. ¹²⁷ Половина случаев остро началась в возрасте от 6 до 18 месяцев. ¹²⁶ Гипертермия, кома, судороги и децеребрационные или декортикальные позы обычны в острой стадии. Течение часто бывает тяжелым, приводя к смерти в четверти случаев или к серьезным остаточным нарушениям с квадриплегией, микроцефалией, дистонией и умственной отсталостью, но существует «легкая» форма с избирательным обратимым поражением таламуса и полным выздоровлением. ¹²⁸ В начале курса двусторонние гиперэхогенные таламические поражения могут наблюдаться с помощью ультразвука. КТ или МРТ покажут мультифокальные симметричные поражения в таламусе, а также обычно выявляют поражения в мосту, среднем мозге, мозжечке и белом веществе. Может присутствовать гиперпротеинооррахия во время острого заболевания. ¹²⁹ Обычно присутствуют повышенные сывороточные CPK, GOT, GPT и лактатдегидрогеназа, но они редко имеют гипераммониемию или гипогликемию, что важно для дифференциации диагноза синдрома Рейе. ¹²⁶ Причинные или ассоциированные вирусные инфекции, обычно грипп A, были продемонстрированы в нескольких случаях. ^{129 , 130} Прогноз лучше у детей старшего возраста и пациентов с низкими значениями GOT, без повреждений ствола головного мозга и нормализации нейровизуализации при последующем наблюдении. ¹²⁸ Сообщалось об эффективном лечении стероидами. ¹³¹ Эти случаи показывают некоторое сходство с таковыми из ISBN, поэтому был предложен термин «детский таламический двусторонний некроз». ¹²⁷

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев вызывается дефицитом переносчика тиамина-2 (hTHTR2) из-за мутаций в гене SLC19A3 . ¹³² Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев (BBGD) была впервые описана в 1998 году у 10 арабских пациентов, за которой последовали новые генетически подтвержденные случаи, состоящие из подострых энцефалопатических эпизодов, характеризующихся спутанностью сознания, рвотой с последующими судорогами, потерей речи или дизартрией, параличом взгляда и т. Д. дисфагия, дистония и общая скованность, которые в конечном итоге привели к коме и смерти. ^{133 , 134} Введение высоких доз биотина приводит к частичному или полному улучшению в течение нескольких дней. При отсутствии лечения заболевание может привести к прогрессирующей энцефалопатии. Характерная МРТ головного мозга в основном показывает двусторонний некроз хвостатых ядер и скорлупы и, если они есть, незначительные изменения таламуса. Сообщалось также о пользе тиамина.

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте (AHC) — это заболевание, проявляющееся в возрасте до 18 месяцев эпизодами гемиплегии, поражающими обе стороны и исчезающими (иногда всего на несколько минут) во время сна.Продолжительность эпизодов может составлять от минут до нескольких дней. Характерными признаками являются эпизоды смещения или двустороннего паралича, связанного со косоглазием или односторонним нистагмом. Часто наблюдаются задержка развития и эпилепсия. Причина неизвестна, лабораторных или нейровизуализационных маркеров нет. Заболевание считалось формой мигрени, хотя эта гипотеза оспаривается.

При AHC тонические и дистонические эпизоды, которые часто носят односторонний характер, присутствуют в 90% случаев и часто являются первым проявлением. ¹³⁰ Двигательное расстройство, состоящее из дистонии, миоклонии или хореи, первоначально появляется только во время эпизодов, но имеет тенденцию становиться постоянным. Генерализованная, но асимметричная дистония или хореоатетоз почти постоянны на поздних стадиях. ^{135 , 136} Флунаризин частично эффективен примерно у половины пациентов. ¹³⁷

Варианты лечения у детей

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое, и его польза может быть неполной или сопровождаться невыносимыми побочными эффектами.Эти варианты включают лекарства (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулотоксин) и хирургические вмешательства. Существует несколько методов лечения, в том числе антихолинергические препараты, блокаторы дофамина и истощающие препараты, баклофен и бензодиазепины, которые были рекомендованы на основе небольших неконтролируемых исследований. ¹³⁸

Среди медицинских вариантов обычно первым выбирают высокие дозы холинолитиков. Однако абсолютная и сравнительная эффективность и переносимость антихолинергических средств при дистонии у детей плохо документирована.Таким образом, нельзя давать никаких рекомендаций по назначению лекарств (точка хорошей практики). ¹³⁹ Более того, дети обычно переносят более высокие дозы, чем взрослые. Контролируемых исследований эффектов этого типа лечения не проводилось. Отсутствуют доказательства положительного эффекта тетрабеназина, чтобы дать рекомендации по этому типу лечения (точка надлежащей практики). Карбидопа / леводопа — это основа лечения в РРБ. Однако другие формы дистонии могут частично поддаваться лечению леводопой.Поскольку полный ответ на леводопу может быть диагностическим для DRD и из-за его потенциальной пользы, всем детям с дистонией настоятельно рекомендуется испытание карбидопы / леводопы. ¹⁴⁰

Лечение ботулиническим токсином — это лечение первого выбора при большинстве типов очаговой дистонии. У детей он используется реже, потому что дистонические формы в основном являются генерализованными, но он также может быть полезен для контроля наиболее инвалидизирующих симптомов сегментарной или генерализованной дистонии. ^{141 , 142} Ботулинический токсин может рассматриваться как лечение первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или шейной дистонии.Ботулинический токсин безопасен и эффективен при повторных курсах лечения в течение многих лет, но чрезмерные кумулятивные дозы могут быть опасными, особенно у детей. После предварительных предположений о том, что интратекальное введение баклофена может улучшить дистонию, последующие наблюдения показали, что эта форма лечения особенно полезна, когда спастичность сосуществует с дистонией, например, при церебральном параличе. ^{143 — 146}

Долгосрочная электростимуляция внутреннего бледного шара (GPi) теперь признана эффективным средством лечения различных типов двигательных нарушений, включая дистонию.Использование DBS при дистонии в настоящее время касается, в частности, первичных генерализованных или сегментарных форм у пациентов, которые не достигают достаточного облегчения при консервативных подходах. Паллидный DBS считается хорошим вариантом, особенно при первичной генерализованной или сегментарной дистонии, после того, как лекарства или ботулотоксин не смогли обеспечить адекватного улучшения. Было замечено, что пациенты с дистонией DYT1 имеют лучший результат, чем отрицательный результат DYT1 , и что чем раньше будет проведено вмешательство в течение болезни, тем лучше результат. ^{147 , 148} DBS особенно эффективен у детей, страдающих генерализованной дистонией. Невозможно показать, что возраст пациента имеет прямое прогностическое значение для результата. ^{148 — 150} Более короткая продолжительность болезни — независимо от ее начала — усиливает эффект стимуляции. Эти данные поддерживают раннее вмешательство. Таким образом, при ранней дистонии у детей не следует откладывать возрастное вмешательство.Предварительная информация о небольшом количестве пациентов с M-D, получавших паллидальный DBS, указывает на то, что как миоклонические признаки, так и дистония могут улучшиться. ¹⁵¹

В обзоре 109 пациентов с наследственно-дегенеративными и вторичными синдромами, получавших имплантаты GPi-DBS, некоторые случаи с благоприятными исходами были зарегистрированы почти во всех группах. ¹⁵² Кроме того, у восьми из 13 пациентов с PKAN отмечалось резкое улучшение моторики. ¹⁵³

Обновленная информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Резюме

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или неправильные позы.Дистония — одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей. Он классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела.

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна. Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.

Классификация

Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.

Лечение

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает в себя лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры. Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины.У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Введение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы.Дистония имеет широкий клинический спектр: от минимальных или доброкачественных самоограничивающихся признаков до тяжелых случаев. ^{1 — 3} Дистония классифицируется на основе: (i) этиологии, (ii) возраста появления симптомов и (iii) распределения пораженных участков тела. Этиология детской дистонии неоднородна (). ⁴ Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.Первичные заболевания можно разделить на чистые, плюс и пароксизмальные. В первичных чистых формах дистония является единственным признаком заболевания (за исключением тремора), а причина либо генетическая, либо неизвестная. Первичные плюсовые синдромы характеризуются дистонией, связанной с дополнительным двигательным расстройством (например, миоклонусом или паркинсонизмом). Наконец, первичные пароксизмальные синдромы включают состояния, характеризующиеся аномальными движениями, включая дистонию, возникающую в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними.Вторичные дистонические формы включают синдромы, при которых дистония является ярким признаком наследственно-дегенеративного состояния или когда дистония вызвана экзогенными факторами (например, перинатальная травма, лекарства, опухоль головного мозга, инфекции).

Таблица 1

Классификация дистоний по этиологии

Первичная
• Первичная чистая	Дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора), и нет никакой идентифицируемой экзогенной причины или другое наследственное или дегенеративное заболевание
• Первичная плюс	Дистония является заметным признаком, но связана с другим двигательным расстройством, например миоклонусом или паркинсонизмом.Нет свидетельств нейродегенерации.
• Первичная пароксизмальная	Дистония возникает в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними. Эти расстройства классифицируются как идиопатические (часто семейные, хотя встречаются и спорадические случаи) и симптоматические из-за множества причин
Вторичные	Дистония является симптомом определенного неврологического состояния, такого как очаговое поражение мозга, воздействие лекарств. или химические вещества
Наследственная дегенеративная	Дистония — это особенность, среди других неврологических признаков, наследственно-дегенеративного или метаболического расстройства

Вторая ось классификации различает начало у детей (<18 лет) и начало у взрослых (> 19 лет) кейсы ().Наконец, третья ось, основанная на соматическом распределении дистонии, различает фокальные, сегментарные, многоочаговые, генерализованные и односторонние (гемидистония) формы ().

Таблица 2

Классификация дистоний по возрасту начала

Раннее начало (варьируется от 20 до 30 лет)	Обычно начинается с конечности и часто распространяется на другие конечности и туловище
Позднее начало	Обычно начинается с шеи (включая гортань), черепных мышц или одной руки.Имеет тенденцию оставаться локализованным с ограниченным прогрессированием в соседние мышцы

Таблица 3

Классификация дистоний по распределению

Очаговая	Отдельная область тела
Сегментарная	Смежные области тела
Многоочаговая	Несмежные области тела
Обобщенный	Обе ноги и хотя бы одна другая часть тела
Гемидистония	Половина тела

Дистонические синдромы являются одними из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей, с распространенностью от 2 до 50 случаев на миллион для дистонии с ранним началом (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ^{5 — 7}

В этом обзоре мы сосредоточимся на дистонии, которая поражает детей, произвольно ограничиваясь лицами моложе 18 лет. Мы обсудим первичные дистонии с педиатрическим началом, разделенные на «чистые» дистонии (DYT1, DYT6, DYT13, DYT17), «дистонии плюс», связанные с миоклонусом (DYT11 и DYT15), и «дистонии плюс», связанные с паркинсонизмом (DYT5). , DYT12, DYT16). Наконец, мы включим наиболее частые вторичные дистонии.

Синдромы первичной чистой дистонии

В чистом виде дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора).Детская первичная чистая дистония — редкое заболевание; сюда входят семейные и спорадические случаи. Было картировано семь локусов для первичной дистонии, начинающейся у детей, включая DYT1, DYT4, DYT6, DYT13 и DYT17 (). Среди них на данный момент известны только два причинных гена, DYT1 / TOR1A и DYT6 / THAP1. ⁸

Таблица 4

Молекулярная классификация непароксизмальных дистоний, начинающихся у детей

90 С аутосомно-рецессивным наследованием

Ген	Локус	Обозначение	Продукт гена	Тип
С аутосомно-доминантным наследованием TOR1A )
DYT5	14q22.1	Дефицит GTPCH	GTP-циклогидролаза 1 ( GCh2 )	Первичный плюс
DYT6	8p11–21	Подростковое / раннее взрослое начало	N-концевой домен THAP ( THAP1 )	Первичный чистый
DYT11	7q21 AD	Миоклоническая дистония	ε-саркогликан ( SGCE )	Первичный плюс
DYT12	9q13 AD	Rapid-onset + / K + -ATPase ( ATP1A3 )	Основной плюс
DYT13	1p36.13–36,32	Дистония с ранним началом с поражением шейного отдела черепа и верхних конечностей	Неизвестно	Первичная чистая
DYT15	18p11	Миоклоническая дистония, зависимая от алкоголя	Неизвестно	Первичная плюс
DYT16	2q31.2	Дистония-паркинсонизм с молодым началом	Киназа PKR ( PRKRA )	Первичная плюс
DYT17	20p11.22-q13.12	Аутосомно-рецессивный первичный очаговый TD	Неизвестно	Первичный чистый
С Х-сцепленным наследованием
DYT3	Xq13.1	Х-сцепленная дистония / паркинсонизм	Фактор 1, связанный с TATA-связывающим белком ( TAF1 )	Первичный плюс
	Xq13	Синдром Х-связанной дистонии-глухоты (синдром Мора-Транебьерга)	Импортная митокондриальная транслоказа внутренней мембраны Tim8A ( TIMM8A )

DYT1 (

TOR1A ): Дистония с ранним началом

Дистония с ранним началом, вызванная мутацией DYT1 , представляет собой наиболее частую и наиболее тяжелую форму первичной дистонии.На его долю приходится 16–53% случаев детской дистонии (POD) среди нееврейского населения и 80–90% пациентов среди еврейского населения ашкенази. ^{9 — 11}

Частота заболевания среди еврейского населения ашкенази составила 1: 3000–1: 9000. Среди нееврейского населения частота примерно в пять раз ниже. ^{12 , 13}

Обычно дистония DYT1 начинается в детстве или подростковом возрасте. Первоначальным симптомом обычно является дистония очагового действия, затрагивающая одну конечность (писчая дистония, ходячая дистония с инверсией или выворотом стопы).Дистония впоследствии распространяется на другие области тела, становится менее специфичной и может также присутствовать в состоянии покоя. Пациенты с дистонией ног в начале болезни обычно имеют более раннее начало (средний возраст 9 лет) и генерализованную дистонию через несколько месяцев или лет. Пациенты с дистонией руки имеют более позднее начало (средний возраст 15 лет), и генерализация дистонии встречается реже. Дистония также может начаться в шее или черепных мышцах. ¹⁴

В целом, до 65% пациентов с дистонией DYT1 имеют генерализованную дистонию, при которой чаще всего поражаются конечности.Черепные мышцы поражаются реже, примерно у 11–18% пациентов. Пораженные члены семьи могут иметь начало у взрослых и чаще с поражением шеи. Сообщалось о необычных фенотипах, таких как изолированный блефароспазм и односторонняя миоклоническая дистония. ¹⁵

У некоторых пациентов с дистонией DYT 1 может наблюдаться резкое ухудшение дистонии, называемое «status dystonicus», в течение болезни. ¹⁶ Продукт гена DYT1 , TorsinA, является членом суперсемейства АТФаз AAA1, связанных с различными клеточными активностями.Он выполняет важные функции, связанные с деградацией белков, переносом мембран, слиянием везикул и перемещением органелл, динамикой цитоскелета и правильным сворачиванием белков. ¹⁷

TorsinA экспрессируется почти повсеместно, и его экспрессия в головном мозге ограничена нейронами, где он связан с эндоплазматическим ретикулумом (ER). В клеточных моделях, экспрессирующих патогенную делецию GAG, мутантный TorsinA перераспределяется из просвета ER в ядерную оболочку (NE). ¹⁸ Эти клетки также обнаруживают аномальную морфологию и утолщение NE, включая образование включений мутовидной мембраны, которые, по-видимому, происходят из ER и NE. Эти включения связаны с везикулярным транспортером моноаминов VMAT2, открытие, которое может функционально связать TorsinA с дофаминергической системой. ¹⁹ Кроме того, было обнаружено, что TorsinA регулирует клеточный перенос переносчика дофамина и других мембраносвязанных белков. Также было показано, что мутант TorsinA вмешивается в процессы цитоскелета, которые могут влиять на развитие нейрональных путей в головном мозге, и что он преждевременно разрушается как протеасомными путями, так и путями макроаутофагии. ²⁰ Недавно было показано, что TorsinA контролирует стабильность белков синаптических везикул и влияет на оборот синаптических везикул в нейронах. ²¹

Первичные дистонии с ранним началом, не связанные с DYT1

Большая группа пациентов с ПОЛ не связана с мутацией DYT1 . DYT6 дистония была описана в двух семьях германо-меннонитского происхождения. ²² Фенотип определяется как смешанный, потому что он отличается от типичного педиатрического начала: варьирующий возраст в начале от младенчества до взрослого возраста (диапазон 5–38 лет; среднее значение 18.6 лет), выраженное поражение черепных и шейных мышц, генерализация дистонии наблюдается примерно у половины пациентов. ²³ Продукт гена DYT6 , Танатос-ассоциированный белок 1 (THAP1), является членом семейства клеточных факторов, разделяющих высококонсервативный ДНК-связывающий домен THAP1, который представляет собой атипичный цинковый палец и может регулировать эндотелиальные клетки. распространение. ²⁴ Предполагаемый механизм заболевания заключается в том, что мутации DYT6 могут нарушать связывание THAP1 с ДНК и вызывать нарушение регуляции транскрипции.Недавно было продемонстрировано, что между THAP1 и промотором TOR1A происходит физическое взаимодействие, которое устраняется патогенными мутациями. ²⁵

Эта связь, вероятно, не просто простое взаимодействие промоторов THAP1-Tor1A, но, вероятно, также включает другие гены. Интересно, что THAP1 также связывается с промоторной областью транскрипта TAF1, который участвует в форме первичной плюс дистонии (Х-сцепленная паркинсонизм с началом Х-хромосомы). ²⁶

Другой редкой причиной раннего начала первичной дистонии является мутация DYT13 , которая была обнаружена в большой итальянской семье. ²⁷ Преобладающим фенотипом является детская дистония верхней части тела с частым поражением черепно-шейной области и относительно доброкачественным течением.

Первичная дистония DYT17 описана как пример аутосомно-рецессивного POD. ^{28 , 29} Локус для DYT17 был назначен на хромосому 20.

Первичные плюсовые синдромы

Дистония является заметным признаком дистонии плюс синдромов, но она связана с другими двигательными расстройствами (например, myoclonus или паркинсонизм) без признаков нейродегенерации.Выделяют три клинически определяемых состояния: допа-чувствительная дистония ( DRD; DYT5 ), миоклоническая дистония (MD; DYT11 ) и быстро развивающаяся дистония-паркинсонизм (RDP; DYT12 ), которые характеризуются выраженным фенотипическая гетерогенность.

DRD или болезнь Сегавы

DRD или болезнь Сегавы в основном возникает у детей из-за дефектов синтеза дофамина. Обычный возраст начала заболевания колеблется от 4 до 6 лет. Соотношение самок и самцов — 2.5: 1. ³⁰ Сообщалось о распространенности от 0,5 до 1 на миллион, но, вероятно, она недооценена, поскольку пенетрантность низкая, а атипичные случаи часты. ³¹ Начало часто коварное, с утомляемостью, неуклюжей походкой и дистоническими позами, часто ограниченными одной стопой. ^{32 , 33}

У детей старше 10 лет первыми проявлениями могут быть дистония верхней конечности или постуральный тремор. ³⁴ Обычно присутствуют легкие признаки паркинсонизма, такие как ригидность конечностей и туловища и гипомимия.Очень характерно прогрессирующее нарастание степени дистонии в течение дня и заметное уменьшение, а иногда и полное исчезновение после сна. Расстройство прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. Поражение других частей тела может произойти быстро или занять до десяти лет. Когнитивные функции сохранены.

Дистония и / или паркинсонизм обычно показывают быстрый, выраженный и устойчивый ответ на низкие дозы (3-5 мг / кг / день) L-допа в сочетании с ингибитором периферического декарбоксилирования, помогающим установить клинический диагноз.Ответ не зависит от задержки в начале лечения. Дефицит аутосомно-доминантной гуанозинтрифосфатциклогидролазы (GTPCH) ( DYT5 ) является наиболее частым ферментативным дефектом, приводящим к болезни Сегавы. Почти 75% случаев индекса DRD большой европейской серии показали этот дефект. ³⁵

Сообщалось об аутосомно-рецессивных формах GTPCH. ³⁶ Аутосомно-рецессивные формы DRD (ArDRD) также вызываются гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями тирозингидроксилазы (TH) и сепиаптеринредуктазы (SPR). ³⁷ При ArDRD фенотип обычно более тяжелый, включая когнитивные нарушения и задержку развития, и его также можно назвать инфантильным энцефалопатическим фенотипом (ИЭП). ³ Ответ на лечение L-допа при IEP отличается от болезни Сегавы. Только в редких случаях низкие дозы L-допы могут привести к быстрому улучшению симптомов. У большинства этих пациентов низкие дозы L-допы могут вызывать выраженные хореические и / или дистонические движения. У большинства этих пациентов необходимо очень медленное титрование дозы, и часто невозможно достичь эффективных терапевтических уровней L-допа.Даже низкие дозы могут вызывать заметные хореические и / или дистонические движения. Прогноз ИЭП отличается от болезни Сегавы даже в тех случаях, когда частично отвечает дофаминергическая терапия; Часто сообщается о неуклюжести и легкой умственной отсталости.

Недавно у некоторых пациентов с ИЭП, вызванным мутациями в гене, кодирующем переносчик дофамина ( SLC6A3 ), было зарегистрировано новое состояние, называемое синдромом дефицита переносчика дофамина (DTDS). Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показали повышенное соотношение HVA / HIAA.Сканирование переносчика дофамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (DaTSCAN SPECT) показывает полную потерю активности переносчика дофамина в базальных ядрах. ³⁸

Миоклоническая дистония (M-D) (

DYT11 )

Заболевание возникает в детском или подростковом возрасте. Симптомом обычно является миоклонус, поражающий верхнюю часть тела (шею, туловище, конечность) с преобладанием проксимальных мышц. Также могут быть затронуты черепные мышцы, в том числе мышцы гортани. ^{39 — 43} Дистония связана с миоклонусом более чем у половины пациентов и обычно вызывает незначительную инвалидность или не вызывает ее вовсе. Дистония обычно поражает шею или руки (кривошея, судорога писателя). ^{40 , 41 , 44 — 46} Заметное улучшение двигательных симптомов (в основном миоклонуса) после приема алкоголя и наличия психических симптомов, таких как обсессивно-компульсивные расстройства, злоупотребление алкоголем часто сообщается о депрессии и тревоге. ^{44 , 47 — 49} Течение болезни, как правило, доброкачественное, но результаты могут сильно различаться среди пациентов, даже в пределах одной семьи. ⁴¹

M-D вызывается гетерозиготными мутациями гена эпсилон-саркогликана ( SGCE ). Выявлено более 50 различных гетерозиготных мутаций SGCE . ⁵⁰ Считается, что эти мутации вызывают потерю функции и не позволяют провести корреляцию генотип-фенотип.Однако заметные различия в тяжести заболевания предполагают влияние факторов окружающей среды или генетических модификаторов. Геномной особенностью SGCE является материнский геномный импринтинг. ⁵¹

Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP,

DYT12 )

Заболевание характеризуется внезапной дистонией и паркинсонизмом. ^{52 , 53} В своей генетической форме тип наследования аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью, и сообщалось о мутациях de novo. ^{54 , 55} Одной из моногенетических причин RDP является мутация в гене альфа-субъединицы Na ⁺ / K ⁺ -АТФазы 3 (a3; ATP1A3 ). Хотя зарегистрировано всего несколько семей и единичные случаи с этим заболеванием, клинические особенности делают его особенно интересным. Расстройство обычно начинается в возрасте от 15 до 45 лет. Отличительными признаками являются резкое появление двигательных симптомов в течение от нескольких минут до 30 дней с вовлечением рострокаудальной области и выраженными бульбарными находками.Начало часто следует за физическим или эмоциональным стрессом, приводящим к стойкой неврологической инвалидности. ⁵⁴ Большинство пациентов остаются стабильными или демонстрируют небольшое улучшение через годы после резкого появления симптомов. Заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью и пониженной пенетрантностью. Мутации в гене ATP1A3 (хромосома 19q13), связанном с NA ⁺ / K ⁺ ATPase alpha3, являются причиной нарушения. ^{54 , 55} RDP — первое известное дистоническое состояние, связанное с аномалией мембранного ионного канала.Все исследования остаются отрицательными, за исключением низкого уровня HVA в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о пресинаптическом дефекте нигростриатных путей. ⁵⁶

Недавно был идентифицирован новый ген PRKRA (протеинкиназа, интерферон-индуцибельный двухцепочечный РНК-зависимый активатор) для молодой дистонии-паркинсонизма ( DYT16 ). ⁵⁷

Другие первичные генерализованные дистонии

Х-связанная дистония глухоты

Сообщалось о нескольких семьях с синдромом Х-связанной дистонии-глухоты (также называемым синдромом Мора – Транебьерга). ^{58 , 59} Заболевание характеризуется началом сенсоневральной глухоты обычно в возрасте до 2 лет. Тяжелая прогрессирующая генерализованная дистония начинается примерно в 7-летнем возрасте. Сообщалось о случаях развития дистонии уже в возрасте 30 лет, что позволяет предположить, что клинические признаки имеют более широкий спектр, чем считалось ранее. ^{60 , 61} Большинство испытуемых приковывались к инвалидной коляске в возрасте от 9 до 22 лет.Умственная отсталость, нарушение зрения из-за корковой слепоты или связанное с оптической невропатией, ⁶² вовлечение кортикоспинального тракта и психиатрические проявления (раздражительность, беспокойство, паранойя) могут быть ассоциированными признаками. Ген-кандидат для этого заболевания, названный DDP (пептид глухоты / дистонии) или TIMM8A (вероятно, кодирующий импортируемую в митохондрии субъединицу транслоказы Tim8 A, цинк-связывающий белок), был идентифицирован на хромосоме Xq22. ⁶³ Белок (белок DDP) расположен в межмембранном пространстве митохондрий, поэтому мутированный белок DDP может нарушить функцию митохондрий. ⁶⁴ Сообщалось о нескольких мутациях, включая интронные. ⁶⁵ По крайней мере, в одной из описанных мутаций самки-носители также страдают дистонией, но, в отличие от мужчин, она описывается как очаговая дистония. ⁶⁶

ГАМКергические вещества, такие как клоназепам и гаммагидроксимасляная кислота, считаются полезными. ⁶⁰

Преходящая идиопатическая дистония у младенцев

Преходящая дистония у младенцев обычно проявляется в возрасте до 5 месяцев. ^{67 , 68} У пораженных младенцев аномальные позы обычно ограничиваются одной верхней или нижней конечностью. Иногда в позы могут вовлекаться туловище, руки или одна сторона тела. ⁶⁹ В положении лежа младенец часто поддерживает форсированную пронацию предплечья, используя тыльную сторону кисти в качестве опоры. В нижней конечности ступни могут находиться в эквиноварусии. Позы могут быть прерывистыми. ⁷⁰ В остальном неврологическое обследование и развитие в норме.Двигательное расстройство самопроизвольно исчезает к первому дню рождения. Семейные случаи известны. ^{67 , 68} Легкие формы могут быть частыми, и только в наиболее выраженных случаях может потребоваться медицинская помощь. Ключом к диагнозу является наблюдение, что дистоническая поза исчезает, когда младенец выполняет целенаправленные движения пораженной конечностью. Этиология пока неизвестна.

При типичных клинических признаках дополнительные исследования (нейровизуализация, лабораторные исследования) не требуются.

Первичные пароксизмальные синдромы

Пароксизмальные дискинезии относятся к приступам аномальных движений и поз (дистонических, хореоатетоидных или их комбинации) с возвращением к нормальному состоянию между эпизодами. ⁷¹

Можно выделить три основные категории: пароксизмальная кинезигенная дискинезия (PKD / DYT10), пароксизмальная некинезигенная дискинезия (PNKD1; DYT8) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (PED; DYT18). ⁷² В ДОК продолжительность атак варьируется от секунд до часов, а частота эпизодов варьируется от одного в год до сотен в день.PKD характеризуется дистонией или хореодистонией, вызванной внезапной сменой положения, обычно переходящего из положения сидя в положение стоя. PNKD характеризуется спонтанными приступами в покое, которые имеют тенденцию к более дистонической природе, хотя могут возникать хорея, атетоз и баллизм. Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов и иметь длинные интервалы без приступов. Начало в детстве с тенденцией к уменьшению приступов с возрастом. ⁷³ Симптомы могут быть спровоцированы алкоголем или кофеином и, в меньшей степени, никотином, возбуждением, усталостью, голодом и эмоциональным стрессом.Пароксизмальный хореоатетоз с клиническими характеристиками, подобными таковым для PNKD с ассоциированной спастичностью, был описан под термином аутосомно-доминантный пароксизмальный хореоатетоз / синдром спастичности (CSE), и была продемонстрирована связь с хромосомой 1p. ⁷⁴ В PED приступы возникают после 10 или 15 минут продолжающихся упражнений. Приступы обычно дистонические и чаще всего появляются в нижних конечностях после продолжительной ходьбы или бега. Приступы дистонии обычно прекращаются через 10–15 минут после прекращения упражнений. ⁷⁵

Пациенты с мутациями гена SLC2A1 (ген, кодирующий транспортер Glut 1) могут иметь PED, который может быть связан с эпилепсией и / или умственной отсталостью. ^{76 — 78}

Список локусов сцепленных генов, вызывающих фенотипы пароксизмальной дискинезии, быстро растет, хотя гены большинства этих состояний все еще остаются неидентифицированными. Пароксизмальные дискинезии наследуются по аутосомно-доминантному признаку. ⁷⁹ PNKD вызывается мутациями в гене PNKD1 , кодирующем регулятор 1 миофибриллогенеза.При PKD локус заболевания был отнесен к перицентромерной области хромосомы 16 (16p11.2-q12.1). ⁸⁰ Первый ген, вызывающий PKD, был недавно идентифицирован: трансмембранный белок пролинерих 2. ^{81 , 82} Ген PED расположен в коротком плече хромосомы 1 (1p31. 3 – p35). Ген SLC2A1 кодирует транспортер глюкозы 1 (Glut1). ⁷⁷ Поскольку Glut1 доставляет глюкозу через гематоэнцефалический барьер, дискинезии могут быть результатом дефицита энергии в базальных ганглиях при физической нагрузке.

Вторичные дистонии

Дистония часто ассоциируется с другими неврологическими симптомами в длинном списке заболеваний, и затем ее называют вторичной дистонией.

Дистония, вызванная структурным дефектом

Дистонический церебральный паралич и дистония с отсроченным началом не будут обсуждаться в этом обзоре. Гемидистония часто возникает из-за структурного поражения. Наиболее частой причиной гемидистонии является острая окклюзия сосудов любой этиологии, особенно поражающая полосатое тело и / или хвостатое тело. ⁸³ Гемидистония чаще встречается у детей, чем у взрослых. ⁸⁴ Гемидистония преобладает в верхних конечностях и очень часто сопровождается признаками пирамидного тракта. Первым неврологическим проявлением обычно является острый гемипарез. Дистония может появиться во время выздоровления гемипареза, но часто она становится очевидной только через несколько месяцев или даже лет. ⁸⁴

Часто лечение оказывается плохим. Наилучшие результаты дают бензодиазепины и антихолинергические препараты.Может быть полезен ботулинический токсин. Хирургия, в основном глубокая стимуляция головного мозга (DBS) в определенных областях внутреннего бледного шара, кажется сейчас лечением выбора. ⁸⁵

Наследственные дегенеративные синдромы

Наследственные дегенеративные синдромы составляют большую и разнородную группу заболеваний, при которых дистония может возникать разной степени тяжести и связана с другими аномалиями, включая умственную отсталость, судороги, атаксию, невропатию, атрофию зрительного нерва и взор. парез.Многие из этих заболеваний являются аутосомно-рецессивными из-за наследственных дегенеративных или метаболических заболеваний и возникают в основном в детстве.

Глутаровая ацидурия и другие органические ацидемии с дистонией

Глутаровая ацидурия I типа (GAI), также называемая дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене глутарил-КоА-дегидрогеназы ( GCDH), расположенном на хромосоме GCDH. 19п13.2. ^{86 , 87} GCDH — митохондриальный фермент, который играет ключевую роль в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана.Сильное снижение или полное отсутствие активности GCDH вызывает накопление 3-гидроксиглутаровой кислоты и глутаровой кислоты в плазме, моче и спинномозговой жидкости, что может вызвать гибель нейронов из-за эксайтотоксичности, а также дисфункции митохондрий. ⁸⁸

Частота ГАИ составляет 1 на 100 000 новорожденных. ⁸⁹ Клинические проявления обычно появляются в возрасте от 5 до 14 месяцев, но легкие симптомы, такие как небольшая задержка моторики и гипотония, могут наблюдаться в более раннем возрасте.Макроцефалия при рождении или развившаяся позже в младенчестве присутствует примерно в 70% случаев. ^{90 , 91} В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, с очаговыми припадками или генерализованными судорогами, рвотой и заторможенностью или летаргией, обычно после острого инфекционного заболевания. Позже появляется психомоторный регресс и дистонические или хореоатетотические движения. У некоторых пациентов начало незаметно с медленно развивающейся задержкой психомоторного развития, гипотонией и дистоническими позами до 16 лет. ^{92 — 95}

Характерным неврологическим последствием является генерализованная дистония. Также может быть очевидна спастичность. Часто встречаются сложные речевые изменения с сочетанием признаков гиперкинетической дизартрии, анартрии и апраксии. Понимание языка намного лучше, чем выражение, что говорит об относительно сохранности познания.

Течение расстройства непостоянно. ГАИ — излечимое состояние. В идеале лечение следует начинать до появления клинических симптомов.В таких случаях диета в сочетании с пероральным приемом L-карнитина и агрессивным лечением во время острых эпизодов интеркуррентного заболевания может предотвратить развитие клинических признаков или уменьшить их тяжесть. Однако в большинстве случаев болезнь продолжает прогрессировать поэтапно с чередой острых энцефалопатических кризов, вызванных инфекционными заболеваниями, иммунизацией и хирургическим вмешательством в младенчестве или детстве. Часто с возрастом дистония имеет тенденцию эволюционировать от мобильной к стационарной и ассоциироваться с паркинсонизмом. ⁹⁶ В других случаях он остается неподвижным с тяжелыми двигательными и языковыми последствиями. ⁹⁷ Около половины пациентов умирают в возрасте до 4 лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Его патогенез не ясен. Концентрации глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты увеличиваются не только в головном мозге, но и во всех тканях. 3-гидроксиглутаровая и глутаровая кислоты имеют структурное сходство с глутаматом основной возбуждающей аминокислоты, и считается, что повышенные уровни этих кислот играют важную роль в патофизиологии заболевания.3-гидроксиглутаровая кислота вызывает эксайтотоксическое повреждение клеток. Кроме того, глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты косвенно модулируют глутаматергическую и ГАМКергическую нейротрансмиссию (что приводит к низким уровням ГАМК), что приводит к дисбалансу возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии. ⁸⁸

Спектр Леша – Найхана

Спектр Леша – Найхана представляет собой Х-сцепленное нарушение метаболизма пуринов, возникающее в результате дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), расположенного на Xq26. ^{98 , 99} Возможна пренатальная диагностика.

Существует непрерывный спектр неврологических проявлений в зависимости от степени ферментативной недостаточности. Наиболее тяжелые формы известны как болезнь Леша – Нихана (ЛБД). У пациентов с частичным дефицитом HPRT симптомы различаются по интенсивности. В наименее тяжелой форме, называемой синдромом Келли-Сигмиллера, у пациентов наблюдается подагра без неврологических нарушений. ¹⁰⁰ Термин «варианты Lesch-Nyhan» был введен для обозначения пациентов с подагрой, связанной с HPRT, и некоторой степенью неврологического поражения, но без полной симптоматики LND.

LND обычно начинается в возрасте от 6 до 18 месяцев с задержкой психомоторного развития, гипотонией или спастичностью. Ранним признаком может быть появление в подгузниках кристаллического вещества оранжевого цвета. Аномальные движения начинаются с тонких атетоидных движений кистей и стоп. В полностью развитом состоянии движения преимущественно дистонические, но могут включать хорею и тремор. На моторику глаз влияют саккады, которым предшествуют движения головы. ¹⁰¹ Примечательной особенностью является агрессивное поведение (85% случаев), направленное как на самого пациента, так и на окружающих.Автоматизация, особенно поражающая губы и пальцы, обычно начинается с прорезывания зубов. Дизартрия также является частым симптомом. Сообщалось об эпилепсии, атрофии зрительного нерва и рецидивирующей коме. ^{102 , 103} У больных детей также наблюдаются экстраневрологические симптомы, такие как гематурия, кристаллурия и признаки гиперурикемии, такие как почечные камни, подагрический артрит и тофусы. Другие особенности включают рвоту, макроцитарную анемию, замедленный рост и задержку костного возраста.Сейчас часты случаи, когда они выживают после третьего десятилетия жизни.

В вариантах Леша – Нихана степень дистонии менее тяжелая и проявляется в виде дистонической походки, речевых затруднений и спастичности, но с нормальными когнитивными функциями и поведением (без членовредительства).

Патофизиология неврологических и поведенческих нарушений остается неясной. Предполагается, что неврологические симптомы не являются результатом избыточного производства мочевой кислоты. Патологоанатомические исследования не выявили каких-либо структурных изменений, но выявили потерю дофамина в базальных ганглиях на 60–90%. ¹⁰⁴ Биохимические исследования спинномозговой жидкости и ПЭТ также показали снижение уровня метаболитов дофамина, тогда как серотонин и 5-гидроксииндолуксусную кислоту были увеличены. ¹⁰⁵

Гомоцистинурия

Гомоцистинурия вызывается различными ферментативными дефектами. Чаще всего встречается дефицит цистатионин-β-синтазы. Сообщалось о нескольких случаях гомоцистинурии с медленно прогрессирующей дистонией как поздним симптомом. ^{106 , 107} В этих случаях возраст начала дистонии колеблется от 4 до 21 года.

Причина двигательного расстройства не выяснена. Вероятно сосудистое заболевание. При гомоцистинурии сообщалось об артериальных и венозных тромбозах коры головного мозга и базальных ганглиев, но не было описано нейровизуализационных доказательств поражения базальных ганглиев в случаях дистонии. Более того, при патологоанатомическом исследовании патологии сосудов базальных ганглиев не выявлено. ^{108 , 109}

Болезнь Хартнупа

Болезнь Хартнупа является наследственным рецессивным дефектом транспорта аминокислот из-за мутаций в гене SLC6A19 . ¹¹⁰ Светочувствительный дерматит обычно является первым симптомом, возникающим в позднем младенческом или юношеском возрасте. Рецидивирующие эпизоды атаксии — частый неврологический симптом. Сообщалось о дистонических особенностях и перемежающейся дистонии. ¹¹¹ Возможно самопроизвольное улучшение. Терапия никотинамидом может улучшить неврологические симптомы.

Болезнь Ниманна – Пика, тип C (NPC)

Болезнь Ниманна – Пика, тип C — аутосомно-рецессивное нарушение накопления липидов, которое характеризуется нарушенным внутриклеточным гомеостазом холестерина и дефектным переносом холестерина через позднюю эндосомальную / лизосомную систему. ¹¹² Возникающее в результате накопление неэтерифицированного холестерина, преимущественно в клетках селезенки, печени и мозга, приводит к ряду клинических проявлений. ¹¹³ К ним относятся гепатоспленомегалия, психические расстройства и неврологические проблемы. Мутировавший ген ( NPC1 ) на хромосоме 18q11–12 отвечает за более чем 90% случаев. ¹⁰⁹ Некоторые случаи связаны с мутациями в гене HE1 / NPC2 . ¹¹⁴

Заболевание проявляется вертикальным надъядерным параличом взора, особенно при взгляде вниз.Клинические проявления в начале обычно включают снижение интеллекта, дизартрию и нарушение походки. Двигательное расстройство может преобладать и состоит в основном из дистонии. Затем появляются мозжечковые и пирамидные признаки. Эпилепсия встречается примерно у трети пациентов. Органомегалия встречается часто (но не постоянно). ¹¹⁵ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает диапазон от нормальной до легкой задней перивентрикулярной гиперинтенсивности белого вещества.

Анализ костного мозга показывает пенистые клетки или гистиоциты цвета морской волны.NPC можно диагностировать с помощью культуры фибробластов кожи, демонстрируя недостаточную этерификацию холестерина, полученного из липопротеинов низкой плотности, или окрашивая свободный внутриклеточный холестерин на филиппин.

Нет специального лечения для NPC. Миглустат, иминосахар, ингибирующий глюкозилцерамидсинтазу, может показать клиническую пользу. ¹¹⁶

Другие неврологические расстройства с дистонией

Инфантильный двусторонний стриатальный некроз, детский таламический некроз

Friede (1975) предложил термин «детский двусторонний стриарный некроз» (IBSN) для обозначения невропатологического синдрома с двусторонней симметричной губкой путамина и хвостатые ядра, а иногда и таламуса. ¹¹⁷ Число случаев увеличилось с переходом от невропатологического к нейровизуализационному синдрому. Поражения теперь можно распознать у живых пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ), которая показывает гиподенсированные изображения в пораженных областях ¹¹⁸ и, что лучше, с помощью МРТ, которая показывает повышенный сигнал Т2 в тех же зонах. ¹¹⁹

Прогресс в знаниях о митохондриальных нарушениях и органических ацидуриях показывает, что симметричные стриарные поражения являются обычным явлением при этих заболеваниях, и предполагает, что многие из случаев, зарегистрированных как IBSN, могли быть вызваны метаболическими нарушениями, декомпенсированными острой инфекцией, например, глутаровая ацидурия. ¹²⁰ Следовательно, те случаи, в которых не было идентифицировано органической ацидурии и не был зарегистрирован лактоацидоз, вероятно, являются недоказанными митохондриальными нарушениями.

Типичные случаи острого СРКН характеризуются острым началом ригидности, дистонией, хореей, баллизмом и стереотипной реакцией на раздражители, приятные или болезненные, с монотонным плачем, гримасой и чрезмерным растяжением шеи. ¹²¹ Эпилепсия встречается редко. У некоторых пациентов симптомы развиваются вскоре после различных инфекций, включая инфекции дыхательных путей и эпидемический паротит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. ¹²² На снимках часто наблюдается обширный отек белого вещества в дополнение к симметричной гиподности полосатого тела. Поражения при МРТ могут исчезнуть или сохраниться со временем. ¹²³ Некоторые пациенты могут умереть вскоре после острой фазы, но обычно наступает постепенное улучшение, в некоторых случаях даже через несколько месяцев. Могут возникнуть такие последствия, как дистония или гемипарез. ^{118 , 123}

Хотя некоторые семейные случаи зарегистрированы, большинство случаев IBSN носят спорадический характер. ¹²⁴ Патогенез остается неизвестным, но возможен параинфекционный механизм. Сообщалось о случаях острого IBSN, представленного вскоре после стрептоккального фарингита, с высокими титрами стрептококка и антителами, реактивными против составляющих базальных ганглиев, что предполагает аутоиммунную этиологию в этих случаях. ¹²⁵

Инфантильный таламический некроз

Случаи острого некроза обоих таламусов («острая некротическая энцефалопатия у детей») после острой вирусной инфекции первоначально были зарегистрированы из Японии, где это состояние, по-видимому, преобладает. ¹²⁶ Сообщалось также о кавказцах. ¹²⁷ Половина случаев остро началась в возрасте от 6 до 18 месяцев. ¹²⁶ Гипертермия, кома, судороги и децеребрационные или декортикальные позы обычны в острой стадии. Течение часто бывает тяжелым, приводя к смерти в четверти случаев или к серьезным остаточным нарушениям с квадриплегией, микроцефалией, дистонией и умственной отсталостью, но существует «легкая» форма с избирательным обратимым поражением таламуса и полным выздоровлением. ¹²⁸ В начале курса двусторонние гиперэхогенные таламические поражения могут наблюдаться с помощью ультразвука. КТ или МРТ покажут мультифокальные симметричные поражения в таламусе, а также обычно выявляют поражения в мосту, среднем мозге, мозжечке и белом веществе. Может присутствовать гиперпротеинооррахия во время острого заболевания. ¹²⁹ Обычно присутствуют повышенные сывороточные CPK, GOT, GPT и лактатдегидрогеназа, но они редко имеют гипераммониемию или гипогликемию, что важно для дифференциации диагноза синдрома Рейе. ¹²⁶ Причинные или ассоциированные вирусные инфекции, обычно грипп A, были продемонстрированы в нескольких случаях. ^{129 , 130} Прогноз лучше у детей старшего возраста и пациентов с низкими значениями GOT, без повреждений ствола головного мозга и нормализации нейровизуализации при последующем наблюдении. ¹²⁸ Сообщалось об эффективном лечении стероидами. ¹³¹ Эти случаи показывают некоторое сходство с таковыми из ISBN, поэтому был предложен термин «детский таламический двусторонний некроз». ¹²⁷

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев вызывается дефицитом переносчика тиамина-2 (hTHTR2) из-за мутаций в гене SLC19A3 . ¹³² Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев (BBGD) была впервые описана в 1998 году у 10 арабских пациентов, за которой последовали новые генетически подтвержденные случаи, состоящие из подострых энцефалопатических эпизодов, характеризующихся спутанностью сознания, рвотой с последующими судорогами, потерей речи или дизартрией, параличом взгляда и т. Д. дисфагия, дистония и общая скованность, которые в конечном итоге привели к коме и смерти. ^{133 , 134} Введение высоких доз биотина приводит к частичному или полному улучшению в течение нескольких дней. При отсутствии лечения заболевание может привести к прогрессирующей энцефалопатии. Характерная МРТ головного мозга в основном показывает двусторонний некроз хвостатых ядер и скорлупы и, если они есть, незначительные изменения таламуса. Сообщалось также о пользе тиамина.

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте (AHC) — это заболевание, проявляющееся в возрасте до 18 месяцев эпизодами гемиплегии, поражающими обе стороны и исчезающими (иногда всего на несколько минут) во время сна.Продолжительность эпизодов может составлять от минут до нескольких дней. Характерными признаками являются эпизоды смещения или двустороннего паралича, связанного со косоглазием или односторонним нистагмом. Часто наблюдаются задержка развития и эпилепсия. Причина неизвестна, лабораторных или нейровизуализационных маркеров нет. Заболевание считалось формой мигрени, хотя эта гипотеза оспаривается.

При AHC тонические и дистонические эпизоды, которые часто носят односторонний характер, присутствуют в 90% случаев и часто являются первым проявлением. ¹³⁰ Двигательное расстройство, состоящее из дистонии, миоклонии или хореи, первоначально появляется только во время эпизодов, но имеет тенденцию становиться постоянным. Генерализованная, но асимметричная дистония или хореоатетоз почти постоянны на поздних стадиях. ^{135 , 136} Флунаризин частично эффективен примерно у половины пациентов. ¹³⁷

Варианты лечения у детей

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое, и его польза может быть неполной или сопровождаться невыносимыми побочными эффектами.Эти варианты включают лекарства (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулотоксин) и хирургические вмешательства. Существует несколько методов лечения, в том числе антихолинергические препараты, блокаторы дофамина и истощающие препараты, баклофен и бензодиазепины, которые были рекомендованы на основе небольших неконтролируемых исследований. ¹³⁸

Среди медицинских вариантов обычно первым выбирают высокие дозы холинолитиков. Однако абсолютная и сравнительная эффективность и переносимость антихолинергических средств при дистонии у детей плохо документирована.Таким образом, нельзя давать никаких рекомендаций по назначению лекарств (точка хорошей практики). ¹³⁹ Более того, дети обычно переносят более высокие дозы, чем взрослые. Контролируемых исследований эффектов этого типа лечения не проводилось. Отсутствуют доказательства положительного эффекта тетрабеназина, чтобы дать рекомендации по этому типу лечения (точка надлежащей практики). Карбидопа / леводопа — это основа лечения в РРБ. Однако другие формы дистонии могут частично поддаваться лечению леводопой.Поскольку полный ответ на леводопу может быть диагностическим для DRD и из-за его потенциальной пользы, всем детям с дистонией настоятельно рекомендуется испытание карбидопы / леводопы. ¹⁴⁰

Лечение ботулиническим токсином — это лечение первого выбора при большинстве типов очаговой дистонии. У детей он используется реже, потому что дистонические формы в основном являются генерализованными, но он также может быть полезен для контроля наиболее инвалидизирующих симптомов сегментарной или генерализованной дистонии. ^{141 , 142} Ботулинический токсин может рассматриваться как лечение первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или шейной дистонии.Ботулинический токсин безопасен и эффективен при повторных курсах лечения в течение многих лет, но чрезмерные кумулятивные дозы могут быть опасными, особенно у детей. После предварительных предположений о том, что интратекальное введение баклофена может улучшить дистонию, последующие наблюдения показали, что эта форма лечения особенно полезна, когда спастичность сосуществует с дистонией, например, при церебральном параличе. ^{143 — 146}

Долгосрочная электростимуляция внутреннего бледного шара (GPi) теперь признана эффективным средством лечения различных типов двигательных нарушений, включая дистонию.Использование DBS при дистонии в настоящее время касается, в частности, первичных генерализованных или сегментарных форм у пациентов, которые не достигают достаточного облегчения при консервативных подходах. Паллидный DBS считается хорошим вариантом, особенно при первичной генерализованной или сегментарной дистонии, после того, как лекарства или ботулотоксин не смогли обеспечить адекватного улучшения. Было замечено, что пациенты с дистонией DYT1 имеют лучший результат, чем отрицательный результат DYT1 , и что чем раньше будет проведено вмешательство в течение болезни, тем лучше результат. ^{147 , 148} DBS особенно эффективен у детей, страдающих генерализованной дистонией. Невозможно показать, что возраст пациента имеет прямое прогностическое значение для результата. ^{148 — 150} Более короткая продолжительность болезни — независимо от ее начала — усиливает эффект стимуляции. Эти данные поддерживают раннее вмешательство. Таким образом, при ранней дистонии у детей не следует откладывать возрастное вмешательство.Предварительная информация о небольшом количестве пациентов с M-D, получавших паллидальный DBS, указывает на то, что как миоклонические признаки, так и дистония могут улучшиться. ¹⁵¹

В обзоре 109 пациентов с наследственно-дегенеративными и вторичными синдромами, получавших имплантаты GPi-DBS, некоторые случаи с благоприятными исходами были зарегистрированы почти во всех группах. ¹⁵² Кроме того, у восьми из 13 пациентов с PKAN отмечалось резкое улучшение моторики. ¹⁵³

Обновленная информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Резюме

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или неправильные позы.Дистония — одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей. Он классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела.

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна. Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.

Классификация

Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.

Лечение

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает в себя лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры. Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины.У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Введение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы.Дистония имеет широкий клинический спектр: от минимальных или доброкачественных самоограничивающихся признаков до тяжелых случаев. ^{1 — 3} Дистония классифицируется на основе: (i) этиологии, (ii) возраста появления симптомов и (iii) распределения пораженных участков тела. Этиология детской дистонии неоднородна (). ⁴ Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.Первичные заболевания можно разделить на чистые, плюс и пароксизмальные. В первичных чистых формах дистония является единственным признаком заболевания (за исключением тремора), а причина либо генетическая, либо неизвестная. Первичные плюсовые синдромы характеризуются дистонией, связанной с дополнительным двигательным расстройством (например, миоклонусом или паркинсонизмом). Наконец, первичные пароксизмальные синдромы включают состояния, характеризующиеся аномальными движениями, включая дистонию, возникающую в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними.Вторичные дистонические формы включают синдромы, при которых дистония является ярким признаком наследственно-дегенеративного состояния или когда дистония вызвана экзогенными факторами (например, перинатальная травма, лекарства, опухоль головного мозга, инфекции).

Таблица 1

Классификация дистоний по этиологии

Первичная
• Первичная чистая	Дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора), и нет никакой идентифицируемой экзогенной причины или другое наследственное или дегенеративное заболевание
• Первичная плюс	Дистония является заметным признаком, но связана с другим двигательным расстройством, например миоклонусом или паркинсонизмом.Нет свидетельств нейродегенерации.
• Первичная пароксизмальная	Дистония возникает в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними. Эти расстройства классифицируются как идиопатические (часто семейные, хотя встречаются и спорадические случаи) и симптоматические из-за множества причин
Вторичные	Дистония является симптомом определенного неврологического состояния, такого как очаговое поражение мозга, воздействие лекарств. или химические вещества
Наследственная дегенеративная	Дистония — это особенность, среди других неврологических признаков, наследственно-дегенеративного или метаболического расстройства

Вторая ось классификации различает начало у детей (<18 лет) и начало у взрослых (> 19 лет) кейсы ().Наконец, третья ось, основанная на соматическом распределении дистонии, различает фокальные, сегментарные, многоочаговые, генерализованные и односторонние (гемидистония) формы ().

Таблица 2

Классификация дистоний по возрасту начала

Раннее начало (варьируется от 20 до 30 лет)	Обычно начинается с конечности и часто распространяется на другие конечности и туловище
Позднее начало	Обычно начинается с шеи (включая гортань), черепных мышц или одной руки.Имеет тенденцию оставаться локализованным с ограниченным прогрессированием в соседние мышцы

Таблица 3

Классификация дистоний по распределению

Очаговая	Отдельная область тела
Сегментарная	Смежные области тела
Многоочаговая	Несмежные области тела
Обобщенный	Обе ноги и хотя бы одна другая часть тела
Гемидистония	Половина тела

Дистонические синдромы являются одними из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей, с распространенностью от 2 до 50 случаев на миллион для дистонии с ранним началом (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ^{5 — 7}

В этом обзоре мы сосредоточимся на дистонии, которая поражает детей, произвольно ограничиваясь лицами моложе 18 лет. Мы обсудим первичные дистонии с педиатрическим началом, разделенные на «чистые» дистонии (DYT1, DYT6, DYT13, DYT17), «дистонии плюс», связанные с миоклонусом (DYT11 и DYT15), и «дистонии плюс», связанные с паркинсонизмом (DYT5). , DYT12, DYT16). Наконец, мы включим наиболее частые вторичные дистонии.

Синдромы первичной чистой дистонии

В чистом виде дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора).Детская первичная чистая дистония — редкое заболевание; сюда входят семейные и спорадические случаи. Было картировано семь локусов для первичной дистонии, начинающейся у детей, включая DYT1, DYT4, DYT6, DYT13 и DYT17 (). Среди них на данный момент известны только два причинных гена, DYT1 / TOR1A и DYT6 / THAP1. ⁸

Таблица 4

Молекулярная классификация непароксизмальных дистоний, начинающихся у детей

90 С аутосомно-рецессивным наследованием

Ген	Локус	Обозначение	Продукт гена	Тип
С аутосомно-доминантным наследованием TOR1A )
DYT5	14q22.1	Дефицит GTPCH	GTP-циклогидролаза 1 ( GCh2 )	Первичный плюс
DYT6	8p11–21	Подростковое / раннее взрослое начало	N-концевой домен THAP ( THAP1 )	Первичный чистый
DYT11	7q21 AD	Миоклоническая дистония	ε-саркогликан ( SGCE )	Первичный плюс
DYT12	9q13 AD	Rapid-onset + / K + -ATPase ( ATP1A3 )	Основной плюс
DYT13	1p36.13–36,32	Дистония с ранним началом с поражением шейного отдела черепа и верхних конечностей	Неизвестно	Первичная чистая
DYT15	18p11	Миоклоническая дистония, зависимая от алкоголя	Неизвестно	Первичная плюс
DYT16	2q31.2	Дистония-паркинсонизм с молодым началом	Киназа PKR ( PRKRA )	Первичная плюс
DYT17	20p11.22-q13.12	Аутосомно-рецессивный первичный очаговый TD	Неизвестно	Первичный чистый
С Х-сцепленным наследованием
DYT3	Xq13.1	Х-сцепленная дистония / паркинсонизм	Фактор 1, связанный с TATA-связывающим белком ( TAF1 )	Первичный плюс
	Xq13	Синдром Х-связанной дистонии-глухоты (синдром Мора-Транебьерга)	Импортная митокондриальная транслоказа внутренней мембраны Tim8A ( TIMM8A )

DYT1 (

TOR1A ): Дистония с ранним началом

Дистония с ранним началом, вызванная мутацией DYT1 , представляет собой наиболее частую и наиболее тяжелую форму первичной дистонии.На его долю приходится 16–53% случаев детской дистонии (POD) среди нееврейского населения и 80–90% пациентов среди еврейского населения ашкенази. ^{9 — 11}

Частота заболевания среди еврейского населения ашкенази составила 1: 3000–1: 9000. Среди нееврейского населения частота примерно в пять раз ниже. ^{12 , 13}

Обычно дистония DYT1 начинается в детстве или подростковом возрасте. Первоначальным симптомом обычно является дистония очагового действия, затрагивающая одну конечность (писчая дистония, ходячая дистония с инверсией или выворотом стопы).Дистония впоследствии распространяется на другие области тела, становится менее специфичной и может также присутствовать в состоянии покоя. Пациенты с дистонией ног в начале болезни обычно имеют более раннее начало (средний возраст 9 лет) и генерализованную дистонию через несколько месяцев или лет. Пациенты с дистонией руки имеют более позднее начало (средний возраст 15 лет), и генерализация дистонии встречается реже. Дистония также может начаться в шее или черепных мышцах. ¹⁴

В целом, до 65% пациентов с дистонией DYT1 имеют генерализованную дистонию, при которой чаще всего поражаются конечности.Черепные мышцы поражаются реже, примерно у 11–18% пациентов. Пораженные члены семьи могут иметь начало у взрослых и чаще с поражением шеи. Сообщалось о необычных фенотипах, таких как изолированный блефароспазм и односторонняя миоклоническая дистония. ¹⁵

У некоторых пациентов с дистонией DYT 1 может наблюдаться резкое ухудшение дистонии, называемое «status dystonicus», в течение болезни. ¹⁶ Продукт гена DYT1 , TorsinA, является членом суперсемейства АТФаз AAA1, связанных с различными клеточными активностями.Он выполняет важные функции, связанные с деградацией белков, переносом мембран, слиянием везикул и перемещением органелл, динамикой цитоскелета и правильным сворачиванием белков. ¹⁷

TorsinA экспрессируется почти повсеместно, и его экспрессия в головном мозге ограничена нейронами, где он связан с эндоплазматическим ретикулумом (ER). В клеточных моделях, экспрессирующих патогенную делецию GAG, мутантный TorsinA перераспределяется из просвета ER в ядерную оболочку (NE). ¹⁸ Эти клетки также обнаруживают аномальную морфологию и утолщение NE, включая образование включений мутовидной мембраны, которые, по-видимому, происходят из ER и NE. Эти включения связаны с везикулярным транспортером моноаминов VMAT2, открытие, которое может функционально связать TorsinA с дофаминергической системой. ¹⁹ Кроме того, было обнаружено, что TorsinA регулирует клеточный перенос переносчика дофамина и других мембраносвязанных белков. Также было показано, что мутант TorsinA вмешивается в процессы цитоскелета, которые могут влиять на развитие нейрональных путей в головном мозге, и что он преждевременно разрушается как протеасомными путями, так и путями макроаутофагии. ²⁰ Недавно было показано, что TorsinA контролирует стабильность белков синаптических везикул и влияет на оборот синаптических везикул в нейронах. ²¹

Первичные дистонии с ранним началом, не связанные с DYT1

Большая группа пациентов с ПОЛ не связана с мутацией DYT1 . DYT6 дистония была описана в двух семьях германо-меннонитского происхождения. ²² Фенотип определяется как смешанный, потому что он отличается от типичного педиатрического начала: варьирующий возраст в начале от младенчества до взрослого возраста (диапазон 5–38 лет; среднее значение 18.6 лет), выраженное поражение черепных и шейных мышц, генерализация дистонии наблюдается примерно у половины пациентов. ²³ Продукт гена DYT6 , Танатос-ассоциированный белок 1 (THAP1), является членом семейства клеточных факторов, разделяющих высококонсервативный ДНК-связывающий домен THAP1, который представляет собой атипичный цинковый палец и может регулировать эндотелиальные клетки. распространение. ²⁴ Предполагаемый механизм заболевания заключается в том, что мутации DYT6 могут нарушать связывание THAP1 с ДНК и вызывать нарушение регуляции транскрипции.Недавно было продемонстрировано, что между THAP1 и промотором TOR1A происходит физическое взаимодействие, которое устраняется патогенными мутациями. ²⁵

Эта связь, вероятно, не просто простое взаимодействие промоторов THAP1-Tor1A, но, вероятно, также включает другие гены. Интересно, что THAP1 также связывается с промоторной областью транскрипта TAF1, который участвует в форме первичной плюс дистонии (Х-сцепленная паркинсонизм с началом Х-хромосомы). ²⁶

Другой редкой причиной раннего начала первичной дистонии является мутация DYT13 , которая была обнаружена в большой итальянской семье. ²⁷ Преобладающим фенотипом является детская дистония верхней части тела с частым поражением черепно-шейной области и относительно доброкачественным течением.

Первичная дистония DYT17 описана как пример аутосомно-рецессивного POD. ^{28 , 29} Локус для DYT17 был назначен на хромосому 20.

Первичные плюсовые синдромы

Дистония является заметным признаком дистонии плюс синдромов, но она связана с другими двигательными расстройствами (например, myoclonus или паркинсонизм) без признаков нейродегенерации.Выделяют три клинически определяемых состояния: допа-чувствительная дистония ( DRD; DYT5 ), миоклоническая дистония (MD; DYT11 ) и быстро развивающаяся дистония-паркинсонизм (RDP; DYT12 ), которые характеризуются выраженным фенотипическая гетерогенность.

DRD или болезнь Сегавы

DRD или болезнь Сегавы в основном возникает у детей из-за дефектов синтеза дофамина. Обычный возраст начала заболевания колеблется от 4 до 6 лет. Соотношение самок и самцов — 2.5: 1. ³⁰ Сообщалось о распространенности от 0,5 до 1 на миллион, но, вероятно, она недооценена, поскольку пенетрантность низкая, а атипичные случаи часты. ³¹ Начало часто коварное, с утомляемостью, неуклюжей походкой и дистоническими позами, часто ограниченными одной стопой. ^{32 , 33}

У детей старше 10 лет первыми проявлениями могут быть дистония верхней конечности или постуральный тремор. ³⁴ Обычно присутствуют легкие признаки паркинсонизма, такие как ригидность конечностей и туловища и гипомимия.Очень характерно прогрессирующее нарастание степени дистонии в течение дня и заметное уменьшение, а иногда и полное исчезновение после сна. Расстройство прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. Поражение других частей тела может произойти быстро или занять до десяти лет. Когнитивные функции сохранены.

Дистония и / или паркинсонизм обычно показывают быстрый, выраженный и устойчивый ответ на низкие дозы (3-5 мг / кг / день) L-допа в сочетании с ингибитором периферического декарбоксилирования, помогающим установить клинический диагноз.Ответ не зависит от задержки в начале лечения. Дефицит аутосомно-доминантной гуанозинтрифосфатциклогидролазы (GTPCH) ( DYT5 ) является наиболее частым ферментативным дефектом, приводящим к болезни Сегавы. Почти 75% случаев индекса DRD большой европейской серии показали этот дефект. ³⁵

Сообщалось об аутосомно-рецессивных формах GTPCH. ³⁶ Аутосомно-рецессивные формы DRD (ArDRD) также вызываются гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями тирозингидроксилазы (TH) и сепиаптеринредуктазы (SPR). ³⁷ При ArDRD фенотип обычно более тяжелый, включая когнитивные нарушения и задержку развития, и его также можно назвать инфантильным энцефалопатическим фенотипом (ИЭП). ³ Ответ на лечение L-допа при IEP отличается от болезни Сегавы. Только в редких случаях низкие дозы L-допы могут привести к быстрому улучшению симптомов. У большинства этих пациентов низкие дозы L-допы могут вызывать выраженные хореические и / или дистонические движения. У большинства этих пациентов необходимо очень медленное титрование дозы, и часто невозможно достичь эффективных терапевтических уровней L-допа.Даже низкие дозы могут вызывать заметные хореические и / или дистонические движения. Прогноз ИЭП отличается от болезни Сегавы даже в тех случаях, когда частично отвечает дофаминергическая терапия; Часто сообщается о неуклюжести и легкой умственной отсталости.

Недавно у некоторых пациентов с ИЭП, вызванным мутациями в гене, кодирующем переносчик дофамина ( SLC6A3 ), было зарегистрировано новое состояние, называемое синдромом дефицита переносчика дофамина (DTDS). Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показали повышенное соотношение HVA / HIAA.Сканирование переносчика дофамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (DaTSCAN SPECT) показывает полную потерю активности переносчика дофамина в базальных ядрах. ³⁸

Миоклоническая дистония (M-D) (

DYT11 )

Заболевание возникает в детском или подростковом возрасте. Симптомом обычно является миоклонус, поражающий верхнюю часть тела (шею, туловище, конечность) с преобладанием проксимальных мышц. Также могут быть затронуты черепные мышцы, в том числе мышцы гортани. ^{39 — 43} Дистония связана с миоклонусом более чем у половины пациентов и обычно вызывает незначительную инвалидность или не вызывает ее вовсе. Дистония обычно поражает шею или руки (кривошея, судорога писателя). ^{40 , 41 , 44 — 46} Заметное улучшение двигательных симптомов (в основном миоклонуса) после приема алкоголя и наличия психических симптомов, таких как обсессивно-компульсивные расстройства, злоупотребление алкоголем часто сообщается о депрессии и тревоге. ^{44 , 47 — 49} Течение болезни, как правило, доброкачественное, но результаты могут сильно различаться среди пациентов, даже в пределах одной семьи. ⁴¹

M-D вызывается гетерозиготными мутациями гена эпсилон-саркогликана ( SGCE ). Выявлено более 50 различных гетерозиготных мутаций SGCE . ⁵⁰ Считается, что эти мутации вызывают потерю функции и не позволяют провести корреляцию генотип-фенотип.Однако заметные различия в тяжести заболевания предполагают влияние факторов окружающей среды или генетических модификаторов. Геномной особенностью SGCE является материнский геномный импринтинг. ⁵¹

Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP,

DYT12 )

Заболевание характеризуется внезапной дистонией и паркинсонизмом. ^{52 , 53} В своей генетической форме тип наследования аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью, и сообщалось о мутациях de novo. ^{54 , 55} Одной из моногенетических причин RDP является мутация в гене альфа-субъединицы Na ⁺ / K ⁺ -АТФазы 3 (a3; ATP1A3 ). Хотя зарегистрировано всего несколько семей и единичные случаи с этим заболеванием, клинические особенности делают его особенно интересным. Расстройство обычно начинается в возрасте от 15 до 45 лет. Отличительными признаками являются резкое появление двигательных симптомов в течение от нескольких минут до 30 дней с вовлечением рострокаудальной области и выраженными бульбарными находками.Начало часто следует за физическим или эмоциональным стрессом, приводящим к стойкой неврологической инвалидности. ⁵⁴ Большинство пациентов остаются стабильными или демонстрируют небольшое улучшение через годы после резкого появления симптомов. Заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью и пониженной пенетрантностью. Мутации в гене ATP1A3 (хромосома 19q13), связанном с NA ⁺ / K ⁺ ATPase alpha3, являются причиной нарушения. ^{54 , 55} RDP — первое известное дистоническое состояние, связанное с аномалией мембранного ионного канала.Все исследования остаются отрицательными, за исключением низкого уровня HVA в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о пресинаптическом дефекте нигростриатных путей. ⁵⁶

Недавно был идентифицирован новый ген PRKRA (протеинкиназа, интерферон-индуцибельный двухцепочечный РНК-зависимый активатор) для молодой дистонии-паркинсонизма ( DYT16 ). ⁵⁷

Другие первичные генерализованные дистонии

Х-связанная дистония глухоты

Сообщалось о нескольких семьях с синдромом Х-связанной дистонии-глухоты (также называемым синдромом Мора – Транебьерга). ^{58 , 59} Заболевание характеризуется началом сенсоневральной глухоты обычно в возрасте до 2 лет. Тяжелая прогрессирующая генерализованная дистония начинается примерно в 7-летнем возрасте. Сообщалось о случаях развития дистонии уже в возрасте 30 лет, что позволяет предположить, что клинические признаки имеют более широкий спектр, чем считалось ранее. ^{60 , 61} Большинство испытуемых приковывались к инвалидной коляске в возрасте от 9 до 22 лет.Умственная отсталость, нарушение зрения из-за корковой слепоты или связанное с оптической невропатией, ⁶² вовлечение кортикоспинального тракта и психиатрические проявления (раздражительность, беспокойство, паранойя) могут быть ассоциированными признаками. Ген-кандидат для этого заболевания, названный DDP (пептид глухоты / дистонии) или TIMM8A (вероятно, кодирующий импортируемую в митохондрии субъединицу транслоказы Tim8 A, цинк-связывающий белок), был идентифицирован на хромосоме Xq22. ⁶³ Белок (белок DDP) расположен в межмембранном пространстве митохондрий, поэтому мутированный белок DDP может нарушить функцию митохондрий. ⁶⁴ Сообщалось о нескольких мутациях, включая интронные. ⁶⁵ По крайней мере, в одной из описанных мутаций самки-носители также страдают дистонией, но, в отличие от мужчин, она описывается как очаговая дистония. ⁶⁶

ГАМКергические вещества, такие как клоназепам и гаммагидроксимасляная кислота, считаются полезными. ⁶⁰

Преходящая идиопатическая дистония у младенцев

Преходящая дистония у младенцев обычно проявляется в возрасте до 5 месяцев. ^{67 , 68} У пораженных младенцев аномальные позы обычно ограничиваются одной верхней или нижней конечностью. Иногда в позы могут вовлекаться туловище, руки или одна сторона тела. ⁶⁹ В положении лежа младенец часто поддерживает форсированную пронацию предплечья, используя тыльную сторону кисти в качестве опоры. В нижней конечности ступни могут находиться в эквиноварусии. Позы могут быть прерывистыми. ⁷⁰ В остальном неврологическое обследование и развитие в норме.Двигательное расстройство самопроизвольно исчезает к первому дню рождения. Семейные случаи известны. ^{67 , 68} Легкие формы могут быть частыми, и только в наиболее выраженных случаях может потребоваться медицинская помощь. Ключом к диагнозу является наблюдение, что дистоническая поза исчезает, когда младенец выполняет целенаправленные движения пораженной конечностью. Этиология пока неизвестна.

При типичных клинических признаках дополнительные исследования (нейровизуализация, лабораторные исследования) не требуются.

Первичные пароксизмальные синдромы

Пароксизмальные дискинезии относятся к приступам аномальных движений и поз (дистонических, хореоатетоидных или их комбинации) с возвращением к нормальному состоянию между эпизодами. ⁷¹

Можно выделить три основные категории: пароксизмальная кинезигенная дискинезия (PKD / DYT10), пароксизмальная некинезигенная дискинезия (PNKD1; DYT8) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (PED; DYT18). ⁷² В ДОК продолжительность атак варьируется от секунд до часов, а частота эпизодов варьируется от одного в год до сотен в день.PKD характеризуется дистонией или хореодистонией, вызванной внезапной сменой положения, обычно переходящего из положения сидя в положение стоя. PNKD характеризуется спонтанными приступами в покое, которые имеют тенденцию к более дистонической природе, хотя могут возникать хорея, атетоз и баллизм. Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов и иметь длинные интервалы без приступов. Начало в детстве с тенденцией к уменьшению приступов с возрастом. ⁷³ Симптомы могут быть спровоцированы алкоголем или кофеином и, в меньшей степени, никотином, возбуждением, усталостью, голодом и эмоциональным стрессом.Пароксизмальный хореоатетоз с клиническими характеристиками, подобными таковым для PNKD с ассоциированной спастичностью, был описан под термином аутосомно-доминантный пароксизмальный хореоатетоз / синдром спастичности (CSE), и была продемонстрирована связь с хромосомой 1p. ⁷⁴ В PED приступы возникают после 10 или 15 минут продолжающихся упражнений. Приступы обычно дистонические и чаще всего появляются в нижних конечностях после продолжительной ходьбы или бега. Приступы дистонии обычно прекращаются через 10–15 минут после прекращения упражнений. ⁷⁵

Пациенты с мутациями гена SLC2A1 (ген, кодирующий транспортер Glut 1) могут иметь PED, который может быть связан с эпилепсией и / или умственной отсталостью. ^{76 — 78}

Список локусов сцепленных генов, вызывающих фенотипы пароксизмальной дискинезии, быстро растет, хотя гены большинства этих состояний все еще остаются неидентифицированными. Пароксизмальные дискинезии наследуются по аутосомно-доминантному признаку. ⁷⁹ PNKD вызывается мутациями в гене PNKD1 , кодирующем регулятор 1 миофибриллогенеза.При PKD локус заболевания был отнесен к перицентромерной области хромосомы 16 (16p11.2-q12.1). ⁸⁰ Первый ген, вызывающий PKD, был недавно идентифицирован: трансмембранный белок пролинерих 2. ^{81 , 82} Ген PED расположен в коротком плече хромосомы 1 (1p31. 3 – p35). Ген SLC2A1 кодирует транспортер глюкозы 1 (Glut1). ⁷⁷ Поскольку Glut1 доставляет глюкозу через гематоэнцефалический барьер, дискинезии могут быть результатом дефицита энергии в базальных ганглиях при физической нагрузке.

Вторичные дистонии

Дистония часто ассоциируется с другими неврологическими симптомами в длинном списке заболеваний, и затем ее называют вторичной дистонией.

Дистония, вызванная структурным дефектом

Дистонический церебральный паралич и дистония с отсроченным началом не будут обсуждаться в этом обзоре. Гемидистония часто возникает из-за структурного поражения. Наиболее частой причиной гемидистонии является острая окклюзия сосудов любой этиологии, особенно поражающая полосатое тело и / или хвостатое тело. ⁸³ Гемидистония чаще встречается у детей, чем у взрослых. ⁸⁴ Гемидистония преобладает в верхних конечностях и очень часто сопровождается признаками пирамидного тракта. Первым неврологическим проявлением обычно является острый гемипарез. Дистония может появиться во время выздоровления гемипареза, но часто она становится очевидной только через несколько месяцев или даже лет. ⁸⁴

Часто лечение оказывается плохим. Наилучшие результаты дают бензодиазепины и антихолинергические препараты.Может быть полезен ботулинический токсин. Хирургия, в основном глубокая стимуляция головного мозга (DBS) в определенных областях внутреннего бледного шара, кажется сейчас лечением выбора. ⁸⁵

Наследственные дегенеративные синдромы

Наследственные дегенеративные синдромы составляют большую и разнородную группу заболеваний, при которых дистония может возникать разной степени тяжести и связана с другими аномалиями, включая умственную отсталость, судороги, атаксию, невропатию, атрофию зрительного нерва и взор. парез.Многие из этих заболеваний являются аутосомно-рецессивными из-за наследственных дегенеративных или метаболических заболеваний и возникают в основном в детстве.

Глутаровая ацидурия и другие органические ацидемии с дистонией

Глутаровая ацидурия I типа (GAI), также называемая дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене глутарил-КоА-дегидрогеназы ( GCDH), расположенном на хромосоме GCDH. 19п13.2. ^{86 , 87} GCDH — митохондриальный фермент, который играет ключевую роль в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана.Сильное снижение или полное отсутствие активности GCDH вызывает накопление 3-гидроксиглутаровой кислоты и глутаровой кислоты в плазме, моче и спинномозговой жидкости, что может вызвать гибель нейронов из-за эксайтотоксичности, а также дисфункции митохондрий. ⁸⁸

Частота ГАИ составляет 1 на 100 000 новорожденных. ⁸⁹ Клинические проявления обычно появляются в возрасте от 5 до 14 месяцев, но легкие симптомы, такие как небольшая задержка моторики и гипотония, могут наблюдаться в более раннем возрасте.Макроцефалия при рождении или развившаяся позже в младенчестве присутствует примерно в 70% случаев. ^{90 , 91} В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, с очаговыми припадками или генерализованными судорогами, рвотой и заторможенностью или летаргией, обычно после острого инфекционного заболевания. Позже появляется психомоторный регресс и дистонические или хореоатетотические движения. У некоторых пациентов начало незаметно с медленно развивающейся задержкой психомоторного развития, гипотонией и дистоническими позами до 16 лет. ^{92 — 95}

Характерным неврологическим последствием является генерализованная дистония. Также может быть очевидна спастичность. Часто встречаются сложные речевые изменения с сочетанием признаков гиперкинетической дизартрии, анартрии и апраксии. Понимание языка намного лучше, чем выражение, что говорит об относительно сохранности познания.

Течение расстройства непостоянно. ГАИ — излечимое состояние. В идеале лечение следует начинать до появления клинических симптомов.В таких случаях диета в сочетании с пероральным приемом L-карнитина и агрессивным лечением во время острых эпизодов интеркуррентного заболевания может предотвратить развитие клинических признаков или уменьшить их тяжесть. Однако в большинстве случаев болезнь продолжает прогрессировать поэтапно с чередой острых энцефалопатических кризов, вызванных инфекционными заболеваниями, иммунизацией и хирургическим вмешательством в младенчестве или детстве. Часто с возрастом дистония имеет тенденцию эволюционировать от мобильной к стационарной и ассоциироваться с паркинсонизмом. ⁹⁶ В других случаях он остается неподвижным с тяжелыми двигательными и языковыми последствиями. ⁹⁷ Около половины пациентов умирают в возрасте до 4 лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Его патогенез не ясен. Концентрации глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты увеличиваются не только в головном мозге, но и во всех тканях. 3-гидроксиглутаровая и глутаровая кислоты имеют структурное сходство с глутаматом основной возбуждающей аминокислоты, и считается, что повышенные уровни этих кислот играют важную роль в патофизиологии заболевания.3-гидроксиглутаровая кислота вызывает эксайтотоксическое повреждение клеток. Кроме того, глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты косвенно модулируют глутаматергическую и ГАМКергическую нейротрансмиссию (что приводит к низким уровням ГАМК), что приводит к дисбалансу возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии. ⁸⁸

Спектр Леша – Найхана

Спектр Леша – Найхана представляет собой Х-сцепленное нарушение метаболизма пуринов, возникающее в результате дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), расположенного на Xq26. ^{98 , 99} Возможна пренатальная диагностика.

Существует непрерывный спектр неврологических проявлений в зависимости от степени ферментативной недостаточности. Наиболее тяжелые формы известны как болезнь Леша – Нихана (ЛБД). У пациентов с частичным дефицитом HPRT симптомы различаются по интенсивности. В наименее тяжелой форме, называемой синдромом Келли-Сигмиллера, у пациентов наблюдается подагра без неврологических нарушений. ¹⁰⁰ Термин «варианты Lesch-Nyhan» был введен для обозначения пациентов с подагрой, связанной с HPRT, и некоторой степенью неврологического поражения, но без полной симптоматики LND.

LND обычно начинается в возрасте от 6 до 18 месяцев с задержкой психомоторного развития, гипотонией или спастичностью. Ранним признаком может быть появление в подгузниках кристаллического вещества оранжевого цвета. Аномальные движения начинаются с тонких атетоидных движений кистей и стоп. В полностью развитом состоянии движения преимущественно дистонические, но могут включать хорею и тремор. На моторику глаз влияют саккады, которым предшествуют движения головы. ¹⁰¹ Примечательной особенностью является агрессивное поведение (85% случаев), направленное как на самого пациента, так и на окружающих.Автоматизация, особенно поражающая губы и пальцы, обычно начинается с прорезывания зубов. Дизартрия также является частым симптомом. Сообщалось об эпилепсии, атрофии зрительного нерва и рецидивирующей коме. ^{102 , 103} У больных детей также наблюдаются экстраневрологические симптомы, такие как гематурия, кристаллурия и признаки гиперурикемии, такие как почечные камни, подагрический артрит и тофусы. Другие особенности включают рвоту, макроцитарную анемию, замедленный рост и задержку костного возраста.Сейчас часты случаи, когда они выживают после третьего десятилетия жизни.

В вариантах Леша – Нихана степень дистонии менее тяжелая и проявляется в виде дистонической походки, речевых затруднений и спастичности, но с нормальными когнитивными функциями и поведением (без членовредительства).

Патофизиология неврологических и поведенческих нарушений остается неясной. Предполагается, что неврологические симптомы не являются результатом избыточного производства мочевой кислоты. Патологоанатомические исследования не выявили каких-либо структурных изменений, но выявили потерю дофамина в базальных ганглиях на 60–90%. ¹⁰⁴ Биохимические исследования спинномозговой жидкости и ПЭТ также показали снижение уровня метаболитов дофамина, тогда как серотонин и 5-гидроксииндолуксусную кислоту были увеличены. ¹⁰⁵

Гомоцистинурия

Гомоцистинурия вызывается различными ферментативными дефектами. Чаще всего встречается дефицит цистатионин-β-синтазы. Сообщалось о нескольких случаях гомоцистинурии с медленно прогрессирующей дистонией как поздним симптомом. ^{106 , 107} В этих случаях возраст начала дистонии колеблется от 4 до 21 года.

Причина двигательного расстройства не выяснена. Вероятно сосудистое заболевание. При гомоцистинурии сообщалось об артериальных и венозных тромбозах коры головного мозга и базальных ганглиев, но не было описано нейровизуализационных доказательств поражения базальных ганглиев в случаях дистонии. Более того, при патологоанатомическом исследовании патологии сосудов базальных ганглиев не выявлено. ^{108 , 109}

Болезнь Хартнупа

Болезнь Хартнупа является наследственным рецессивным дефектом транспорта аминокислот из-за мутаций в гене SLC6A19 . ¹¹⁰ Светочувствительный дерматит обычно является первым симптомом, возникающим в позднем младенческом или юношеском возрасте. Рецидивирующие эпизоды атаксии — частый неврологический симптом. Сообщалось о дистонических особенностях и перемежающейся дистонии. ¹¹¹ Возможно самопроизвольное улучшение. Терапия никотинамидом может улучшить неврологические симптомы.

Болезнь Ниманна – Пика, тип C (NPC)

Болезнь Ниманна – Пика, тип C — аутосомно-рецессивное нарушение накопления липидов, которое характеризуется нарушенным внутриклеточным гомеостазом холестерина и дефектным переносом холестерина через позднюю эндосомальную / лизосомную систему. ¹¹² Возникающее в результате накопление неэтерифицированного холестерина, преимущественно в клетках селезенки, печени и мозга, приводит к ряду клинических проявлений. ¹¹³ К ним относятся гепатоспленомегалия, психические расстройства и неврологические проблемы. Мутировавший ген ( NPC1 ) на хромосоме 18q11–12 отвечает за более чем 90% случаев. ¹⁰⁹ Некоторые случаи связаны с мутациями в гене HE1 / NPC2 . ¹¹⁴

Заболевание проявляется вертикальным надъядерным параличом взора, особенно при взгляде вниз.Клинические проявления в начале обычно включают снижение интеллекта, дизартрию и нарушение походки. Двигательное расстройство может преобладать и состоит в основном из дистонии. Затем появляются мозжечковые и пирамидные признаки. Эпилепсия встречается примерно у трети пациентов. Органомегалия встречается часто (но не постоянно). ¹¹⁵ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает диапазон от нормальной до легкой задней перивентрикулярной гиперинтенсивности белого вещества.

Анализ костного мозга показывает пенистые клетки или гистиоциты цвета морской волны.NPC можно диагностировать с помощью культуры фибробластов кожи, демонстрируя недостаточную этерификацию холестерина, полученного из липопротеинов низкой плотности, или окрашивая свободный внутриклеточный холестерин на филиппин.

Нет специального лечения для NPC. Миглустат, иминосахар, ингибирующий глюкозилцерамидсинтазу, может показать клиническую пользу. ¹¹⁶

Другие неврологические расстройства с дистонией

Инфантильный двусторонний стриатальный некроз, детский таламический некроз

Friede (1975) предложил термин «детский двусторонний стриарный некроз» (IBSN) для обозначения невропатологического синдрома с двусторонней симметричной губкой путамина и хвостатые ядра, а иногда и таламуса. ¹¹⁷ Число случаев увеличилось с переходом от невропатологического к нейровизуализационному синдрому. Поражения теперь можно распознать у живых пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ), которая показывает гиподенсированные изображения в пораженных областях ¹¹⁸ и, что лучше, с помощью МРТ, которая показывает повышенный сигнал Т2 в тех же зонах. ¹¹⁹

Прогресс в знаниях о митохондриальных нарушениях и органических ацидуриях показывает, что симметричные стриарные поражения являются обычным явлением при этих заболеваниях, и предполагает, что многие из случаев, зарегистрированных как IBSN, могли быть вызваны метаболическими нарушениями, декомпенсированными острой инфекцией, например, глутаровая ацидурия. ¹²⁰ Следовательно, те случаи, в которых не было идентифицировано органической ацидурии и не был зарегистрирован лактоацидоз, вероятно, являются недоказанными митохондриальными нарушениями.

Типичные случаи острого СРКН характеризуются острым началом ригидности, дистонией, хореей, баллизмом и стереотипной реакцией на раздражители, приятные или болезненные, с монотонным плачем, гримасой и чрезмерным растяжением шеи. ¹²¹ Эпилепсия встречается редко. У некоторых пациентов симптомы развиваются вскоре после различных инфекций, включая инфекции дыхательных путей и эпидемический паротит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. ¹²² На снимках часто наблюдается обширный отек белого вещества в дополнение к симметричной гиподности полосатого тела. Поражения при МРТ могут исчезнуть или сохраниться со временем. ¹²³ Некоторые пациенты могут умереть вскоре после острой фазы, но обычно наступает постепенное улучшение, в некоторых случаях даже через несколько месяцев. Могут возникнуть такие последствия, как дистония или гемипарез. ^{118 , 123}

Хотя некоторые семейные случаи зарегистрированы, большинство случаев IBSN носят спорадический характер. ¹²⁴ Патогенез остается неизвестным, но возможен параинфекционный механизм. Сообщалось о случаях острого IBSN, представленного вскоре после стрептоккального фарингита, с высокими титрами стрептококка и антителами, реактивными против составляющих базальных ганглиев, что предполагает аутоиммунную этиологию в этих случаях. ¹²⁵

Инфантильный таламический некроз

Случаи острого некроза обоих таламусов («острая некротическая энцефалопатия у детей») после острой вирусной инфекции первоначально были зарегистрированы из Японии, где это состояние, по-видимому, преобладает. ¹²⁶ Сообщалось также о кавказцах. ¹²⁷ Половина случаев остро началась в возрасте от 6 до 18 месяцев. ¹²⁶ Гипертермия, кома, судороги и децеребрационные или декортикальные позы обычны в острой стадии. Течение часто бывает тяжелым, приводя к смерти в четверти случаев или к серьезным остаточным нарушениям с квадриплегией, микроцефалией, дистонией и умственной отсталостью, но существует «легкая» форма с избирательным обратимым поражением таламуса и полным выздоровлением. ¹²⁸ В начале курса двусторонние гиперэхогенные таламические поражения могут наблюдаться с помощью ультразвука. КТ или МРТ покажут мультифокальные симметричные поражения в таламусе, а также обычно выявляют поражения в мосту, среднем мозге, мозжечке и белом веществе. Может присутствовать гиперпротеинооррахия во время острого заболевания. ¹²⁹ Обычно присутствуют повышенные сывороточные CPK, GOT, GPT и лактатдегидрогеназа, но они редко имеют гипераммониемию или гипогликемию, что важно для дифференциации диагноза синдрома Рейе. ¹²⁶ Причинные или ассоциированные вирусные инфекции, обычно грипп A, были продемонстрированы в нескольких случаях. ^{129 , 130} Прогноз лучше у детей старшего возраста и пациентов с низкими значениями GOT, без повреждений ствола головного мозга и нормализации нейровизуализации при последующем наблюдении. ¹²⁸ Сообщалось об эффективном лечении стероидами. ¹³¹ Эти случаи показывают некоторое сходство с таковыми из ISBN, поэтому был предложен термин «детский таламический двусторонний некроз». ¹²⁷

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев вызывается дефицитом переносчика тиамина-2 (hTHTR2) из-за мутаций в гене SLC19A3 . ¹³² Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев (BBGD) была впервые описана в 1998 году у 10 арабских пациентов, за которой последовали новые генетически подтвержденные случаи, состоящие из подострых энцефалопатических эпизодов, характеризующихся спутанностью сознания, рвотой с последующими судорогами, потерей речи или дизартрией, параличом взгляда и т. Д. дисфагия, дистония и общая скованность, которые в конечном итоге привели к коме и смерти. ^{133 , 134} Введение высоких доз биотина приводит к частичному или полному улучшению в течение нескольких дней. При отсутствии лечения заболевание может привести к прогрессирующей энцефалопатии. Характерная МРТ головного мозга в основном показывает двусторонний некроз хвостатых ядер и скорлупы и, если они есть, незначительные изменения таламуса. Сообщалось также о пользе тиамина.

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте (AHC) — это заболевание, проявляющееся в возрасте до 18 месяцев эпизодами гемиплегии, поражающими обе стороны и исчезающими (иногда всего на несколько минут) во время сна.Продолжительность эпизодов может составлять от минут до нескольких дней. Характерными признаками являются эпизоды смещения или двустороннего паралича, связанного со косоглазием или односторонним нистагмом. Часто наблюдаются задержка развития и эпилепсия. Причина неизвестна, лабораторных или нейровизуализационных маркеров нет. Заболевание считалось формой мигрени, хотя эта гипотеза оспаривается.

При AHC тонические и дистонические эпизоды, которые часто носят односторонний характер, присутствуют в 90% случаев и часто являются первым проявлением. ¹³⁰ Двигательное расстройство, состоящее из дистонии, миоклонии или хореи, первоначально появляется только во время эпизодов, но имеет тенденцию становиться постоянным. Генерализованная, но асимметричная дистония или хореоатетоз почти постоянны на поздних стадиях. ^{135 , 136} Флунаризин частично эффективен примерно у половины пациентов. ¹³⁷

Варианты лечения у детей

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое, и его польза может быть неполной или сопровождаться невыносимыми побочными эффектами.Эти варианты включают лекарства (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулотоксин) и хирургические вмешательства. Существует несколько методов лечения, в том числе антихолинергические препараты, блокаторы дофамина и истощающие препараты, баклофен и бензодиазепины, которые были рекомендованы на основе небольших неконтролируемых исследований. ¹³⁸

Среди медицинских вариантов обычно первым выбирают высокие дозы холинолитиков. Однако абсолютная и сравнительная эффективность и переносимость антихолинергических средств при дистонии у детей плохо документирована.Таким образом, нельзя давать никаких рекомендаций по назначению лекарств (точка хорошей практики). ¹³⁹ Более того, дети обычно переносят более высокие дозы, чем взрослые. Контролируемых исследований эффектов этого типа лечения не проводилось. Отсутствуют доказательства положительного эффекта тетрабеназина, чтобы дать рекомендации по этому типу лечения (точка надлежащей практики). Карбидопа / леводопа — это основа лечения в РРБ. Однако другие формы дистонии могут частично поддаваться лечению леводопой.Поскольку полный ответ на леводопу может быть диагностическим для DRD и из-за его потенциальной пользы, всем детям с дистонией настоятельно рекомендуется испытание карбидопы / леводопы. ¹⁴⁰

Лечение ботулиническим токсином — это лечение первого выбора при большинстве типов очаговой дистонии. У детей он используется реже, потому что дистонические формы в основном являются генерализованными, но он также может быть полезен для контроля наиболее инвалидизирующих симптомов сегментарной или генерализованной дистонии. ^{141 , 142} Ботулинический токсин может рассматриваться как лечение первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или шейной дистонии.Ботулинический токсин безопасен и эффективен при повторных курсах лечения в течение многих лет, но чрезмерные кумулятивные дозы могут быть опасными, особенно у детей. После предварительных предположений о том, что интратекальное введение баклофена может улучшить дистонию, последующие наблюдения показали, что эта форма лечения особенно полезна, когда спастичность сосуществует с дистонией, например, при церебральном параличе. ^{143 — 146}

Долгосрочная электростимуляция внутреннего бледного шара (GPi) теперь признана эффективным средством лечения различных типов двигательных нарушений, включая дистонию.Использование DBS при дистонии в настоящее время касается, в частности, первичных генерализованных или сегментарных форм у пациентов, которые не достигают достаточного облегчения при консервативных подходах. Паллидный DBS считается хорошим вариантом, особенно при первичной генерализованной или сегментарной дистонии, после того, как лекарства или ботулотоксин не смогли обеспечить адекватного улучшения. Было замечено, что пациенты с дистонией DYT1 имеют лучший результат, чем отрицательный результат DYT1 , и что чем раньше будет проведено вмешательство в течение болезни, тем лучше результат. ^{147 , 148} DBS особенно эффективен у детей, страдающих генерализованной дистонией. Невозможно показать, что возраст пациента имеет прямое прогностическое значение для результата. ^{148 — 150} Более короткая продолжительность болезни — независимо от ее начала — усиливает эффект стимуляции. Эти данные поддерживают раннее вмешательство. Таким образом, при ранней дистонии у детей не следует откладывать возрастное вмешательство.Предварительная информация о небольшом количестве пациентов с M-D, получавших паллидальный DBS, указывает на то, что как миоклонические признаки, так и дистония могут улучшиться. ¹⁵¹

В обзоре 109 пациентов с наследственно-дегенеративными и вторичными синдромами, получавших имплантаты GPi-DBS, некоторые случаи с благоприятными исходами были зарегистрированы почти во всех группах. ¹⁵² Кроме того, у восьми из 13 пациентов с PKAN отмечалось резкое улучшение моторики. ¹⁵³

Обновленная информация о детских дистониях: этиология, эпидемиология и лечение

Резюме

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или неправильные позы.Дистония — одно из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей. Он классифицируется на основе этиологии, возраста появления симптомов и распределения пораженных участков тела.

Этиология

Этиология детской дистонии весьма неоднородна. Существует множество различных генетических синдромов и несколько причин симптоматических синдромов. Дистония может быть вторичной по отношению практически к любому патологическому процессу, поражающему двигательную систему, и особенно базальные ганглии.

Классификация

Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.

Лечение

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое и включает в себя лекарственные препараты (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулинический токсин) и хирургические процедуры. Есть несколько лекарств, включая холинолитики, дофамин-блокирующие и истощающие агенты, баклофен и бензодиазепины.У пациентов с нарушениями синтеза дофамина лечение L-допа может быть очень полезным. Лечение ботулиническим токсином может быть полезным в борьбе с наиболее ограничивающими симптомами сегментарной или фокальной дистонии. Длительная электрическая стимуляция внутреннего бледного шара оказывается особенно успешной у детей, страдающих генерализованной дистонией.

Ключевые слова: двигательные расстройства, детская дистония, первичные дистонии, вторичные дистонии

Введение

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми мышечными сокращениями, вызывающими скручивание, повторяющиеся и шаблонные движения или аномальные позы.Дистония имеет широкий клинический спектр: от минимальных или доброкачественных самоограничивающихся признаков до тяжелых случаев. ^{1 — 3} Дистония классифицируется на основе: (i) этиологии, (ii) возраста появления симптомов и (iii) распределения пораженных участков тела. Этиология детской дистонии неоднородна (). ⁴ Этиологическая классификация различает первичную дистонию без идентифицированной экзогенной причины или признаков нейродегенерации и вторичных синдромов.Первичные заболевания можно разделить на чистые, плюс и пароксизмальные. В первичных чистых формах дистония является единственным признаком заболевания (за исключением тремора), а причина либо генетическая, либо неизвестная. Первичные плюсовые синдромы характеризуются дистонией, связанной с дополнительным двигательным расстройством (например, миоклонусом или паркинсонизмом). Наконец, первичные пароксизмальные синдромы включают состояния, характеризующиеся аномальными движениями, включая дистонию, возникающую в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними.Вторичные дистонические формы включают синдромы, при которых дистония является ярким признаком наследственно-дегенеративного состояния или когда дистония вызвана экзогенными факторами (например, перинатальная травма, лекарства, опухоль головного мозга, инфекции).

Таблица 1

Классификация дистоний по этиологии

Первичная
• Первичная чистая	Дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора), и нет никакой идентифицируемой экзогенной причины или другое наследственное или дегенеративное заболевание
• Первичная плюс	Дистония является заметным признаком, но связана с другим двигательным расстройством, например миоклонусом или паркинсонизмом.Нет свидетельств нейродегенерации.
• Первичная пароксизмальная	Дистония возникает в виде коротких эпизодов с нормальным состоянием между ними. Эти расстройства классифицируются как идиопатические (часто семейные, хотя встречаются и спорадические случаи) и симптоматические из-за множества причин
Вторичные	Дистония является симптомом определенного неврологического состояния, такого как очаговое поражение мозга, воздействие лекарств. или химические вещества
Наследственная дегенеративная	Дистония — это особенность, среди других неврологических признаков, наследственно-дегенеративного или метаболического расстройства

Вторая ось классификации различает начало у детей (<18 лет) и начало у взрослых (> 19 лет) кейсы ().Наконец, третья ось, основанная на соматическом распределении дистонии, различает фокальные, сегментарные, многоочаговые, генерализованные и односторонние (гемидистония) формы ().

Таблица 2

Классификация дистоний по возрасту начала

Раннее начало (варьируется от 20 до 30 лет)	Обычно начинается с конечности и часто распространяется на другие конечности и туловище
Позднее начало	Обычно начинается с шеи (включая гортань), черепных мышц или одной руки.Имеет тенденцию оставаться локализованным с ограниченным прогрессированием в соседние мышцы

Таблица 3

Классификация дистоний по распределению

Очаговая	Отдельная область тела
Сегментарная	Смежные области тела
Многоочаговая	Несмежные области тела
Обобщенный	Обе ноги и хотя бы одна другая часть тела
Гемидистония	Половина тела

Дистонические синдромы являются одними из наиболее часто наблюдаемых двигательных расстройств в клинической практике как у взрослых, так и у детей, с распространенностью от 2 до 50 случаев на миллион для дистонии с ранним началом (<26 лет) и от 30 до 7320 случаев на миллион для дистонии с поздним началом (> 26 лет). ^{5 — 7}

В этом обзоре мы сосредоточимся на дистонии, которая поражает детей, произвольно ограничиваясь лицами моложе 18 лет. Мы обсудим первичные дистонии с педиатрическим началом, разделенные на «чистые» дистонии (DYT1, DYT6, DYT13, DYT17), «дистонии плюс», связанные с миоклонусом (DYT11 и DYT15), и «дистонии плюс», связанные с паркинсонизмом (DYT5). , DYT12, DYT16). Наконец, мы включим наиболее частые вторичные дистонии.

Синдромы первичной чистой дистонии

В чистом виде дистония является единственным клиническим признаком (кроме тремора).Детская первичная чистая дистония — редкое заболевание; сюда входят семейные и спорадические случаи. Было картировано семь локусов для первичной дистонии, начинающейся у детей, включая DYT1, DYT4, DYT6, DYT13 и DYT17 (). Среди них на данный момент известны только два причинных гена, DYT1 / TOR1A и DYT6 / THAP1. ⁸

Таблица 4

Молекулярная классификация непароксизмальных дистоний, начинающихся у детей

90 С аутосомно-рецессивным наследованием

Ген	Локус	Обозначение	Продукт гена	Тип
С аутосомно-доминантным наследованием TOR1A )
DYT5	14q22.1	Дефицит GTPCH	GTP-циклогидролаза 1 ( GCh2 )	Первичный плюс
DYT6	8p11–21	Подростковое / раннее взрослое начало	N-концевой домен THAP ( THAP1 )	Первичный чистый
DYT11	7q21 AD	Миоклоническая дистония	ε-саркогликан ( SGCE )	Первичный плюс
DYT12	9q13 AD	Rapid-onset + / K + -ATPase ( ATP1A3 )	Основной плюс
DYT13	1p36.13–36,32	Дистония с ранним началом с поражением шейного отдела черепа и верхних конечностей	Неизвестно	Первичная чистая
DYT15	18p11	Миоклоническая дистония, зависимая от алкоголя	Неизвестно	Первичная плюс
DYT16	2q31.2	Дистония-паркинсонизм с молодым началом	Киназа PKR ( PRKRA )	Первичная плюс
DYT17	20p11.22-q13.12	Аутосомно-рецессивный первичный очаговый TD	Неизвестно	Первичный чистый
С Х-сцепленным наследованием
DYT3	Xq13.1	Х-сцепленная дистония / паркинсонизм	Фактор 1, связанный с TATA-связывающим белком ( TAF1 )	Первичный плюс
	Xq13	Синдром Х-связанной дистонии-глухоты (синдром Мора-Транебьерга)	Импортная митокондриальная транслоказа внутренней мембраны Tim8A ( TIMM8A )

DYT1 (

TOR1A ): Дистония с ранним началом

Дистония с ранним началом, вызванная мутацией DYT1 , представляет собой наиболее частую и наиболее тяжелую форму первичной дистонии.На его долю приходится 16–53% случаев детской дистонии (POD) среди нееврейского населения и 80–90% пациентов среди еврейского населения ашкенази. ^{9 — 11}

Частота заболевания среди еврейского населения ашкенази составила 1: 3000–1: 9000. Среди нееврейского населения частота примерно в пять раз ниже. ^{12 , 13}

Обычно дистония DYT1 начинается в детстве или подростковом возрасте. Первоначальным симптомом обычно является дистония очагового действия, затрагивающая одну конечность (писчая дистония, ходячая дистония с инверсией или выворотом стопы).Дистония впоследствии распространяется на другие области тела, становится менее специфичной и может также присутствовать в состоянии покоя. Пациенты с дистонией ног в начале болезни обычно имеют более раннее начало (средний возраст 9 лет) и генерализованную дистонию через несколько месяцев или лет. Пациенты с дистонией руки имеют более позднее начало (средний возраст 15 лет), и генерализация дистонии встречается реже. Дистония также может начаться в шее или черепных мышцах. ¹⁴

В целом, до 65% пациентов с дистонией DYT1 имеют генерализованную дистонию, при которой чаще всего поражаются конечности.Черепные мышцы поражаются реже, примерно у 11–18% пациентов. Пораженные члены семьи могут иметь начало у взрослых и чаще с поражением шеи. Сообщалось о необычных фенотипах, таких как изолированный блефароспазм и односторонняя миоклоническая дистония. ¹⁵

У некоторых пациентов с дистонией DYT 1 может наблюдаться резкое ухудшение дистонии, называемое «status dystonicus», в течение болезни. ¹⁶ Продукт гена DYT1 , TorsinA, является членом суперсемейства АТФаз AAA1, связанных с различными клеточными активностями.Он выполняет важные функции, связанные с деградацией белков, переносом мембран, слиянием везикул и перемещением органелл, динамикой цитоскелета и правильным сворачиванием белков. ¹⁷

TorsinA экспрессируется почти повсеместно, и его экспрессия в головном мозге ограничена нейронами, где он связан с эндоплазматическим ретикулумом (ER). В клеточных моделях, экспрессирующих патогенную делецию GAG, мутантный TorsinA перераспределяется из просвета ER в ядерную оболочку (NE). ¹⁸ Эти клетки также обнаруживают аномальную морфологию и утолщение NE, включая образование включений мутовидной мембраны, которые, по-видимому, происходят из ER и NE. Эти включения связаны с везикулярным транспортером моноаминов VMAT2, открытие, которое может функционально связать TorsinA с дофаминергической системой. ¹⁹ Кроме того, было обнаружено, что TorsinA регулирует клеточный перенос переносчика дофамина и других мембраносвязанных белков. Также было показано, что мутант TorsinA вмешивается в процессы цитоскелета, которые могут влиять на развитие нейрональных путей в головном мозге, и что он преждевременно разрушается как протеасомными путями, так и путями макроаутофагии. ²⁰ Недавно было показано, что TorsinA контролирует стабильность белков синаптических везикул и влияет на оборот синаптических везикул в нейронах. ²¹

Первичные дистонии с ранним началом, не связанные с DYT1

Большая группа пациентов с ПОЛ не связана с мутацией DYT1 . DYT6 дистония была описана в двух семьях германо-меннонитского происхождения. ²² Фенотип определяется как смешанный, потому что он отличается от типичного педиатрического начала: варьирующий возраст в начале от младенчества до взрослого возраста (диапазон 5–38 лет; среднее значение 18.6 лет), выраженное поражение черепных и шейных мышц, генерализация дистонии наблюдается примерно у половины пациентов. ²³ Продукт гена DYT6 , Танатос-ассоциированный белок 1 (THAP1), является членом семейства клеточных факторов, разделяющих высококонсервативный ДНК-связывающий домен THAP1, который представляет собой атипичный цинковый палец и может регулировать эндотелиальные клетки. распространение. ²⁴ Предполагаемый механизм заболевания заключается в том, что мутации DYT6 могут нарушать связывание THAP1 с ДНК и вызывать нарушение регуляции транскрипции.Недавно было продемонстрировано, что между THAP1 и промотором TOR1A происходит физическое взаимодействие, которое устраняется патогенными мутациями. ²⁵

Эта связь, вероятно, не просто простое взаимодействие промоторов THAP1-Tor1A, но, вероятно, также включает другие гены. Интересно, что THAP1 также связывается с промоторной областью транскрипта TAF1, который участвует в форме первичной плюс дистонии (Х-сцепленная паркинсонизм с началом Х-хромосомы). ²⁶

Другой редкой причиной раннего начала первичной дистонии является мутация DYT13 , которая была обнаружена в большой итальянской семье. ²⁷ Преобладающим фенотипом является детская дистония верхней части тела с частым поражением черепно-шейной области и относительно доброкачественным течением.

Первичная дистония DYT17 описана как пример аутосомно-рецессивного POD. ^{28 , 29} Локус для DYT17 был назначен на хромосому 20.

Первичные плюсовые синдромы

Дистония является заметным признаком дистонии плюс синдромов, но она связана с другими двигательными расстройствами (например, myoclonus или паркинсонизм) без признаков нейродегенерации.Выделяют три клинически определяемых состояния: допа-чувствительная дистония ( DRD; DYT5 ), миоклоническая дистония (MD; DYT11 ) и быстро развивающаяся дистония-паркинсонизм (RDP; DYT12 ), которые характеризуются выраженным фенотипическая гетерогенность.

DRD или болезнь Сегавы

DRD или болезнь Сегавы в основном возникает у детей из-за дефектов синтеза дофамина. Обычный возраст начала заболевания колеблется от 4 до 6 лет. Соотношение самок и самцов — 2.5: 1. ³⁰ Сообщалось о распространенности от 0,5 до 1 на миллион, но, вероятно, она недооценена, поскольку пенетрантность низкая, а атипичные случаи часты. ³¹ Начало часто коварное, с утомляемостью, неуклюжей походкой и дистоническими позами, часто ограниченными одной стопой. ^{32 , 33}

У детей старше 10 лет первыми проявлениями могут быть дистония верхней конечности или постуральный тремор. ³⁴ Обычно присутствуют легкие признаки паркинсонизма, такие как ригидность конечностей и туловища и гипомимия.Очень характерно прогрессирующее нарастание степени дистонии в течение дня и заметное уменьшение, а иногда и полное исчезновение после сна. Расстройство прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. Поражение других частей тела может произойти быстро или занять до десяти лет. Когнитивные функции сохранены.

Дистония и / или паркинсонизм обычно показывают быстрый, выраженный и устойчивый ответ на низкие дозы (3-5 мг / кг / день) L-допа в сочетании с ингибитором периферического декарбоксилирования, помогающим установить клинический диагноз.Ответ не зависит от задержки в начале лечения. Дефицит аутосомно-доминантной гуанозинтрифосфатциклогидролазы (GTPCH) ( DYT5 ) является наиболее частым ферментативным дефектом, приводящим к болезни Сегавы. Почти 75% случаев индекса DRD большой европейской серии показали этот дефект. ³⁵

Сообщалось об аутосомно-рецессивных формах GTPCH. ³⁶ Аутосомно-рецессивные формы DRD (ArDRD) также вызываются гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями тирозингидроксилазы (TH) и сепиаптеринредуктазы (SPR). ³⁷ При ArDRD фенотип обычно более тяжелый, включая когнитивные нарушения и задержку развития, и его также можно назвать инфантильным энцефалопатическим фенотипом (ИЭП). ³ Ответ на лечение L-допа при IEP отличается от болезни Сегавы. Только в редких случаях низкие дозы L-допы могут привести к быстрому улучшению симптомов. У большинства этих пациентов низкие дозы L-допы могут вызывать выраженные хореические и / или дистонические движения. У большинства этих пациентов необходимо очень медленное титрование дозы, и часто невозможно достичь эффективных терапевтических уровней L-допа.Даже низкие дозы могут вызывать заметные хореические и / или дистонические движения. Прогноз ИЭП отличается от болезни Сегавы даже в тех случаях, когда частично отвечает дофаминергическая терапия; Часто сообщается о неуклюжести и легкой умственной отсталости.

Недавно у некоторых пациентов с ИЭП, вызванным мутациями в гене, кодирующем переносчик дофамина ( SLC6A3 ), было зарегистрировано новое состояние, называемое синдромом дефицита переносчика дофамина (DTDS). Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показали повышенное соотношение HVA / HIAA.Сканирование переносчика дофамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (DaTSCAN SPECT) показывает полную потерю активности переносчика дофамина в базальных ядрах. ³⁸

Миоклоническая дистония (M-D) (

DYT11 )

Заболевание возникает в детском или подростковом возрасте. Симптомом обычно является миоклонус, поражающий верхнюю часть тела (шею, туловище, конечность) с преобладанием проксимальных мышц. Также могут быть затронуты черепные мышцы, в том числе мышцы гортани. ^{39 — 43} Дистония связана с миоклонусом более чем у половины пациентов и обычно вызывает незначительную инвалидность или не вызывает ее вовсе. Дистония обычно поражает шею или руки (кривошея, судорога писателя). ^{40 , 41 , 44 — 46} Заметное улучшение двигательных симптомов (в основном миоклонуса) после приема алкоголя и наличия психических симптомов, таких как обсессивно-компульсивные расстройства, злоупотребление алкоголем часто сообщается о депрессии и тревоге. ^{44 , 47 — 49} Течение болезни, как правило, доброкачественное, но результаты могут сильно различаться среди пациентов, даже в пределах одной семьи. ⁴¹

M-D вызывается гетерозиготными мутациями гена эпсилон-саркогликана ( SGCE ). Выявлено более 50 различных гетерозиготных мутаций SGCE . ⁵⁰ Считается, что эти мутации вызывают потерю функции и не позволяют провести корреляцию генотип-фенотип.Однако заметные различия в тяжести заболевания предполагают влияние факторов окружающей среды или генетических модификаторов. Геномной особенностью SGCE является материнский геномный импринтинг. ⁵¹

Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP,

DYT12 )

Заболевание характеризуется внезапной дистонией и паркинсонизмом. ^{52 , 53} В своей генетической форме тип наследования аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью, и сообщалось о мутациях de novo. ^{54 , 55} Одной из моногенетических причин RDP является мутация в гене альфа-субъединицы Na ⁺ / K ⁺ -АТФазы 3 (a3; ATP1A3 ). Хотя зарегистрировано всего несколько семей и единичные случаи с этим заболеванием, клинические особенности делают его особенно интересным. Расстройство обычно начинается в возрасте от 15 до 45 лет. Отличительными признаками являются резкое появление двигательных симптомов в течение от нескольких минут до 30 дней с вовлечением рострокаудальной области и выраженными бульбарными находками.Начало часто следует за физическим или эмоциональным стрессом, приводящим к стойкой неврологической инвалидности. ⁵⁴ Большинство пациентов остаются стабильными или демонстрируют небольшое улучшение через годы после резкого появления симптомов. Заболевание передается по аутосомно-доминантному признаку с переменной выраженностью и пониженной пенетрантностью. Мутации в гене ATP1A3 (хромосома 19q13), связанном с NA ⁺ / K ⁺ ATPase alpha3, являются причиной нарушения. ^{54 , 55} RDP — первое известное дистоническое состояние, связанное с аномалией мембранного ионного канала.Все исследования остаются отрицательными, за исключением низкого уровня HVA в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о пресинаптическом дефекте нигростриатных путей. ⁵⁶

Недавно был идентифицирован новый ген PRKRA (протеинкиназа, интерферон-индуцибельный двухцепочечный РНК-зависимый активатор) для молодой дистонии-паркинсонизма ( DYT16 ). ⁵⁷

Другие первичные генерализованные дистонии

Х-связанная дистония глухоты

Сообщалось о нескольких семьях с синдромом Х-связанной дистонии-глухоты (также называемым синдромом Мора – Транебьерга). ^{58 , 59} Заболевание характеризуется началом сенсоневральной глухоты обычно в возрасте до 2 лет. Тяжелая прогрессирующая генерализованная дистония начинается примерно в 7-летнем возрасте. Сообщалось о случаях развития дистонии уже в возрасте 30 лет, что позволяет предположить, что клинические признаки имеют более широкий спектр, чем считалось ранее. ^{60 , 61} Большинство испытуемых приковывались к инвалидной коляске в возрасте от 9 до 22 лет.Умственная отсталость, нарушение зрения из-за корковой слепоты или связанное с оптической невропатией, ⁶² вовлечение кортикоспинального тракта и психиатрические проявления (раздражительность, беспокойство, паранойя) могут быть ассоциированными признаками. Ген-кандидат для этого заболевания, названный DDP (пептид глухоты / дистонии) или TIMM8A (вероятно, кодирующий импортируемую в митохондрии субъединицу транслоказы Tim8 A, цинк-связывающий белок), был идентифицирован на хромосоме Xq22. ⁶³ Белок (белок DDP) расположен в межмембранном пространстве митохондрий, поэтому мутированный белок DDP может нарушить функцию митохондрий. ⁶⁴ Сообщалось о нескольких мутациях, включая интронные. ⁶⁵ По крайней мере, в одной из описанных мутаций самки-носители также страдают дистонией, но, в отличие от мужчин, она описывается как очаговая дистония. ⁶⁶

ГАМКергические вещества, такие как клоназепам и гаммагидроксимасляная кислота, считаются полезными. ⁶⁰

Преходящая идиопатическая дистония у младенцев

Преходящая дистония у младенцев обычно проявляется в возрасте до 5 месяцев. ^{67 , 68} У пораженных младенцев аномальные позы обычно ограничиваются одной верхней или нижней конечностью. Иногда в позы могут вовлекаться туловище, руки или одна сторона тела. ⁶⁹ В положении лежа младенец часто поддерживает форсированную пронацию предплечья, используя тыльную сторону кисти в качестве опоры. В нижней конечности ступни могут находиться в эквиноварусии. Позы могут быть прерывистыми. ⁷⁰ В остальном неврологическое обследование и развитие в норме.Двигательное расстройство самопроизвольно исчезает к первому дню рождения. Семейные случаи известны. ^{67 , 68} Легкие формы могут быть частыми, и только в наиболее выраженных случаях может потребоваться медицинская помощь. Ключом к диагнозу является наблюдение, что дистоническая поза исчезает, когда младенец выполняет целенаправленные движения пораженной конечностью. Этиология пока неизвестна.

При типичных клинических признаках дополнительные исследования (нейровизуализация, лабораторные исследования) не требуются.

Первичные пароксизмальные синдромы

Пароксизмальные дискинезии относятся к приступам аномальных движений и поз (дистонических, хореоатетоидных или их комбинации) с возвращением к нормальному состоянию между эпизодами. ⁷¹

Можно выделить три основные категории: пароксизмальная кинезигенная дискинезия (PKD / DYT10), пароксизмальная некинезигенная дискинезия (PNKD1; DYT8) и пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой (PED; DYT18). ⁷² В ДОК продолжительность атак варьируется от секунд до часов, а частота эпизодов варьируется от одного в год до сотен в день.PKD характеризуется дистонией или хореодистонией, вызванной внезапной сменой положения, обычно переходящего из положения сидя в положение стоя. PNKD характеризуется спонтанными приступами в покое, которые имеют тенденцию к более дистонической природе, хотя могут возникать хорея, атетоз и баллизм. Эпизоды могут длиться от секунд до нескольких часов и иметь длинные интервалы без приступов. Начало в детстве с тенденцией к уменьшению приступов с возрастом. ⁷³ Симптомы могут быть спровоцированы алкоголем или кофеином и, в меньшей степени, никотином, возбуждением, усталостью, голодом и эмоциональным стрессом.Пароксизмальный хореоатетоз с клиническими характеристиками, подобными таковым для PNKD с ассоциированной спастичностью, был описан под термином аутосомно-доминантный пароксизмальный хореоатетоз / синдром спастичности (CSE), и была продемонстрирована связь с хромосомой 1p. ⁷⁴ В PED приступы возникают после 10 или 15 минут продолжающихся упражнений. Приступы обычно дистонические и чаще всего появляются в нижних конечностях после продолжительной ходьбы или бега. Приступы дистонии обычно прекращаются через 10–15 минут после прекращения упражнений. ⁷⁵

Пациенты с мутациями гена SLC2A1 (ген, кодирующий транспортер Glut 1) могут иметь PED, который может быть связан с эпилепсией и / или умственной отсталостью. ^{76 — 78}

Список локусов сцепленных генов, вызывающих фенотипы пароксизмальной дискинезии, быстро растет, хотя гены большинства этих состояний все еще остаются неидентифицированными. Пароксизмальные дискинезии наследуются по аутосомно-доминантному признаку. ⁷⁹ PNKD вызывается мутациями в гене PNKD1 , кодирующем регулятор 1 миофибриллогенеза.При PKD локус заболевания был отнесен к перицентромерной области хромосомы 16 (16p11.2-q12.1). ⁸⁰ Первый ген, вызывающий PKD, был недавно идентифицирован: трансмембранный белок пролинерих 2. ^{81 , 82} Ген PED расположен в коротком плече хромосомы 1 (1p31. 3 – p35). Ген SLC2A1 кодирует транспортер глюкозы 1 (Glut1). ⁷⁷ Поскольку Glut1 доставляет глюкозу через гематоэнцефалический барьер, дискинезии могут быть результатом дефицита энергии в базальных ганглиях при физической нагрузке.

Вторичные дистонии

Дистония часто ассоциируется с другими неврологическими симптомами в длинном списке заболеваний, и затем ее называют вторичной дистонией.

Дистония, вызванная структурным дефектом

Дистонический церебральный паралич и дистония с отсроченным началом не будут обсуждаться в этом обзоре. Гемидистония часто возникает из-за структурного поражения. Наиболее частой причиной гемидистонии является острая окклюзия сосудов любой этиологии, особенно поражающая полосатое тело и / или хвостатое тело. ⁸³ Гемидистония чаще встречается у детей, чем у взрослых. ⁸⁴ Гемидистония преобладает в верхних конечностях и очень часто сопровождается признаками пирамидного тракта. Первым неврологическим проявлением обычно является острый гемипарез. Дистония может появиться во время выздоровления гемипареза, но часто она становится очевидной только через несколько месяцев или даже лет. ⁸⁴

Часто лечение оказывается плохим. Наилучшие результаты дают бензодиазепины и антихолинергические препараты.Может быть полезен ботулинический токсин. Хирургия, в основном глубокая стимуляция головного мозга (DBS) в определенных областях внутреннего бледного шара, кажется сейчас лечением выбора. ⁸⁵

Наследственные дегенеративные синдромы

Наследственные дегенеративные синдромы составляют большую и разнородную группу заболеваний, при которых дистония может возникать разной степени тяжести и связана с другими аномалиями, включая умственную отсталость, судороги, атаксию, невропатию, атрофию зрительного нерва и взор. парез.Многие из этих заболеваний являются аутосомно-рецессивными из-за наследственных дегенеративных или метаболических заболеваний и возникают в основном в детстве.

Глутаровая ацидурия и другие органические ацидемии с дистонией

Глутаровая ацидурия I типа (GAI), также называемая дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутациями в гене глутарил-КоА-дегидрогеназы ( GCDH), расположенном на хромосоме GCDH. 19п13.2. ^{86 , 87} GCDH — митохондриальный фермент, который играет ключевую роль в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана.Сильное снижение или полное отсутствие активности GCDH вызывает накопление 3-гидроксиглутаровой кислоты и глутаровой кислоты в плазме, моче и спинномозговой жидкости, что может вызвать гибель нейронов из-за эксайтотоксичности, а также дисфункции митохондрий. ⁸⁸

Частота ГАИ составляет 1 на 100 000 новорожденных. ⁸⁹ Клинические проявления обычно появляются в возрасте от 5 до 14 месяцев, но легкие симптомы, такие как небольшая задержка моторики и гипотония, могут наблюдаться в более раннем возрасте.Макроцефалия при рождении или развившаяся позже в младенчестве присутствует примерно в 70% случаев. ^{90 , 91} В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, с очаговыми припадками или генерализованными судорогами, рвотой и заторможенностью или летаргией, обычно после острого инфекционного заболевания. Позже появляется психомоторный регресс и дистонические или хореоатетотические движения. У некоторых пациентов начало незаметно с медленно развивающейся задержкой психомоторного развития, гипотонией и дистоническими позами до 16 лет. ^{92 — 95}

Характерным неврологическим последствием является генерализованная дистония. Также может быть очевидна спастичность. Часто встречаются сложные речевые изменения с сочетанием признаков гиперкинетической дизартрии, анартрии и апраксии. Понимание языка намного лучше, чем выражение, что говорит об относительно сохранности познания.

Течение расстройства непостоянно. ГАИ — излечимое состояние. В идеале лечение следует начинать до появления клинических симптомов.В таких случаях диета в сочетании с пероральным приемом L-карнитина и агрессивным лечением во время острых эпизодов интеркуррентного заболевания может предотвратить развитие клинических признаков или уменьшить их тяжесть. Однако в большинстве случаев болезнь продолжает прогрессировать поэтапно с чередой острых энцефалопатических кризов, вызванных инфекционными заболеваниями, иммунизацией и хирургическим вмешательством в младенчестве или детстве. Часто с возрастом дистония имеет тенденцию эволюционировать от мобильной к стационарной и ассоциироваться с паркинсонизмом. ⁹⁶ В других случаях он остается неподвижным с тяжелыми двигательными и языковыми последствиями. ⁹⁷ Около половины пациентов умирают в возрасте до 4 лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Его патогенез не ясен. Концентрации глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты увеличиваются не только в головном мозге, но и во всех тканях. 3-гидроксиглутаровая и глутаровая кислоты имеют структурное сходство с глутаматом основной возбуждающей аминокислоты, и считается, что повышенные уровни этих кислот играют важную роль в патофизиологии заболевания.3-гидроксиглутаровая кислота вызывает эксайтотоксическое повреждение клеток. Кроме того, глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты косвенно модулируют глутаматергическую и ГАМКергическую нейротрансмиссию (что приводит к низким уровням ГАМК), что приводит к дисбалансу возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии. ⁸⁸

Спектр Леша – Найхана

Спектр Леша – Найхана представляет собой Х-сцепленное нарушение метаболизма пуринов, возникающее в результате дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), расположенного на Xq26. ^{98 , 99} Возможна пренатальная диагностика.

Существует непрерывный спектр неврологических проявлений в зависимости от степени ферментативной недостаточности. Наиболее тяжелые формы известны как болезнь Леша – Нихана (ЛБД). У пациентов с частичным дефицитом HPRT симптомы различаются по интенсивности. В наименее тяжелой форме, называемой синдромом Келли-Сигмиллера, у пациентов наблюдается подагра без неврологических нарушений. ¹⁰⁰ Термин «варианты Lesch-Nyhan» был введен для обозначения пациентов с подагрой, связанной с HPRT, и некоторой степенью неврологического поражения, но без полной симптоматики LND.

LND обычно начинается в возрасте от 6 до 18 месяцев с задержкой психомоторного развития, гипотонией или спастичностью. Ранним признаком может быть появление в подгузниках кристаллического вещества оранжевого цвета. Аномальные движения начинаются с тонких атетоидных движений кистей и стоп. В полностью развитом состоянии движения преимущественно дистонические, но могут включать хорею и тремор. На моторику глаз влияют саккады, которым предшествуют движения головы. ¹⁰¹ Примечательной особенностью является агрессивное поведение (85% случаев), направленное как на самого пациента, так и на окружающих.Автоматизация, особенно поражающая губы и пальцы, обычно начинается с прорезывания зубов. Дизартрия также является частым симптомом. Сообщалось об эпилепсии, атрофии зрительного нерва и рецидивирующей коме. ^{102 , 103} У больных детей также наблюдаются экстраневрологические симптомы, такие как гематурия, кристаллурия и признаки гиперурикемии, такие как почечные камни, подагрический артрит и тофусы. Другие особенности включают рвоту, макроцитарную анемию, замедленный рост и задержку костного возраста.Сейчас часты случаи, когда они выживают после третьего десятилетия жизни.

В вариантах Леша – Нихана степень дистонии менее тяжелая и проявляется в виде дистонической походки, речевых затруднений и спастичности, но с нормальными когнитивными функциями и поведением (без членовредительства).

Патофизиология неврологических и поведенческих нарушений остается неясной. Предполагается, что неврологические симптомы не являются результатом избыточного производства мочевой кислоты. Патологоанатомические исследования не выявили каких-либо структурных изменений, но выявили потерю дофамина в базальных ганглиях на 60–90%. ¹⁰⁴ Биохимические исследования спинномозговой жидкости и ПЭТ также показали снижение уровня метаболитов дофамина, тогда как серотонин и 5-гидроксииндолуксусную кислоту были увеличены. ¹⁰⁵

Гомоцистинурия

Гомоцистинурия вызывается различными ферментативными дефектами. Чаще всего встречается дефицит цистатионин-β-синтазы. Сообщалось о нескольких случаях гомоцистинурии с медленно прогрессирующей дистонией как поздним симптомом. ^{106 , 107} В этих случаях возраст начала дистонии колеблется от 4 до 21 года.

Причина двигательного расстройства не выяснена. Вероятно сосудистое заболевание. При гомоцистинурии сообщалось об артериальных и венозных тромбозах коры головного мозга и базальных ганглиев, но не было описано нейровизуализационных доказательств поражения базальных ганглиев в случаях дистонии. Более того, при патологоанатомическом исследовании патологии сосудов базальных ганглиев не выявлено. ^{108 , 109}

Болезнь Хартнупа

Болезнь Хартнупа является наследственным рецессивным дефектом транспорта аминокислот из-за мутаций в гене SLC6A19 . ¹¹⁰ Светочувствительный дерматит обычно является первым симптомом, возникающим в позднем младенческом или юношеском возрасте. Рецидивирующие эпизоды атаксии — частый неврологический симптом. Сообщалось о дистонических особенностях и перемежающейся дистонии. ¹¹¹ Возможно самопроизвольное улучшение. Терапия никотинамидом может улучшить неврологические симптомы.

Болезнь Ниманна – Пика, тип C (NPC)

Болезнь Ниманна – Пика, тип C — аутосомно-рецессивное нарушение накопления липидов, которое характеризуется нарушенным внутриклеточным гомеостазом холестерина и дефектным переносом холестерина через позднюю эндосомальную / лизосомную систему. ¹¹² Возникающее в результате накопление неэтерифицированного холестерина, преимущественно в клетках селезенки, печени и мозга, приводит к ряду клинических проявлений. ¹¹³ К ним относятся гепатоспленомегалия, психические расстройства и неврологические проблемы. Мутировавший ген ( NPC1 ) на хромосоме 18q11–12 отвечает за более чем 90% случаев. ¹⁰⁹ Некоторые случаи связаны с мутациями в гене HE1 / NPC2 . ¹¹⁴

Заболевание проявляется вертикальным надъядерным параличом взора, особенно при взгляде вниз.Клинические проявления в начале обычно включают снижение интеллекта, дизартрию и нарушение походки. Двигательное расстройство может преобладать и состоит в основном из дистонии. Затем появляются мозжечковые и пирамидные признаки. Эпилепсия встречается примерно у трети пациентов. Органомегалия встречается часто (но не постоянно). ¹¹⁵ Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает диапазон от нормальной до легкой задней перивентрикулярной гиперинтенсивности белого вещества.

Анализ костного мозга показывает пенистые клетки или гистиоциты цвета морской волны.NPC можно диагностировать с помощью культуры фибробластов кожи, демонстрируя недостаточную этерификацию холестерина, полученного из липопротеинов низкой плотности, или окрашивая свободный внутриклеточный холестерин на филиппин.

Нет специального лечения для NPC. Миглустат, иминосахар, ингибирующий глюкозилцерамидсинтазу, может показать клиническую пользу. ¹¹⁶

Другие неврологические расстройства с дистонией

Инфантильный двусторонний стриатальный некроз, детский таламический некроз

Friede (1975) предложил термин «детский двусторонний стриарный некроз» (IBSN) для обозначения невропатологического синдрома с двусторонней симметричной губкой путамина и хвостатые ядра, а иногда и таламуса. ¹¹⁷ Число случаев увеличилось с переходом от невропатологического к нейровизуализационному синдрому. Поражения теперь можно распознать у живых пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ), которая показывает гиподенсированные изображения в пораженных областях ¹¹⁸ и, что лучше, с помощью МРТ, которая показывает повышенный сигнал Т2 в тех же зонах. ¹¹⁹

Прогресс в знаниях о митохондриальных нарушениях и органических ацидуриях показывает, что симметричные стриарные поражения являются обычным явлением при этих заболеваниях, и предполагает, что многие из случаев, зарегистрированных как IBSN, могли быть вызваны метаболическими нарушениями, декомпенсированными острой инфекцией, например, глутаровая ацидурия. ¹²⁰ Следовательно, те случаи, в которых не было идентифицировано органической ацидурии и не был зарегистрирован лактоацидоз, вероятно, являются недоказанными митохондриальными нарушениями.

Типичные случаи острого СРКН характеризуются острым началом ригидности, дистонией, хореей, баллизмом и стереотипной реакцией на раздражители, приятные или болезненные, с монотонным плачем, гримасой и чрезмерным растяжением шеи. ¹²¹ Эпилепсия встречается редко. У некоторых пациентов симптомы развиваются вскоре после различных инфекций, включая инфекции дыхательных путей и эпидемический паротит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. ¹²² На снимках часто наблюдается обширный отек белого вещества в дополнение к симметричной гиподности полосатого тела. Поражения при МРТ могут исчезнуть или сохраниться со временем. ¹²³ Некоторые пациенты могут умереть вскоре после острой фазы, но обычно наступает постепенное улучшение, в некоторых случаях даже через несколько месяцев. Могут возникнуть такие последствия, как дистония или гемипарез. ^{118 , 123}

Хотя некоторые семейные случаи зарегистрированы, большинство случаев IBSN носят спорадический характер. ¹²⁴ Патогенез остается неизвестным, но возможен параинфекционный механизм. Сообщалось о случаях острого IBSN, представленного вскоре после стрептоккального фарингита, с высокими титрами стрептококка и антителами, реактивными против составляющих базальных ганглиев, что предполагает аутоиммунную этиологию в этих случаях. ¹²⁵

Инфантильный таламический некроз

Случаи острого некроза обоих таламусов («острая некротическая энцефалопатия у детей») после острой вирусной инфекции первоначально были зарегистрированы из Японии, где это состояние, по-видимому, преобладает. ¹²⁶ Сообщалось также о кавказцах. ¹²⁷ Половина случаев остро началась в возрасте от 6 до 18 месяцев. ¹²⁶ Гипертермия, кома, судороги и децеребрационные или декортикальные позы обычны в острой стадии. Течение часто бывает тяжелым, приводя к смерти в четверти случаев или к серьезным остаточным нарушениям с квадриплегией, микроцефалией, дистонией и умственной отсталостью, но существует «легкая» форма с избирательным обратимым поражением таламуса и полным выздоровлением. ¹²⁸ В начале курса двусторонние гиперэхогенные таламические поражения могут наблюдаться с помощью ультразвука. КТ или МРТ покажут мультифокальные симметричные поражения в таламусе, а также обычно выявляют поражения в мосту, среднем мозге, мозжечке и белом веществе. Может присутствовать гиперпротеинооррахия во время острого заболевания. ¹²⁹ Обычно присутствуют повышенные сывороточные CPK, GOT, GPT и лактатдегидрогеназа, но они редко имеют гипераммониемию или гипогликемию, что важно для дифференциации диагноза синдрома Рейе. ¹²⁶ Причинные или ассоциированные вирусные инфекции, обычно грипп A, были продемонстрированы в нескольких случаях. ^{129 , 130} Прогноз лучше у детей старшего возраста и пациентов с низкими значениями GOT, без повреждений ствола головного мозга и нормализации нейровизуализации при последующем наблюдении. ¹²⁸ Сообщалось об эффективном лечении стероидами. ¹³¹ Эти случаи показывают некоторое сходство с таковыми из ISBN, поэтому был предложен термин «детский таламический двусторонний некроз». ¹²⁷

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев

Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев вызывается дефицитом переносчика тиамина-2 (hTHTR2) из-за мутаций в гене SLC19A3 . ¹³² Биотин-зависимая болезнь базальных ганглиев (BBGD) была впервые описана в 1998 году у 10 арабских пациентов, за которой последовали новые генетически подтвержденные случаи, состоящие из подострых энцефалопатических эпизодов, характеризующихся спутанностью сознания, рвотой с последующими судорогами, потерей речи или дизартрией, параличом взгляда и т. Д. дисфагия, дистония и общая скованность, которые в конечном итоге привели к коме и смерти. ^{133 , 134} Введение высоких доз биотина приводит к частичному или полному улучшению в течение нескольких дней. При отсутствии лечения заболевание может привести к прогрессирующей энцефалопатии. Характерная МРТ головного мозга в основном показывает двусторонний некроз хвостатых ядер и скорлупы и, если они есть, незначительные изменения таламуса. Сообщалось также о пользе тиамина.

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте

Чередующаяся гемиплегия в детском возрасте (AHC) — это заболевание, проявляющееся в возрасте до 18 месяцев эпизодами гемиплегии, поражающими обе стороны и исчезающими (иногда всего на несколько минут) во время сна.Продолжительность эпизодов может составлять от минут до нескольких дней. Характерными признаками являются эпизоды смещения или двустороннего паралича, связанного со косоглазием или односторонним нистагмом. Часто наблюдаются задержка развития и эпилепсия. Причина неизвестна, лабораторных или нейровизуализационных маркеров нет. Заболевание считалось формой мигрени, хотя эта гипотеза оспаривается.

При AHC тонические и дистонические эпизоды, которые часто носят односторонний характер, присутствуют в 90% случаев и часто являются первым проявлением. ¹³⁰ Двигательное расстройство, состоящее из дистонии, миоклонии или хореи, первоначально появляется только во время эпизодов, но имеет тенденцию становиться постоянным. Генерализованная, но асимметричная дистония или хореоатетоз почти постоянны на поздних стадиях. ^{135 , 136} Флунаризин частично эффективен примерно у половины пациентов. ¹³⁷

Варианты лечения у детей

Лечение большинства форм дистонии симптоматическое, и его польза может быть неполной или сопровождаться невыносимыми побочными эффектами.Эти варианты включают лекарства (системные или очаговые методы лечения, такие как ботулотоксин) и хирургические вмешательства. Существует несколько методов лечения, в том числе антихолинергические препараты, блокаторы дофамина и истощающие препараты, баклофен и бензодиазепины, которые были рекомендованы на основе небольших неконтролируемых исследований. ¹³⁸

Среди медицинских вариантов обычно первым выбирают высокие дозы холинолитиков. Однако абсолютная и сравнительная эффективность и переносимость антихолинергических средств при дистонии у детей плохо документирована.Таким образом, нельзя давать никаких рекомендаций по назначению лекарств (точка хорошей практики). ¹³⁹ Более того, дети обычно переносят более высокие дозы, чем взрослые. Контролируемых исследований эффектов этого типа лечения не проводилось. Отсутствуют доказательства положительного эффекта тетрабеназина, чтобы дать рекомендации по этому типу лечения (точка надлежащей практики). Карбидопа / леводопа — это основа лечения в РРБ. Однако другие формы дистонии могут частично поддаваться лечению леводопой.Поскольку полный ответ на леводопу может быть диагностическим для DRD и из-за его потенциальной пользы, всем детям с дистонией настоятельно рекомендуется испытание карбидопы / леводопы. ¹⁴⁰

Лечение ботулиническим токсином — это лечение первого выбора при большинстве типов очаговой дистонии. У детей он используется реже, потому что дистонические формы в основном являются генерализованными, но он также может быть полезен для контроля наиболее инвалидизирующих симптомов сегментарной или генерализованной дистонии. ^{141 , 142} Ботулинический токсин может рассматриваться как лечение первой линии при первичной краниальной (за исключением оромандибулярной) или шейной дистонии.Ботулинический токсин безопасен и эффективен при повторных курсах лечения в течение многих лет, но чрезмерные кумулятивные дозы могут быть опасными, особенно у детей. После предварительных предположений о том, что интратекальное введение баклофена может улучшить дистонию, последующие наблюдения показали, что эта форма лечения особенно полезна, когда спастичность сосуществует с дистонией, например, при церебральном параличе. ^{143 — 146}

Долгосрочная электростимуляция внутреннего бледного шара (GPi) теперь признана эффективным средством лечения различных типов двигательных нарушений, включая дистонию.Использование DBS при дистонии в настоящее время касается, в частности, первичных генерализованных или сегментарных форм у пациентов, которые не достигают достаточного облегчения при консервативных подходах. Паллидный DBS считается хорошим вариантом, особенно при первичной генерализованной или сегментарной дистонии, после того, как лекарства или ботулотоксин не смогли обеспечить адекватного улучшения. Было замечено, что пациенты с дистонией DYT1 имеют лучший результат, чем отрицательный результат DYT1 , и что чем раньше будет проведено вмешательство в течение болезни, тем лучше результат. ^{147 , 148} DBS особенно эффективен у детей, страдающих генерализованной дистонией. Невозможно показать, что возраст пациента имеет прямое прогностическое значение для результата. ^{148 — 150} Более короткая продолжительность болезни — независимо от ее начала — усиливает эффект стимуляции. Эти данные поддерживают раннее вмешательство. Таким образом, при ранней дистонии у детей не следует откладывать возрастное вмешательство.Предварительная информация о небольшом количестве пациентов с M-D, получавших паллидальный DBS, указывает на то, что как миоклонические признаки, так и дистония могут улучшиться. ¹⁵¹

В обзоре 109 пациентов с наследственно-дегенеративными и вторичными синдромами, получавших имплантаты GPi-DBS, некоторые случаи с благоприятными исходами были зарегистрированы почти во всех группах. ¹⁵² Кроме того, у восьми из 13 пациентов с PKAN отмечалось резкое улучшение моторики. ¹⁵³

Дистония — болезни и состояния

Существует ряд методов лечения, которые могут контролировать непроизвольные движения и спазмы при дистонии, включая лекарства, физиотерапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.

Цель состоит в том, чтобы облегчить ненормальные движения и позы при дистонии, а также любую связанную с ними боль и дискомфорт.

В некоторых случаях может потребоваться лечение и других состояний, возникающих в результате дистонии, таких как стресс, тревога или депрессия.

Лечение дистонии должно основываться на индивидуальных потребностях человека. Поскольку разные люди по-разному реагируют на разные методы лечения, может потребоваться попробовать несколько вариантов, чтобы выяснить, какой из них работает лучше всего.

Существует четыре основных типа лечения дистонии. Их:

• ботулотоксин
• лекарства
• физиотерапия
• операции, включая глубокую стимуляцию головного мозга (DBS)

Везде, где возможно, для лечения дистонии, а не хирургического вмешательства, будут использоваться физиотерапия, лекарства или препараты ботулина, особенно в случае детей и молодых людей.

Каждый тип лечения более подробно обсуждается ниже.

Ботулотоксин

С момента внедрения в клиническую практику в конце 1980-х годов ботулинический токсин стал эффективным и широко используемым средством лечения ряда различных неврологических состояний, связанных с аномальными мышечными сокращениями, таких как дистония.

Его вводят путем инъекции непосредственно в пораженные мышцы и блокируют нейротрансмиттеры, ответственные за мышечные спазмы, достигающие пораженных мышц.

Эффект от инъекции обычно длится два-три месяца, после чего вам понадобится еще одна инъекция. В течение нескольких дней место укола может быть болезненным, но вскоре это пройдет.

Другие побочные эффекты ботулотоксина зависят от того, в какую часть вашего тела вводят инъекцию. Например, уколов:

• в области шеи может вызвать затруднения глотания (дисфагию)
• вокруг глаз может привести к опущению глаз и двоению в глазах
• в голосовой связке может привести к тому, что ваш голос станет мягким и «хриплым»

Эти побочные эффекты должны пройти примерно через неделю.

Лекарство

Существует ряд различных лекарств, которые можно использовать для лечения дистонии.

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты — это лекарства, которые можно использовать для эффективного лечения всех типов дистонии.

Однако они в основном используются для лечения генерализованной дистонии, потому что ботулотоксин теперь, как правило, используется для лечения очаговой и сегментарной дистонии (см. Ниже).

Антихолинергические препараты действуют, блокируя высвобождение нейромедиатора, называемого ацетилхолином, который, как известно, вызывает мышечные спазмы в некоторых случаях дистонии.Тригексифенидил и проциклидин — два примера холинолитиков.

Побочные эффекты холинолитиков включают:

Баклофен

Баклофен — это лекарство, которое иногда используется для лечения спастичности (чрезмерного мышечного напряжения), вызванной инсультом или рассеянным склерозом. Однако он также помогает при лечении людей с дистонией.

В частности, ежедневные дозы баклофена эффективны при лечении людей с сегментарной и генерализованной дистонией, а также с оромандибулярной дистонией.

Общие побочные эффекты Баклофена включают:

• Проблемы с почками — обратитесь к врачу, если у вас появятся такие симптомы, как сонливость или вялость (недостаток энергии)
• тошнота — ее можно уменьшить, принимая баклофен с пищей или молоком
• дровинесс
• проблемы равновесия и координации
• путаница

Миорелаксанты

Миорелаксанты иногда используются для лечения случаев дистонии, которые не поддаются лечению другими типами лекарств.Они работают за счет увеличения уровня нейромедиатора, называемого гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), который помогает расслабить пораженные мышцы.

Диазепам, лоразепам и клоназепам — все типы миорелаксантов, которые могут использоваться для лечения дистонии.

В зависимости от характера ваших симптомов миорелаксанты можно вводить в виде инъекций (внутривенно) или в форме таблеток (перорально). Побочные эффекты миорелаксантов включают:

• сонливость
• усталость
• мышечная слабость
• головокружение
• нарушение координации

Эти побочные эффекты должны быть временными и исчезнуть, как только ваше тело привыкнет к лекарству.Если у вас есть симптомы головокружения, избегайте управления транспортным средством и тяжелой техникой.

Не прекращайте сразу же прекращать прием миорелаксантов. Если вы это сделаете, у вас появятся такие симптомы отмены, как беспокойство, потливость или тремор (тряска).

Если ваша медицинская бригада решит, что вам следует прекратить прием миорелаксантов, ваша доза будет постепенно снижена.

Физиотерапия

В физиотерапии используются специальные упражнения, которые помогают поддерживать полный диапазон движений, улучшают осанку и предотвращают сокращение или ослабление пораженных мышц.

У некоторых людей с дистонией симптомы улучшаются от простого прикосновения к пораженной части тела или близлежащей области. Это известно как «сенсорный трюк» или «geste antagoniste».

Например, люди с цервикальной дистонией (когда мышцы шеи спазмируются и напрягаются) часто обнаруживают, что их симптомы улучшаются при прикосновении к затылку или боковой части лица.

Обезболивание

Многие люди с определенными типами дистонии испытывают боль, вызванную спазмами или повторяющимся скручиванием суставов.Вас могут направить в программу лечения боли, чтобы помочь справиться с хронической болью.

Речевая и языковая терапия

Вас могут направить к логопеду по поводу некоторых типов дистонии, например, дистонии гортани, которая вызывает затруднения в речи.

Хирургия

Операция может быть рекомендована, если симптомы дистонии не реагируют на ботулотоксин, лекарства или физиотерапию.

Глубокая стимуляция мозга (DBS)

Глубокая стимуляция головного мозга (DBS) — это операция на головном мозге, применяемая для лечения дистонии.Во время операции в черепе просверливаются два небольших отверстия.

Хирург пропустит электроды через каждое отверстие и разместит их в части базальных ганглиев, называемой бледным шаром. Базальные ганглии — это часть мозга, которая влияет на движение мышц.

Электроды будут подключены к небольшому генератору импульсов, который похож на кардиостимулятор. Он будет имплантирован вам под кожу, обычно на груди или в нижней части живота.

Генератор импульсов посылает сигналы в бледный шар.Это изменяет нервные импульсы, производимые базальными ганглиями, и улучшает симптомы дистонии.

Наиболее частым осложнением DBS является то, что либо генератор импульсов перестает работать, либо электроды смещаются, что может потребовать дополнительной хирургической операции для исправления.

DBS — относительно новый метод, поэтому информации о его долгосрочной безопасности или эффективности мало. Поэтому, прежде чем принять решение о проведении DBS, вам следует обсудить риски и преимущества лечения с вашей хирургической бригадой.

Если у вас есть DBS, вам, вероятно, понадобится серия последующих посещений. Это связано с тем, что в большинстве случаев сигналы, генерируемые генератором импульсов, необходимо отрегулировать, чтобы обеспечить надлежащий контроль над вашими симптомами.

Может пройти несколько недель или месяцев, прежде чем вы почувствуете преимущества DBS. Польза должна увеличиваться в течение нескольких лет после операции.

Избирательная периферическая денервация

Избирательная периферическая денервация — это хирургическое вмешательство, используемое для лечения цервикальной дистонии.Однако в наши дни его, как правило, используют только в нескольких избранных случаях.

Во время процедуры хирург сделает разрез на шее, а затем перережет некоторые нервы, связанные с мышцами, склонными к спазмам.

Операция будет проводиться под общим наркозом, что означает, что вы будете без сознания на протяжении всей процедуры и не сможете чувствовать боль или дискомфорт.

После процедуры вы потеряете чувствительность в шее, потому что нервы отключены.

Избирательная периферическая денервация обычно является безопасным хирургическим вмешательством, и осложнения возникают редко. Однако возможные осложнения включают:

• Инфекция в области шеи
• кратковременный отек шеи
• ощущение булавки и иголки в шее
• эпизодические короткие эпизоды боли в шее

Клинические проявления и коррекция вегетативной дисфункции у детей и подростков

Анастасевич Л.А., Бельмер С.В.Белковый компонент питания детей первого года жизни. Lechaschii Vrach. 2008; (1): 34-36. (на русском).

Айюшин Н.Б. Таурин: фармацевтические свойства и перспективы получения из морских организмов. Известия ТИНРО. 2001; 129: 129-145.

Белоконь Н.А. Вегетососудистая дистония. В кн .: Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. Том 1 [Заболевания сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей.Том 1]. Москва: Медицина; 1987. 303-338 с.

Бурлай В.Г. Основные принципы лечения вегетативных дисфункций у детей. Педиатрия, акушерство та гинекология. 2000; (6): 38-40. (на украинском языке).

Майданник В.Г., Чеботарева В.Д., Бурлай В.Г., Кухта НМ. Вегетативные дисфункции у детей: новые взгляды на терминологию, патогенез и классификацию. Педиатрия, акушерство та гинекология.2000; (1): 10-12. (на украинском языке).

Майданник В.Г., Митюряева И.О., Кухта Н.М, Гнилоскуренко Г.В. Вегетативные дисфункции у детей. Пароксизмальная вегетативная недостаточность. Киев: Логос; 2017. 300 р. (на украинском языке).

Вена AM, Колосова О.А., Вознесенская Т.Г., Голубев ВЛ. Заболевания вегетативной нервной системы: руководство для врачей. Москва; 1991 г.432 р. (на русском).

Горбунова А.В. Особенности вегетативной нервной системы у подростков с отягощенной наследственностью артериальной гипертонии. Аспирантский вестник Поволжья. 2014; (5-6): 29-32. (на русском).

Домбиалова Е.С., Иванова Л.Г., Баркун Г.К. Синдром вегетативной дисфункции как маркер артериальной гипертензии у детей. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013; 12 (3): 91-94.(на русском).

Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е. Клинические проявления и лечение синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков. Педиатрия. 2012; 91 (2): 92-101. (на русском).

Загурская Ю.В. Аксономия, морфология и лечебные свойства растений Leonurus Quinquelobatus Gilib. Успехи современного естествознания. 2014; (12-2): 56-59. (на русском).

Захарова И.Н., Творогова Т.М., Пшеничникова И.И.Современные рекомендации по диагностике и лечению вегетативной дистонии у детей и подростков. Медицинский Совет. 2016; (16): 116-123. (на русском).

Квашнина Л.В., Игнатова Т.Б., Майдан И.С. Кралат для детей в монотерапии синдрома вегетативной дисфункции Nejro news. 2014; 61 (6): 57-60. (на украинском языке).

Майданник В.Г., Смиян О.И., Бында Т.П., Савельева-Кулык Н.О., авторы. Майданник В.Г., редактор. Клинико-патогенетическая характеристика вегетативных дисфункций та их ликування у детей.Сумы: СумДУ; 2013. 173 с. (на украинском языке).

Чекманн И.С., Гущина Л.Н., Гущин Н.В., Коренькова С.Г. Клиническая эффективность препарата Кратал в амбулаторном лечении больных нейроциркуляторной дистонией. Украинский медицинский журнал. 2002; (30): 127-130. (на русском).

Ляхова Н.С. Фармакологическое изучение итоговых извлечений из плодов бойарышника. Дисс. канд. фарм. Фармакологическое исследование суммарных экстрактов плодов боярышника.Канд. Дисс.]. Пятигорск; 2008. 22 р. (на русском).

Майданник В.Г. Вегетативная дисфункция у детей (патогенетические механизмы и клинические формы). Педиатрия, акушерство та гинекология. 1998; (4): 5-12. (на украинском языке).

Майданник В.Г., Митюряева И.А., Гнилоскуренко Г.В., Суходольская Е.С. Новые подходы к лечению вегето-сосудистой дисфункции при артериальной гипертензии. Бук Меди Вестник. 2016; 20 (77): 72-78.DOI: 10.24061 / 68298. (на украинском языке).

Квашнина Л.В., Игнатова Т.В., Родионов В.П., Маковкина Ю.А., Скобенко О.В. Эффективность применения препарата «Кратал детский» для детей с формами нейроциркуляторной и вегетососудистой дисфункции по результатам исследования вегетативного гомеостаза (сообщение 2). Перинатология и педиатрия. 2012; (52): 48-52. (на русском).

Квашнина Л.В., Игнатова Т.В., Родионов В.П., Маковкина Ю.А., Скобенко Е.В.Опыт применения «Кратала детский» у детей с нейроциркуляторными и вегетативно-сосудистыми формами вегетативной дисфункции по результатам клинических исследований в 4 отчетах (отчет 3). Перинатология и педиатрия. 2013; (53): 28-31. (на русском).

Квашнина Л.В., Игнатова Т.В., Родионов В.П., Маковкина Ю.А., Скобенко О.В. Опыт применения препарата «Кратал детский» для детей с нейроциркуляторными и вегетососудистыми формами вегетативной дисфункции по результатам клинических испытаний в четырех сообщениях (Сообщение 4).Перинатология и педиатрия. 2013; (54): 70-74. (на русском).

Квашнина Л.В., Игнатова Т.В., Родионов В.П., Маковкина Ю.А. Опыт применения препарата Кратал детям с нейроциркуляторными и вегетативно-сосудистыми формами вегетативной дисфункции. Здоровье Украины. Педиатрия. 2013; (24): 42-43. (на русском).

Панков Д.Д., Неудахин Э.В., Морено ИГ. Соматоформные расстройства и вегето-сосудистая дистония у детей и подростков.Москва; 2019. 69 р. (на русском).

Краталь — это не только кардиопротектор. Рациональная фармакотерапия. 2016; (41): 31-34. (на русском).

Данилов С.А., Штрыголь С.И., Степанова С.И. Пустырник: фитохимические особенности и новые аспекты фармакологических свойств. Provizor. 2011; (9): 27-30. (на русском).

Маркевич О.В., Лазебник Е.А., Мохаммед А.Б., Смиджан А.И. Применение Кратала у детей с вегетососудистыми дисфункциями.В кн .: Материалы II Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современные проблемы клинической и теоретической медицины». 23-25 ​​апреля 2003 г .; Сумы, Украина. Сумы: Сумма ДУ; 2003. с. 38. с.

Макарова Л.М., Погорелый В.Е., Воронков А.В., Новикова Н.А. Современные представления о роли таурина в центральной нервной системе. Эксп Клин Фармакол. 2014; 77 (5): 38-44. (на русском).

Беляева Л.М., Колупаева Е.А., Король С.М., Микульчик Н.В.Синдром вегетативной дисфункции у детей: мифы и реальность. Медицинские новости. 2013; (5): 5-15. (на русском).

Чутко Л.С., Корнишина Т.Л., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Анисимова Т.И., Волов МБ. Синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков. Ж. Неврол Психиатр Им С. С. Корсакова. 2018; 118 (1): 43-49. DOI: 10.17116 / jnevro20181181143-49. (на русском).

Тамбовцева В.И. О классификации и лечении синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков.Детские болезни сердца и сосудов. 2005; (5): 42-45. (на русском).

Покровская Е.М., Гордеев И.Г., Волов Н.А., Кокорин В.А. Таурин во внутренней медицине. Российский кардиологический журнал. 2011,16 (1): 56-60. (на русском).

Ямори Ю., Тагучи Т., Хамада А., Кунимаса К., Мори Н., Мори М. Таурин в норме и при патологии: результаты экспериментальных и эпидемиологических исследований. Российский кардиологический журнал. 2010; 15 (6): 64-75.(на русском).

Хниченко Л.К., Сапронов Н.С. Фармакологическая активность аминокислоты таурин. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2004; 3 (4): 15-19. (на русском).

Шейбак В.М., Шейбак Л.Н. Биологическая роль таурина у млекопитающих. Медицинские новости. 2005; (10): 15-18. (на русском).

Axelrod FB, Chelimsky GG, Weese-Mayer DE. Детские вегетативные расстройства.Педиатрия. Июль 2006; 118 (1): 309-21. DOI: 10.1542 / peds.2005-3032.

Pittler MH, Guo R, Ernst E. Экстракт боярышника для лечения хронической сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev.2008, 23 января; (1): CD005312. DOI: 10.1002 / 14651858.CD005312.pub2.

Сукул Д., Челимский ТЦ, Челимский Г. Детское вегетативное тестирование: ретроспективный обзор большой серии. Клиника Педиатр (Phila). 2012 Янв; 51 (1): 17-22. DOI: 10,1177 / 00091415102.

Kulthinee S, Rakmanee S, Michael Wyss J, Roysommuti S. Добавка таурина улучшает неблагоприятные эффекты перинатального истощения таурина и высокого потребления сахара на сердечную ишемию / реперфузионное повреждение взрослых самок крыс. Adv Exp Med Biol. 2017; 975 Пт 2: 741-755. DOI: 10.1007 / 978-94-024-1079-2_58.

Hansen SH, Andersen ML, Birkedal H, Cornett C, Wibrand F. Важная роль таурина в окислительном метаболизме.Adv Exp Med Biol. 2006; 583: 129-35.

Зафодская И.С., Хниченко Л.К., Сапронов Н.С. Нейрогенные повреждения сердца и их фармакологическая коррекция новым производным таурина. Вестн Росс Акад Мед Наук. 2002; (12): 41-4. (на русском).

Вегето-сосудистая дистония у детей. Анализ причин и рекомендации по лечению.

Вегетососудистая дистония у детей проявляется некоторыми симптомами, характеризующими ряд нарушений вегетативной функции детского организма.Сегодня такой диагноз известен только на постсоветском пространстве, но в его формулировке единого мнения до сих пор не придерживаются. Принято считать, что сам диагноз ВСД не представляет особой опасности, но он в сочетании с некоторыми негативными факторами в ряде случаев провоцирует развитие осложнений: язвенная болезнь, гастрит, аллергические реакции, сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма. .

Факторов, влияющих на развитие комплекса симптомов ВСД, довольно много:

• наследственность;
• гормональная перестройка организма подростка;
• болезней эндокринной системы;
• стрессовые, нервные и депрессивные состояния;
• беременность, осложнившаяся гипоксией плода;
• детские болезни;
• ненадлежащие климатические условия и режим питания;
• Травма головного мозга в родах и поражение центральной нервной системы.

Сосудистая дистония, симптомы в зависимости от типа заболевания .

Вегетососудистая дистония у детей проявляется следующими типами нарушений и симптомов:

• Сердечный тип проявляется болями в сердце и отклонениями в сердечно-сосудистой системе.
• Гипертонический тип сопровождается повышением давления в состоянии покоя ребенка.
• Гипотензивный тип проявляется пониженным давлением без очевидных причин.

Вегетососудистая дистония у детей определяется уже с первого года жизни: беспокойный сон, частые срыгивания, чувствительность к аллергенам и снижение аппетита. Сосудистая дистония, симптомы которой уже проявились, со второго года жизни осложняется частыми и продолжительными простудными заболеваниями, для которых характерны остаточные симптомы в виде длительного субфебрилитета после выздоровления. В этом случае во время сна терморегуляция нормализуется, но ручки и ножки у ребенка всегда прохладные, даже при значительном повышении температуры тела.

Ребенок часто жалуется на слабость и головную боль, у него неустойчивое внимание и неоднократные нервные срывы. Такие дети длительно, вплоть до подросткового возраста, подвержены ОРИ и ОРИ.

Дети часто ведут себя неадекватно, их поведение часто меняется от одной крайности к другой: ребенок часто агрессивен и конфликтен, а иногда и плачет, обижен.

Вегетососудистая дистония у детей, методы лечения.

Сосудистую дистонию, лечение которой часто бывает затруднено, следует рассматривать с учетом психологической стороны этого вопроса.Родителям не рекомендуется уделять слишком много внимания симптомам заболевания, гораздо полезнее воспитать в ребенке любовь к правильному питанию и активному образу жизни. Выполняя прямую консультацию врача, направленную на нормализацию самочувствия, необходимо создать положительные условия для снятия симптомов болезни и полного выздоровления. При этом не забывайте, что каждый ребенок индивидуален, и подходить к лечению нужно, исходя из потребностей малыша.

Необходимость соблюдения правильного режима дня — важный аспект такого заболевания, как сосудистая дистония, лечение которой невозможно без умеренных физических нагрузок, полноценного сна и регулярного питания. Умственные нагрузки тоже не должны быть чрезмерными, их нужно дозировать.

Это исключительно полезные виды спорта, в частности, катание на коньках и лыжах, плавание, теннис, велосипед и другие. Всегда нужно учитывать все пожелания ребенка, чтобы напряжение от занятия нелюбимым делом не послужило злой шуткой и не стало причиной обострения болезни.

.

No related posts.